Mayo 2008

diagnostic
Mayo 2008
Las últimas ideas en diagnóstico clínico para ayudarle a proporcionar a cada
cliente la mejor atención posible
Apreciado Veterinario,
Una vez más le hacemos llegar un
ejemplar de nuestro Diagnostic News.
Ponemos en su conocimiento las últimas
novedades de IDEXX: productos, programas, conferencias,……. En esta edición destacamos las ventajas de la
tecnología de placa seca para bioquímica
sanguínea y nuestros nuevos productos,
muy especialmente los nuevos tests SNAP®
cPL™ y Spec cPL® para el diagnóstico de
inflamaciones del páncreas. Con el test
SNAP® cPL™ podrá diagnosticar en tan
sólo 10 minutos enfermedades tan graves
como la Pancreatitis, permitiéndole así
establecer un tratamiento de urgencia. Al
mismo tiempo, con la prueba Spec cPL®
(IDEXX VetLab Laboratorio de Referencia),
Ud. podrá cuantificar, emitir un pronóstico
y controlar la evolución de la enfermedad.
En IDEXX estamos seguros que estos
nuevos productos supondrán un antes y
un después en el manejo de problemas
pancreáticos.
Finalmente le queremos informar de los seminarios organizados por nuestro nuevo
departamento IDEXX Semminars. Esperamos poder contar con su asistencia en alguna de las próximas convocatorias.
Agradecerle la confianza que deposita en IDEXX y que disfrute de la
lectura.
Jordi Gimeno
Veterinario
Director General
Contenido
Formación
• El valor de la tecnología de
placa seca
• Breve estudio de caso
• Pancreatitis canina
Novedades de producto
• Las innovaciones más recientes
de IDEXX
1
1
5
6
3
3
Formación
El valor de la tecnología de
placa seca
Obtener los resultados de un laboratorio de referencia con
un analizador bioquímico sanguíneo de uso en clínica
Adaptado de un artículo publicado por Alan H. Rebar y John A. Christian
El objetivo de todo analizador bioquímico debería ser proporcionar
unos resultados exactos y precisos. La existencia de sustancias que
interfieren en el análisis es frecuente, pudiendo influir de manera
significativa en las pruebas de bioquímica rutinarias, así como en
las correspondientes interpretaciones clínicas. La tecnología de
placa seca (desarrollada para combatir la interferencia producida
por los lípidos, la hemoglobina y la bilirrubina, así como sustancias
exógenas como fármacos y toxinas) minimiza los efectos de estas
sustancias gracias a su diseño en capas que las
extrae mediante filtración, antes de que puedan
afectar los resultados. (Ver foto pág. 2)
La tecnología de placa seca conserva
la exactitud propia de un analizador
bioquímico. Además, pueden disponer de ella tanto los laboratorios
de referencia (Johnson & Johnson
Vitros“), como la clínica (con el Analizador Bioquímico IDEXX VetTest®“ y,
en breve, con el Analizador Bioquímico
IDEXX Catalyst Dx™). Para determinar
el impacto de cantidades variables de
hemoglobina, bilirrubina y lípidos en el Analizador
Bioquímico IDEXX VetTest®“, los autores del estudio analizaron 12
parámetros bioquímicos clínicos*
frente a niveles crecientes de dichas
• Tenga una visión global de la
sustancias.
situación
4
• SNAP® T4 ¡Ahora más sencillo! 4
Noticias locales
5
• Seminarios en Madrid y
Barcelona
5
Seminarios IDEXX
8
Laboratorio IDEXX VetLab 8
La tecnología de placa seca
La muestra se aplica encima de la capa superior
de extensión para garantizar una distribución
uniforme. Antes de que la muestra alcance la
capa reactiva, una capa de filtración elimina las
sustancias que producen una interferencia mayor,
como los lípidos, la bilirrubina y la hemoglobina.
Los resultados se miden mediante densidad
óptica desde abajo, una vez que los productos de
reacción han alcanzado la capa indicadora.
Resultados del estudio
El impacto de los lípidos, la bilirrubina y la hemoglobina
sobre el análisis bioquímico en placa seca se encuentra
minimizado a los niveles estudiados, manteniendo la
exactitud de los resultados a pesar de las cantidades
crecientes de sustancias que interfieren en dicho
análisis. Los resultados indicaron que el impacto de
Es crucial minimizar
distintas concentraciones
el impacto de las
de estas sustancias sobre
sustancias que
el Analizador Bioquímico
interfieren en el
IDEXX VetTest“ es relativaanálisis
mente insignificante. Aunque para muchos de los
parámetros de análisis se observan tendencias crecientes o decrecientes, no se les asocia ninguna importancia
biológica. Además, muchas carecen de significación
estadística. La interferencia relativamente drástica que
supone la hemólisis sobre la bilirrubina con la mayoría
de métodos de medición es bien conocida.
Implicaciones clínicas
a. Una sustancia que interfiera en un análisis puede
tener implicaciones clínicas significativas, tanto para
el diagnóstico de la enfermedad como para el seguimiento de su tratamiento.
b. Los Laboratorios de Referencia se enfrentan a las
sustancias que interfieren en el análisis, y al impacto que puedan tener en la calidad de la muestra,
mediante ultracentrifugación, modificación química y
Capa de extensión
La muestra se distribuye
uniformemente
Capa de filtración
Filtra las sustancias que
interfieren en los resultados
Capa reactiva
El reactivo reacciona con la
muestra
Capa indicadora
La muestra que ha reaccionado
se acumula para el análisis
espectral
Capa de soporte
Interfaz óptica
la utilización de unos blancos de muestra y reactivo
para minimizar las interferencias debidas a la
hemólisis, la lipemia o la ictericia. Muchos de estos
métodos son poco prácticos en el entorno de análisis
que ofrece una clínica.
c. E
n el caso de los analizadores bioquímicos de uso
en clínica es crucial minimizar el impacto de las
sustancias que interfieren en el análisis. Esto es
especialmente importante cuando se utiliza sangre
entera, ya que no se observan las características físicas
del plasma, y el técnico puede tener una falsa sensación de seguridad
respecto a la calidad
El analizador
de los resultados si
bioquímico IDEXX
no se observa la
VetTest le proporciona
presencia de interunos resultados
ferencias.
inmediatos para un
tratamiento inmediato
*Albúmina (ALB), fosfatasa alcalina (ALKP), alanino aminotransferasa (ALT),
amilasa (AMYL), nitrógeno ureico en sangre (BUN), calcio (CA), colesterol
(CHOL), creatinina (CREA), glucosa (GLU), fósforo (PHOS), bilirrubina total
(TBIL) y proteínas totales (TP). Vitros“ es una marca de Johnson & Johnson.
Alan H. Rebar, DVM, PhD, DACVP, Profesor de Bioquímica Clínica Veterinaria,
Director Ejecutivo de Discovery Park, Vicepresidente Asociado de Investigación
Senior, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Purdue, West Lafayette,
Indiana
John A. Christian, DVM, PhD, Profesor Asociado de Patología Clínica
Veterinaria; Director del Laboratorio de Patología Clínica, Facultad de Medicina
Veterinaria, Universidad de Purdue, West Lafayette, Indiana
Si desea recibir un extracto completo por favor
llame a IDEXX al 00800 1234 3399
Novedades de productos
Las innovaciones más recientes de IDEXX
IDEXX invierte en investigación y desarrollo con el
fin de ofrecer a los veterinarios unas herramientas
y tecnologías innovadoras que siguen mejorando
su capacidad para brindar a los pacientes los
cuidados de mayor nivel. Entre algunas de nuestras
opciones más recientes
se incluyen:
Novedades para el
Analizador de Electrolitos y
Gases en Sangre VetStat®
• Casetes
VetStat® Multipack
Cada uno de ellos contiene los
casetes más utilizados (6 casetes
de electrolitos y 6 de fluidoterapia/
ácido base) cómodamente empaquetados en una sola caja. De
esta forma la gestión del inventario
es más sencilla. Utilice los casetes
de electrolitos, por ejemplo, como
ayuda para la identificación de la
hipercalemia y la enfermedad de
Addison. Utilice los casetes de
fluidoterapia/ácido base en pacientes enfermos para identificar, entre
otras cosas, un desequilibrio ácidobase.
Analizador de coagulación Coag Dx™
• Proporciona una información inmediata sobre
el estado de coagulación. La exploración
de pacientes en riesgo antes de realizar
intervenciones quirúrgicas ayuda a evitar
complicaciones hemorrágicas. Como siempre,
es más fácil prevenir que curar.
• Cuatro cartuchos específicos para veterinaria.
• Sangre entera recogida sobre citrato o recién extraída para obtener
resultados de PT y aPTT.
• Conecte el Analizador IDEXX Coag Dx™ a la IDEXX VetLab® Station
(versión 2.30 o posterior) para obtener una información diagnóstica
integrada del paciente.
Novedades para el Analizador
Bioquímico VetTest®
•N
uevas puntas de pipeta para que
la muestra fluya mejor.
• Placas de apertura fácil que no necesitan calentarse.
• Perfil de Salud Avícola, Perfil Diagnóstico de Salud y Perfil AINE.
Novedad para el informe de
resultados de la IDEXX VetLab®
Station
Clinic
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09-6803
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1.0
54.9
9.31
64.3
23.7
8.9
2.9
0.1
5.99
2.21
0.83
0.27
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4/5/2006
9:16:21
6.5
AM
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1+
negative
negative
negative
negative
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• Un informe completamente integrado
muestra los resultados de todos los
analizadores, incluyendo los resultados
de los tests SNAP®.
• Una columna de resultados previos permite realizar una comparación sencilla.
• Una identificación más rápida de las alteraciones
específicas de un órgano.
Nuevo Test de diagnóstico en clínica: SNAP® cPL™
• Mide el nivel de Lipasa Pancreática Específica
Canina para el abordaje diagnóstico de
la pancreatitis.
• Resultados disponibles en 10 minutos.
• 95% de correlación con el Test Spec cPL® del Laboratorio de
Referencia IDEXX.
Novedades de productos
Tenga una visión global de la
situación:
Añada un RSC a su protocolo de análisis
preanestésico
Muchas clínicas exigen un análisis diagnóstico como parte
de su evaluación preanestésica, incluyendo un perfil de seis
parámetros bioquímicos con electrolitos. Sin embargo,
más que realizar un recuento sanguíneo completo (RSC),
optan por un valor de hematocrito (PCV) como perfil
hematológico.
El PCV puede ayudar a
determinar si el paciente
tiene
anemia,
pero
no puede ofrecer una
caracterización exhaustiva
de la misma. Además,
el PCV tampoco informa
sobre si el número de
plaquetas es adecuado
o no para realizar una
Kristin Tondra, DVM, MS
intervención quirúrgica, si
el WBC (recuento total de
glóbulos blancos) es alto o bajo, o sobre cuál podría ser la
proporción de las células en sangre entera.
Los perfiles mini son valiosos,
pero a menudo aumentan los
costes a largo plazo y pueden
quedarse cortos a la hora de
minimizar los riesgos. Por
eso nosotros apostamos por
realizar un RSC completo y
un perfil bioquímico antes de
cualquier intervención que
requiera una anestesia.
Trombocitopenia: Es el trastorno hemorrágico más común
en medicina veterinaria; las plaquetas deben evaluarse en
todo perfil preanestésico.
Leucocitosis: Puede estar asociada con una inflamación
o con una respuesta al estrés, que podrían intensificarse
tras intervenciones quirúrgicas o dentales rutinarias.
Leucopenia y Neutropenia: Los pacientes pueden
tener dificultades a la hora de desarrollar una respuesta
inmunitaria eficaz tras una operación. Además, antes de la
intervención ya puede presentarse una inflamación grave,
oculta y significativa.
Anemia: Los pacientes con anemia tienen mayor
tendencia a la hipoxia tisular, lo
cual aumenta las probabilidades
de complicaciones anestésicas.
Policitemia: Lo más frecuente
es que sea consecuencia de
una deshidratación y puede producir una hipotensión. Cuando
está asociada con pérdidas de
sangre puede desembocar en
complicaciones graves.
El RSC proporciona una información detallada y esencial
sobre la anemia, así como sobre las alteraciones que se
detallan a continuación. De esta forma ayuda a determinar
si puede someterse al paciente a una anestesia con unas
complicaciones mínimas o sin ellas, mediante la evaluación
de todos los componentes de la sangre.
Una detección precoz • Una intervención a tiempo • Tranquilidad
SNAP® T4 ¡Ahora más sencillo!
Ahora, analice las muestras con plasma
y beneficiese del tiempo reducido de
calentamiento del dispositivo
Analizar muestras de plasma permite prescindir del tiempo
de coagulación necesario en el caso del suero. Asimismo,
ya no es necesario calentar el conjugado. Simplemente
mantenga el dispositivo a temperatura ambiente en el
envase sellado, durante al menos 10 minutos, antes de
utilizarlo. Todas estas mejoras le permitirán reducir el
tiempo dedicado al análisis de cada paciente, ayudándole
a optimizar los flujos de trabajo de su clínica. Además
supone un valor añadido para sus pacientes y clientes ya
que obtienen los resultados mientras esperan en la clínica.
El Test SNAP® Cortisol también presenta una reducción en
el tiempo de calentamiento del dispositivo, ofreciéndole
las mismas ventajas a sus pacientes, sus clientes y a
usted mismo.
Para obtener más información sobre los Tests
SNAP® T4, Cortisol o Ácidos biliares, visite la
página web www.idexx.com/snapreader
o llame al Teléfono gratuito
00800 1234 3399
Formación
Obtener unos resultados SNAP® cPL™ exactos
Breve estudio de caso
Paciente: Bobby
Teckel macho de 8 años
En su historia clínica se
señala que “no se encuentra muy
bien” y que no tiene apetito
AMYL (VetTest®)
1278 U/l (500-1500)
®
LIPA (VetTest )
2658 U/l ELEVADA (200-1800)
Resultado del SNAP® cPL™ anormal (el punto es del mismo
color que el punto de referencia)
Spec cPL® Laboratorio
IDEXX VetLab® 299 µg/L.
Normal
Spec cPL
®
0
<200 µg/L: La concentración en suero de la prueba
Spec cPL® se encuentra dentro de los límites normales.
201-399 µg/L: El paciente puede presentar una inflamación
pancreática o una enfermedad pancreática inflamatoria.
Debe volver a realizarse la prueba Spec cPL® en suero.
Si hay signos clínicos, proceda al tratamiento adecuado y
realice pruebas diagnósticas complementarias para estudiar
otros diagnósticos diferenciales. Repita la prueba Spec cPL®
después de 1-2 semanas. Si el perro no tiene síntomas, la
repetición del análisis debe realizarse a las 3-4 semanas.
>400 µg/L: resultado compatible con una inflamación pancreática o una enfermedad pancreática inflamatoria.
Anormal
200
Elevada
Compatible con una
400 pancreatitis
SNAP® cPL™
El punto de la muestra
es de un color más
claro que el punto de
referencia
Guía de interpretación para la
prueba Spec cPL®
El punto de la muestra
es del mismo color
que el punto de
referencia
El punto de la muestra
es de un color más
oscuro que el punto de
referencia
Punto de referencia a la izquierda y punto de muestra a la derecha
Interpretación de los resultados:
Las pruebas realizadas en la clínica coincidieron con
las del laboratorio de referencia: en la sangre de Bobby,
había una concentración anormalmente elevada de lipasa
pancreática específica canina. Sin embargo, siguiendo
la recomendación del laboratorio de referencia, la prueba
Spec cPL® se repitió tras una semana. Esta vez el valor fue
de 567 µg/l, compatible con una pancreatitis.
Noticias locales
Seminarios en Madrid y Barcelona
Madrid
Barcelona
El pasado 27 de febrero
tuvo lugar en Madrid la
conferencia “Qué puedo
hacer por mi paciente
oncológico?” a cargo de
Jordi Giné Puiggròs, veterinario, director del Hospital
Món Veterinari de Escaldes-Engordany (Principado de Andorra). En dicha conferencia el
ponente transmitió a los asistentes las modalidades de
terapia oncológica de que disponemos en la actualidad así
como la manera de abordar diferentes casos de oncología
a través de su experiencia personal adquirida durante años
en su clínica particular y como veterinario visitante del área
de medicina interna y radiodiagnóstico del Animal Medical
Center Veterinary Specists of South Florida.
El pasado 27 de Marzo tuvo lugar en el COVB el seminario
“Inflamación del Páncreas: No sólo Pancreatitis” a cargo
de Dr. Josep Pastor (Profesor Titular Patología Médica UAB)
y Jaume Rodon (Director Técnico Laboratorio IDEXX Vetlab).
En esta conferencia se debatió sobre una nueva visión
en el abordaje diagnóstico y evolución de la Pancreatitis
canina, principalmente en lo que concierne a los nuevos
marcadores de inflamación del Páncreas, SNAP® cPL™ y Spec cPL®.
Se hizo un especial énfasis en
la importancia de cada prueba
analítica y de la ecografía en el
diagnóstico, así como en las
últimas tendencias terapéuticas
con un grado suficiente de evidencia científica.
Noticias formación
Pancreatitis canina: novedades en el diagnóstico y su
importancia en el tratamiento
La inespecificidad de los síntomas y los parámetros laboratoriales de los perros con pancreatitis
canina hacen que esta patología presente una prevalencia muy variable y una elevada mortalidad.
De ahí la importancia de un test fiable y útil en la primera fase de la enfermedad.
La pancreatitis es una enfermedad potencialmente mortal
que se presenta con frecuencia en los perros y que tiene una
prevalencia muy variable (1,7%-52%) debido principalmente
a la dificultad de su diagnóstico in vivo [3]. La dificultad en el
diagnóstico, y también de monitorización, en la pancreatitis
es debida principalmente a dos características de este
proceso:
1. Los síntomas de la enfermedad tienden a ser comunes y
no específicos, e incluyen anorexia (91%), vómitos (90%),
debilidad (79%), dolor abdominal (58%), deshidratación
(46%) y diarrea (33%) [3,7].
muy importante respecto a otros posibles marcadores de
pancreatitis como TLI, lipasa y amilasa es que su valor no
se ve tan afectado por la presencia de un fallo renal [9].
Ámbitos de actuación de SNAP® cPL™/Spec cPL®
Con la aparición de estas pruebas se abren cuatro nuevas
situaciones o ámbitos de actuación de SNAP® cPL™/
Spec cPL®.
Diagnóstico
2. Los resultados de laboratorio en cuanto a la hematología
y bioquímica son del todo inespecíficos en perros con
pancreatitis [3,7]. Por lo tanto, es evidente que, desde el
punto de vista diagnóstico, se necesita un test que sea
fiable y útil de la enfermedad.
Actualmente debemos incluir la pancreatitis en el diagnóstico
diferencial de cualquier perro con enfermedad digestiva
que curse con vómitos, anorexia, debilidad, deshidratación,
o diarrea con o sin dolor abdominal. El SNAP® cPL™/Spec
cPL® es un test de screening y se debe usar en pacientes
sintomáticos en los que se necesite un resultado rápido.
SNAP® cPL™/Spec cPL®
Tratamiento a corto plazo
Hace unos años los doctores David Williams y Jörg
Steiner en el Laboratorio Gastrointestinal de la Universidad
de Texas A&M (GI LAB) desarrollaron una técnica para
medir la lipasa originaria específicamente del páncreas,
la lipasa pancreática canina inmunorreactiva (cPLI). La cPLI
es prácticamente el único test que orienta al clínico sobre
el dilema “pancreatitis, sí o no” en los perros sospechosos
[8]. En el año 2005 la colaboración del GI LAB con Idexx
desarrolló la version comercialmente disponible de esta
cPLI, el Spec cPL®. Esta prueba, únicamente disponible en
los laboratorios IDEXX, aporta las mismas ventajas que la
cPLI en el diagnóstico de la pancreatitis canina.
La terapia estándar inicial de pancreatitis incluye sueroterapia
agresiva, analgésicos, nutrición enteral y antieméticos. El
hecho de que SNAP® cPL™/Spec cPL® indique o descarte
el diagnóstico de pancreatitis en el inicio de la enfermedad,
garantiza la elección del tratamiento más efectivo, ya que
esta terapia de choque es del todo inapropiada para otros
procesos, por ejemplo, una gastritis. En el tratamiento definitivo de la pancreatitis existen varias opciones disponibles. La gravedad de la enfermedad varía en función de la
etiología y de las complicaciones locales o sistémicas, por
lo que el tratamiento debe ser individualizado [1].
Durante el 2007, IDEXX ha desarrollado e introducido en el
mercado la versión SNAP de esta misma lipasa pancreática
específica canina, el SNAP® cPL™. El SNAP® cPL™ forma
parte de la creciente familia de los tests SNAP® de IDEXX
usados en todo el mundo y utiliza la misma tecnología que
la Spec cPL® pero, al ser un test en clínica, muestra los
resultados en 10 minutos y tiene una concordancia del
95% con el método de referencia. Estas pruebas tienen
una sensibilidad muy alta y actualmente son consideradas
como pruebas de screening únicas e inestimables en el
abordaje diagnóstico de la pancreatitis canina. Una ventaja
1. Fluidoterapia [1]:
Los líquidos intravenosos son la piedra angular del
tratamiento de la pancreatitis. Inicialmente, estos líquidos
deben corregir la deshidratación en el transcurso de las
primeras 12-24 horas, además de cubrir las necesidades
de mantenimiento.
2. Tratamiento del dolor [1]:
En cualquier animal en el que se sospeche o se confirme
una pancreatitis debe considerarse el tratamiento analgésico para el dolor abdominal. Mientras el paciente está
hospitalizado, se suelen utilizar opioides por vía intravenosa
o subcutánea. Entre las opciones disponibles para el control del dolor en pacientes no hospitalizados se incluyen el
parche de fentanilo, el tramadol o el butorfanol.
3. Soporte nutricional [1,2,4,5]:
En una pancreatitis sin complicaciones, el paciente que
sufre vómitos puede mantenerse en ayuno absoluto
durante 24-48 horas con la posterior reintroducción gradual
de una dieta baja en grasas, una vez que hayan remitido
los vómitos. Aunque el ayuno supone un “descanso” para
el páncreas, la mayoría de pacientes en veterinaria llevan
experimentando anorexia durante más de 48 horas en el
momento de presentarse en la clínica, por lo que seguir
limitando la nutrición resulta más bien perjudicial.
Como alternativa, el soporte nutricional también puede
proporcionarse mediante nutrición parenteral total (NPT) o
nutrición enteral (NE). Estudios llevados a cabo en seres
humanos y perros han mostrado que la NE presenta una
buena tolerancia y tiene menores complicaciones y un
menor coste frente a la NPT, por lo que algunos expertos
recomiendan un soporte nutricional enteral en todos los
pacientes con pancreatitis. La utilización de SNAP® cPL™/
Spec cPL® en el inicio de la enfermedad ayuda en la toma
de decisiones al abordar procedimientos más o menos
invasivos de soporte nutricional. La nutrición enteral puede
realizarse a través de diversas sondas de alimentación
como sondas nasogástricas, nasoesofágicas o sondas de
esofagostomía, gastrostomía o yeyunostomía. Las sondas
de yeyunostomía evitan el páncreas y pueden utilizarse en
pacientes en los que no pueden controlarse los vómitos.
Monitorización de la enfermedad
Durante la hospitalización, los pacientes con pancreatitis
deben monitorizarse de manera muy estrecha. Las
concentraciones de Spec cPL® disminuirán a medida que
la inflamación pancreática remita. Estas pruebas podrán
repetirse cada 2-3 días en pacientes hospitalizados y cada
1-2 semanas en pacientes más estables.
Tratamiento a largo plazo
El tratamiento prolongado de la pancreatitis puede variar
en función de la gravedad de la enfermedad. Los episodios
aislados, agudos y sin complicaciones se pueden manejar
solo con la supresión inicial de comidas ricas en grasas,
volviéndose después a una dieta de mantenimiento normal.
Sin embargo, en los pacientes con episodios recurrentes
de pancreatitis aguda o indicios de una enfermedad
crónica debe mantenerse indefinidamente una dieta limitada en grasas. La pancreatitis crónica es una entidad
importante ya que es una patología muy frecuente pero
poco diagnosticada, y que puede ser la causa de varias
enfermedades como insuficiencia pancreática exocrina
o posiblemente diabetes mellitus [6,10]. En un estudio
reciente, se observó que en un 57% de los perros que habían
padecido un único episodio agudo de pancreatitis (durante
los 6 meses anteriores), había indicios de una inflamación
en curso (un aumento de la cPLI) o una disminución de
las células acinares funcionales (un descenso de la TLI), a
pesar de la resolución de los síntomas [6]. La determinación
de SNAP® cPL™/ Spec cPL® es el método más fiable en el
diagnóstico de esta pancreatitis crónica.
Jaume Rodon
Adaptado y ampliado del trabajo original Treatment Options for Canine Pancreatitis
Dr. Elizabeth Carsten IDEXX Reference Laboratories, Internal Medicine
Bibliografía
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IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. • 09-65706-00 (4)
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dogs. J Small Anim Pract. 2007;48:609-618.
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