adenopatias cervicales
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13/02/2012 PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN El ca escamoso es el tipo de tumor mas frecuente de los que afectan a cabeza y cuello (90%) y los ganglios linfáticos la vía de diseminación principal Teatro auditorio de Cuenca, 16-17 Febrero 2012 Metástasis ganglionares cervicales Cuello clínicamente negativo ausencia de adenopatías palpables Anatomía radiológica, caracterización y clasificación Cristina Auger Acosta Unitat de Ressonància Magnètica. Servicio de Radiología.Hospital Vall d´Hebron cauger@idi-cat.org Cuello clínicamente positivo adenopatías palpables La diseminación a los ganglios linfáticos regionales en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello es el principal factor pronóstico ( reduce la supervivencia en 50%) PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN El estadio T predice el riesgo de adenopatías regionales con una sensibilidad del 78% especificidad del 95% (Ghoury et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1993) •Bajo riesgo < 15% BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA • Alternativa a la disección en ca escamosos T1/T2 •Alto riesgo > 15-20 % T1 N0 T2 T1: cavidad oral , glotis, T1 N0 T2 FN 15-25% FN 15-20% END •Baja sensibilidad en la detección de pequeños ganglios metastásicos (<3-4mm) Don et al. Laryngoscope 1995 •50% metástasis son <10mm. Tratamiento profilactico (linfadenectomía o radiación) en cuellos N0 con alto riesgo de ganglios metastásicos (>15-20%) Reduce el índice de disecciones electivas en el tratamiento del carcinoma oral y faríngeo Sobretratamiento aprox 80 de pacientes ESTUDIO RADIOLÓGICO ESTUDIO RADIOLÓGICO Las técnicas de imagen TC/RM mejoran claramente y con similar precisión la identificación de ganglios metastásicos (van den Brekel et al. Eur Arch Otorhinolaryngol Cuello clínicamente negativo 1993; Castelijins et al. Eur Radiol 2003 ) TC / RM (+) puede cambiar el criterio quirúrgico • 7-20% adenopatías metastásicas se identifican mediante técnicas de imagen (TC/RM) • Algunas cadenas ganglionares difíciles o inaccesibles a la palpación Se debe realizar TC/RM de base de cráneo a región esternoclavicular en todos los pacientes durante el diagnóstico de tumor primario, para estadificar la enfermedad metastásica ganglionar Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2006 1 13/02/2012 GANGLIO/ADENOPATÍA ESTUDIO RADIOLÓGICO CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD Cuello clínicamente positivo INCIERTOS: TAMAÑO MORFOLOGÍA NÚMERO Estadificación (N) basada en AJCC : SITUACIÓN •Número de ganglios afectos •Tamaño •Localización (uni o bilateral, niveles) •Morfología de las adenopatías (necrosis, extensión extracaps, fijación) SEGUROS: ESTRUCTURA INTERNA MÁRGENES Som, et al. AJR 2000 GANGLIO/ADENOPATÍA GANGLIO/ADENOPATÍA CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD TAMAÑO TC TAMAÑO RM Sens / Espec. 11mm YD (nivel II) 10mm resto de cadenas 8-9mm si 3 ganglios Nivel I: 10mm Nivel II: 15mm Sens / Espec. Nivel III: 10mm 7 mm. 97% 17% 90% 23% 9 mm. 92% 31% 83% 41% 11 mm. 80% 56% 70% 65% 15 mm. 56% 84% 51% 86% Nivel IV: 10mm Nivel V: 10mm RF: 7-10mm Curtin et al. Radiology 1998 La necrosis central es específica de malignidad, pero es un marcador tardio (ganglios > 20 mm.) King et al. Radiology 2004 GANGLIO/ADENOPATÍA GANGLIO/ADENOPATÍA CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES NECROSIS HALLAZGO PATOGNOMÓNICO 56-63% >15mm, 10-33% > 10mm 35% < 10mm ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES Tamaño Márgenes/bordes del ganglio Heterogeneidad señal de resonancia en T2 Heterogeneidad en el realce tras la administración de Gd en secuencias T1 De Bondt et al. Eur Radiol 2009 2 13/02/2012 GANGLIO/ADENOPATÍA GANGLIO/ADENOPATÍA CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES Nuevas Técnicas • Microimagen RM • Difusión ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES Hilio graso Heterogeneidad parénquima ganglionar en secuencias T1/ T2 FATSAT Nuevas Técnicas • Microimagen RM • Difusión Hilio graso Heterogeneidad parénquima ganglionar en secuencias T1/ T2 FATSAT Nakamura et al, Eur Radiol 2007 Sumi et al, AJR 2006 Nakamura et al, Eur Radiol 2007 GANGLIO/ADENOPATÍA Ganglios metastásicos (ca. Escamoso cavidad oral) CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES Nuevas Técnicas • Microimagen RM • Difusión Hilio graso Heterogeneidad parénquima ganglionar en secuencias T1/ T2 FATSAT Sumi et al, AJR 2006 GANGLIO/ADENOPATÍA GANGLIO/ADENOPATÍA CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES ESTRUCTURA INTERNA/MORFOLOGÍA/MÁRGENES Nuevas Técnicas • Microimagen RM • Difusión Permite distinguir ganglios metastásicos de ganglios reactivos Nuevas Técnicas • Microimagen RM • Difusión T2 FS ADC refleja la diferencia entre celularidad e histopatología DWI ADC Sumi et al. AJNR 2006 Ganglio reactivo Adenopatía metastásica Elevado número de metástasis necróticas Razek et al. Eur Radiol 2006 Linfoma 3 13/02/2012 GANGLIO/ADENOPATÍA GANGLIO/ADENOPATÍA CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE MALIGNIDAD ADC (<1.0×10−3 mm2/s) es el factor predictivo independiente más fuerte de la presencia de metástasis Linfoma Ca.escamoso Ganglios reactivos Evitando areas de necrosis Menor utilidad en ´ganglios muy pequeños (<3-4mm) de Bondt et al. Neuroradiology 2009 Fat sat T2 DWI Arquitectura interna y Difusión ADC Linfoepitelioma nasofaríngeo ADC: 1.8 x 10ˉ³ mm²/s Ganglios linfáticos reactivos Heterogeneidad del parénquima ganglionar Adenopatías metastásicas de ca.escamoso ADC: 0.75x 10ˉ³ mm²/s Fat sat T2 DWI ADC CADENAS GANGLIONARES CERVICALES CLASIFICACION Leucemia linfática crónica Peter Som et al, AJR 2000 4 13/02/2012 NIVEL I IA Por encima del hioides Por debajo del músculo milohioideo Anterior al margen posterior de la glándula Submaxilar IB I IA: Entre márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos IB: Posterolaterales a los gánglios del nivel IA Peter Som et al, AJR 2000 NIVEL II IIA IIB Desde la base de cráneo hasta el nivel inferior del hueso hioides Por detrás del margen posterior de la glándula submaxilar Anterior al margen posterior del Esternocleidomastoideo IIA: Inseparables de la vena yugular interna( yugulodigástricos) IIB: Posterior a la vena yugular interna y con plano graso de separación entre ganglio y vena (cadena espinal accesoria superior) Peter Som et al, AJR 2000 NIVEL III III Desde el margen inferior del hueso hioides a margen inferior del arco del cartílago cricoides. Anterior al margen posterior del músculo ECM (cadena yugular media) Peter Som et al, AJR 2000 5 13/02/2012 NIVEL IV Desde el margen inferior del arco del cartílago cricoides hasta clavícula Anterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM y el margen posterolateral de los músculos Escalenos anteriores. Lateral a las arterias carótidas ( cadena yugular inferior) IV Peter Som et al, AJR 2000 NIVEL V VA VB Posterior al margen posterior del ECM desde la base de cráneo hasta la clavícula VA: Base de cráneo a margen inferior de cricoides. Posterior a ECM( Nivel Vsuperior) VB: Margen inferior de cricoides , hasta clavícula. Posterior a línea que conecta margen posterior del ECM con margen posterolateral de músculo escaleno anterior (nivel V inferior) Peter Som et al, AJR 2000 NIVEL VI VI Entre las arterias carótidas, desde el margen inferior del cuerpo del hueso hioides hasta el nivel del margen superior del manubrio esternal ( ganglios viscerales) Peter Som et al, AJR 2000 6 13/02/2012 NIVEL VII Entre las arterias carótidas por debajo del margen superior del manubrio esternal. Caudal a la vena innominada. (ganglios mediastínicos superiores) VII Peter Som et al, AJR 2000 CADENAS GANGLIONARES CERVICALES SUPRACLAVICULAR A nivel o inferior a clavícula Lateral a la arteria carótida RETROFARÍNGEO Por encima y medial a las costillas PAROTIDEO FACIAL POSTAURICULAR GRUPO FACIAL E. MASTICADOR F. CERVIAL PROFUNDA FASCIA ALAR LATERAL MEDIAL FASCIA CERVICAL PROFUNDA MUCOSA .E. PARAFINGEO E. PARAFARINGEO E. CAROTIDEO E. RETROFARINGEO E. PERIVERTEBRAL GRUPO PAROTIDEO NIVEL I NIVEL II Orofaringe(paladar blando) Amígdalas Base de lengua Vallécula glosotonsilar y glosoepiglótica Supraglotis Labio inferior Suelo de boca Mucosa medial mejilla Lengua móvil Encias y cresta alveolar Cavidad nasal Senos paranasales NIVEL III NIVELES DE DRENAJE Laringe( glotis) Porción caudal de base de lengua Otras regiones de orofaringe NIVEL V Epifaringe Cuero cabelludo y parte del pabellón Aparato gastrointestinal NIVEL IV II V I III VI IV Hipofaringe Subglotis Porción craneal de la traqu Glándula tiroides NIVEL VI Tiroides Subglotis Porción caudal de la traquea 7 13/02/2012 VACIAMIENTO CERVICAL VACIAMIENTO CERVICAL Disección radical del cuello Linfadenectomía en bloque de los grupo I-V homolaterales al tumor. Incluye: vena yugular interna, músculo esternocleidomastoideo, músculo omohioideo y nervio accesorio espinal. Disección radical modificada Preservación de una, dos o tres estructuras no ganglionares. Con disección de los niveles I a V •I: Preservación del NEA •II:Preservación del NEA y VYI •III: Preservación NEA,VYI y ECM Disección radical extendida Se incluye alguna estructura no ganglionar no extirpada habitualmente en la disección radical: XIIp, arteria carótida, nervio vago… Vaciamiento Funcional Basado en la existencia de compartimentos fasciales en el cuello Conclusiones VACIAMIENTO CERVICAL Disección selectiva del cuello Se preservan las tres estructuras no ganglionares y uno o dos grupos ganglionares •Supramomhioidea •Lateral •Posterolateral •Compartimiento central Se debe realizar TC/RM de base de cráneo a región esternoclavicular en todos los pacientes durante el diagnóstico de tumor primario, para estadificar la enfermedad metastásica ganglionar La diseminación a los ganglios linfáticos regionales en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello es el principal factor pronóstico ( reduce la supervivencia en 50%) Debemos como radiólogos caracterizar el ganglio linfático con las técnicas disponibles Conocer la anatomía y los distintos niveles de drenaje para poder estadificar la enfermedad ganglionar supraomohioidea anterolateral posterolateral anterior 8
