Cáncer Gástrico Dr. Martín Abelleira Dr. Marcelo Viola Dr. Carlos Varela CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO IMPORTANCIA 2° CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO LUEGO DEL CÁNCER DE PIEL Int J Cancer . 1993;54. CÁNCER MÁS FRECUENTE TGI SUPERIOR HABITUALMENTE DIAGNOSTICADO EN ESTADIOS AVANZADOS. (10- 20% TEMPRANO) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO INCIDENCIA INCIDENCIA ÚLTIMOS 50a (250 a 100/100.000 hab.) TOPOGRAFÍA PROXIMAL Y CARDIAL * Gastroenterology 1993,104:510-513. Eur J Cancer Prev 1992,1:265-269. * JAMA 1991,265:1287- 1289. PREDOMINA SEXO MASCULINO SOBREVIDA GLOBAL 5 AÑOS 10- 20% JAPON, CHILE, ISLANDIA ALTA INCIDENCIA Incidencia en el Uruguay Se diagnostican 804 casos por 100.000 habitantes por año Predominan en la sexta década Son más frecuentes en Treinta y Tres y Durazno http://164.73.4.6/chlcc/pve/incidencia/INC_ 96_97_P_102.htm Mortalidad en el Uruguay http://164.73.4.6/chlcc/pve/mortalidad /MORT_94_98_P_188.htm CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO FACTORES FAVORECEDORES Tabaquismo Alcoholismo Dietas con ahumados Nitrosaminas CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO PATOLOGÍAS PREDISPONENTES Gastritis crónica atrófica Displasia epitelial severa Pólipos adenomatosos mayores 2 cm. Gastropatía hipertrófica o Enf. Menetrier Gastrectomía previa (15-20 años antes) con Billroth II Poliposis de Peutz Jeghers Anemia perniciosa CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO ETIOPATOGENIA Gastritis superficial- atrofia- metaplasia- displasiacáncer Gastritis determina pH proliferación H pylori Reducción nitritos en nitratos con potencial carcinogénico Oncogen p53. Mutaciones en 75-80% cánceres resecados Her-2/neu expresión más frecuente cánceres distales y de tipo intestinal. Rev Med Chil 1998,126: 525- 532 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO GENÉTICA: oncogen p53 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CLASIFICACIÓN Intestinal Lauren 1965 Difuso Expansivo Ming 1973 Infiltrativo CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CLASIFICACIÓN Intestinal: Vinculado con factores epidémicos Predominio antral Difuso: Endémico, vinculado con factores genéticos Predominio proximal CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO ANATOMÍA PATOLÓGICA papilar tubular Adenocarcinoma 95% mucinoso cél. en anillo de sello Linfoma Sarcoma Tumores endócrinos CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO ANATOMIA PATOLÓGICA CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: Limitado a la mucosa-submucosa, independiente del tipo histológico CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO: Más allá de la submucosa CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ Compromete mucosa- submucosa. Compromiso mucoso 1- 3% linfáticos + Compromiso submucoso 10% linfáticos + Implicancias terapéuticas y pronósticas CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO PROTRUÍDO SUPERFICIAL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ EXCAVADO CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 31% 10% TODO 14% 26% 20% INDETERMINADO Ann Surg 1993;218:538- 592 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CLÍNICA Dolor – Dispepsia atípica (plenitud precoz, repugnancia selectiva) corta evolución Anorexia Vómitos Síntomas orificiales (disfagia, estenosis G-D) Anemia- Síndrome funcional anémico 50-60% se presenta en estadios avanzados. Proc Annu Met Am Soc Clin Oncol 2000,19:652 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Linfática (predominantemente) DISEMINACIÓN 10-20% cáncer precoz 60-70% cáncer avanzado Serosa Hematógena (Hígado) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Diseminación linfática Escuela Japonesa CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Diseminación linfática Escuela Japonesa CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO ESTADIFICACIÓN TNM T- Tumor N- Compromiso ganglionar M- Metástasis CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO PARACLÍNICA Confirmar diagnóstico Valorar extensión lesional Valoración nutricional Valoración general del paciente CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CONFIRMAR DIAGNÓSTICO 1. Esofagogastroduodeno con doble contraste. Topografía Invasión parietal Diseminación longitudinal Linitis plástica: imagen característica Estudio negativo: no descarta cáncer CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO CONFIRMAR DIAGNÓSTICO 2. Fibrogastroscopía (FGC) Ve la lesión, Macroscopía. Clasificación Bormann. Biopsia. Rendimiento 90- 100%. Screening Cancer 1989; 63. Br.J.Surg 1979;66 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Adenocarcinoma en células en anillo de sello CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Carcinoma antral gástrico CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Lesión polipoidea de cuerpo gástrico CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Lesión ulcerada antral CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Lesión ulcerada antral CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO VALORAR EXTENSIÓN LESIONAL Eco-endoscopía Ecografía vs. TAC Laparoscopía CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GENERAL Albuminemia Hemograma Ionograma, azoemia, creatinemia, glicemia RxTx, ECG Resto exámenes adecuados a cada paciente CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO Equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo, endoscopista, patólogo, internista, nutricionista, anestesista) Divergencias en cuanto a un tratamiento estándar. CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO MODALIDADES TERAPÉUTICAS CIRUGÍA PQT/RT ENDOSCOPÍA CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO VARIABLES A CONSIDERAR Extensión lesional del tumor Topografía Tipo histológico Estado general del paciente Presencia de complicaciones CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO ANÁLISIS DE LAS VARIABLES TTO. NO Q PALIATIVO PQT - RT TTO. Q PALIATIVO TTO. Q CURATIVO CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO NO QUIRÚRGICO Paciente con mal estado general (a veces no toleran QTRT) Enfermedad diseminada (metástasis hepáticas no complicado y/o carcinomatosis peritoneal) Invasión estructuras irresecables o necesidad de gran cirugía. PQT + RT CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Derivativo Tumor distal irresecable obstructivo (SEGD) * Gastro-yeyunostomía latero-lateral proximal al tumor o sección exclusión gástrica. Tumor proximal irresecable obstructivo (disfagia) * Prótesis endoluminal transtumoral CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Criterios de incurabilidad : *Tumor complicado con metástasis hepáticas *Ganglios a distancia colonizados *Tumor residual ( R1 – R2) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Mejores resultados que procedimiento derivativo. Mostró beneficio en un grupo de pacientes (mayor sobrevida) menor de 70 años. Sobrevida 10.5 meses vs. 6 meses (no resectivo) (p=0.034) British Journal of Surgery 2002, 89, 1438- 1443 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Valorar expectativa de vida y mortalidad de la cirugía en el centro hospitalario Costo / beneficio Sobrevida y calidad de vida vs. Aumento morbimortalidad y estadía hospitalaria CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Disminuye masa tumoral. Mejora calidad de vida (disminuye anorexia, aumento peso, mejora estado gral.) Evita evolución a complicaciones (SEGD, hemorragia, perforación) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Enfermedad confinada al estómago y ganglios regionales. Ausencia de evidencia clínica y paraclínica de metástasis a distancia. Buen terreno anestésico/quirúrgico CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Elección Táctica Quirúrgica Topografía tumoral Tipo histológico Extensión lesional Presencia de complicaciones CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica Gastrectomía total : Tumor proximal (cuerpo, fundus) Histología desfavorable (células en anillo de sello, indiferenciado) Cáncer de neo-boca por cirugía previa. CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica Gastrectomía subtotal distal 4/5 : Tumor distal s/ factores de riesgo histológicos Mejores resultados que la Gastrectomía Total, con mejora del estado nutricional Holland, 2000, Chapter 95; 1355 -1390 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica Variantes : Pieza operatoria incluye : En cáncer proximal: últimos 6cm de esófago. Estómago total o parcial. Espleno pancreatectomía Primeros 2- 3 cm de distal (elevada morbimortalidad) duodeno. Resección sectorial de Epiplón mayor y menor colon transverso (en Linfadenectomía presencia de invasión) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO 1- Gastrectomía total : Esófago-yeyunostomía en asa desfuncionalizada Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura mecánica. 2- Gastrectomía subtotal : Gastro-yeyunostomía oral parcial, isoperistáltica, montaje precólico (Billroth II) o en asa desfuncionalizada Y de Roux. (En pacientes jóvenes se prefiere: Gastro-yeyunostomía en asa desfuncionalizada en Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura manual.) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA Japanese Research Society for Gastric Cancer: 16 estaciones ganglionares divididas en 3 niveles Nivel 1 : estación 1 a 6 Nivel 2 : estación 7 a 11 Nivel 3 : estación 12 a 16 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA D 1 : ganglios perigástricos (menos de 25 ganglios) D 2 : ganglios periarteriales (más de 25 ganglios) D 3 : ganglios a distancia (valor de metástasis) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA N1 y N2 diferente de D1 y D2 N- topografía ganglionar D- disección ganglionar Concepto actual: Es más importante el número de ganglios resecados que la topografía de éstos. CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA Japón usual D2 y más radicales (D3). Resultados no reproducibles en Occidente. No ventaja sobrevida y aumento complicaciones D1 vs D2 sin diferencia en sobrevida, mayor morbilidad (Dutch Randomized Trial D1 vs. D2 dissection. Current Opinion in Gastroenterology 2000; 16: 516- 521) CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA D2: Selección adecuada de pacientes mejora resultados En pacientes pasibles de cirugía R0 y ausencia de comorbilidad significativa. J.R. Coll. Surg. Edimb; 45 June 2000; 242- 251 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TERAPIAS ADYUVANTES QT adyuvante Ha mostrado beneficio en algunos estudios con aumento sobrevida. 40 % vs. 28 % cirugía sola The Southwest Oncology Group (SWOG) – 9008 J. Can. Chir.. Vol 45, N° 6 decembre 2002. Canaddian Medical Association. CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO TERAPIAS ADYUVANTES RT adyuvante No ha mostrado beneficios claros. Efecto analgésico ante invasión del plexo solar. CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO RECURRENCIA TUMORAL Diferentes estudios : tiempo medio-18 a 24 meses, luego cirugía curativa. Más frecuente a nivel peritoneal : 46 % Principales factores de riesgo de recurrencia : invasión serosa e invasión linfática. Br J Surg 2000 ; 87 : 236 - 242 CÁNCER GÁSTRICO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO Muy PRONÓSTICO mal pronóstico Resección curativa con exéresis de ganglios colonizados (R0,D2): 15-25 % sobrevida a 5 años. Enfermedad residual (R1 o R2) < 10 % sobrevida a 5 años Cáncer gástrico precoz : sobrevida de hasta 90 % a 5 años.