Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) Formulario para Selección o Cambios Por favor llene este formulario si el Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) indicado en su tarjeta de Identificación (ID, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare está incorrecto. No podemos procesar su petición al menos que llene este formulario completamente. Nueva información de proveedor (por favor, use letra de molde) Nombre de PCP Clínica Dirección de PCP Ciudad Código postal N.º de teléfono de PCP ¿Ha visto este proveedor en el último año? ☐ Sí ☐ No Información de miembro (por favor, use letra de molde) Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ N.º de ID de Molina Healthcare (12 digitos) Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ (12 digitos) (12 digitos) (12 digitos) # Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare (12 digitos) Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ # Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ # Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ # Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____ # Teléfono # Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare (12 digitos) Firma del miembro o tutorFecha actual Nombre completo del tutor (use letra de molde) Recibirá su(s) nueva(s) tarjeta(s) de identificación dentro de 7 a 10 días hábiles después de procesar el formulario. Si necesita el cambio inmediatamente, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare en Washington antes del dia 15 del mes al (800) 869-7165 (TTY 711). Envíe por correo el formulario completo a: PO Box 4004 Bothell, WA 98041-4004 o Envíe el formulario completo vía fax a: (800) 816-3778 MRC Part# 15-1911 Approvals: MHW – 6/9/15 HCA – 8/31/11