ORIGINAL BREVE Motivo de ingreso hospitalario en pacientes con

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ORIGINAL BREVE
Motivo de ingreso hospitalario en pacientes con
infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana en la era del tratamiento antirretroviral
de gran actividad
45.800
M. Eulalia Valencia, Luz Martín-Carbonero, Mariola López, Vicente Soriano,
Victoria Moreno y Juan González Lahoz
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.
FUNDAMENTO: Las enfermedades oportunistas
en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han cambiado desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).
PACIENTES Y MÉTODO: Se revisan las historias
clínicas de los pacientes ingresados en una
unidad de tratamiento de la infección por
el VIH desde enero de 1996 hasta diciembre de 2001.
RESULTADOS: Hubo 1.584 ingresos de 1.038
enfermos (1,5 ingresos por paciente a lo
largo del estudio). El 66% tenía sida y el
28,9% recibía TARGA. La neumonía (21%)
y la tuberculosis (13%) fueron las principales causas de hospitalización y se observó
un descenso en la mortalidad.
CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes
infectados por el VIH que ingresan no reciben TARGA, tienen sida y su mortalidad es
menor.
Palabras clave: Motivo de ingreso. Espectro
de enfermedades. Hepatopatía crónica y
VIH. Mortalidad y VIH.
Spectrum of diseases in patients
hospitalized with HIV infection
in the HAART era
BACKGROUND: HIV-associated opportunistic
infections have changed since the introduction of HAART.
PATIENTS AND METHOD: We reviewed the clinical records of patients with HIV infection
admitted in an Infectious Diseases Unit
since January 1996 to December 2001.
RESULTS: There were 1.584 hospitalisations
in 1.038 patients (each patient was hospitalised 1,5 times during the study). Most
had AIDS (66%) and only 28,9% were receiving HAART. Pneumonia (21%) and tuberculosis (13%) were the most frequent
causes of hospitalisation. Rates of death
decreased every year.
CONCLUSION: Most of HIV infected patients
who need hospitalisation do not recieve
HAART, have AIDS and their rate of mortality has decreased.
Key words: Etiology of hospitalisation.
Spectrum of diseases. Chronic liver disease
and HIV. Mortality and HIV.
Correspondencia: Dr. M.E. Valencia Ortega.
Sector Músicos, 14, 4.o A. 28760 Tres Cantos.
Madrid.
Recibido el 30-1-2002; aceptado para su publicación
el 30-4-2002.
El uso de tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA) en los pacientes
con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) provoca una
disminución de la tasa de progresión a
sida, de la mortalidad y del número de
hospitalizaciones1,2.
Las infecciones continúan siendo todavía
el principal motivo de ingreso hospitalario, pero las hepatitis, la toxicidad medicamentosa y las neoplasias han aumentado su frecuencia e importancia, y en la
actualidad constituyen problemas emergentes3-5. El conocimiento de la incidencia y gravedad real de estas entidades
ayudará a diseñar estrategias diagnósticas, terapéuticas y profilácticas más
adecuadas. Con este fin, se analizan a
continuación los motivos de ingreso hospitalario desde el año de la introducción
del TARGA (1996) hasta 2001 en un grupo de pacientes con infección por el VIH
en seguimiento en un hospital de Madrid.
Pacientes y métodos
Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los pacientes con infección por el VIH
ingresados en un servicio de referencia de enfermedades infecciosas de Madrid desde enero de 1996
hasta diciembre de 2001. Se realizó un protocolo de
recogida de datos en el que se valoró si el enfermo
recibía TARGA desde al menos tres meses antes del
ingreso y si había tenido hospitalizaciones previas. Se
registraron los parámetros epidemiológicos, la situación inmunológica, la existencia de hepatopatía crónica y el diagnóstico principal al alta.
Se consideró que la descompensación de una hepatopatía preexistente era la causa de la hospitalización
del enfermo cuando la presencia de alguna de sus
complicaciones habituales aparecía como diagnóstico principal en el informe de alta. La muerte se consideró relacionada con el sida cuando su causa inmediata era una de las enfermedades definitorias del
síndrome.
La toxicidad medicamentosa por fármacos antivirales
se consideró motivo de hospitalización cuando el
cuadro clínico guardaba estrecha relación temporal
con la administración del fármaco y se observaba
mejoría tras la retirada del o de los agentes causantes.
El estudio estadístico descriptivo se realizó con el
programa SPSS 98 Software, versión 8.0. Los datos
cuantitativos se expresan como media ± error estándar y como mediana y extremos si la dispersión entre
las variables es muy amplia. Los cualitativos se presentan como porcentaje (%). La relación entre dos
variables cuantitativas se realizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman y la evaluación de
las relaciones entre las variables cualitativas se hizo
mediante la prueba de la χ2. Todas las pruebas se
consideraron bilaterales, y significativos aquellos valores con p < 0,05.
Resultados
Desde enero de 1996 hasta diciembre de
2001 hubo 1.584 ingresos de 1.038 enfermos (durante el período del estudio
cada paciente ingresó 1,5 veces), con la
siguiente distribución por años: 330 en
1996; 213 en 1997; 255 en 1998; 249
en 1999; 287 en 2000, y 250 en 2001.
En la tabla 1 se observan las principales
características de la población en estudio. La edad media fue de 35 años, el
82% eran varones y el 66% (1.045 casos) cumplía criterios diagnósticos de
sida. La principal conducta de riesgo
para la infección por el VIH fue la drogadicción parenteral, aunque los problemas
derivados directamente del consumo de
drogas fueron el motivo de ingreso sólo
en 26 casos (2%). El recuento medio de
linfocitos CD4+ fue de 212 × 106/l, observándose un incremento significativo (p <
0,05) desde el año 1996 (146 × 106/l)
hasta 2001 (281 × 106/l). En el global de
la serie, sólo el 31,2% de los pacientes
ingresados recibía TARGA, pero a lo largo
de los años se observó un incremento
significativo (p < 0,001) en su número: el
1,6% (5 pacientes) en el año 1996 y un
52,8% (493) en 2001. Las causas más
frecuentes por las que cerca del 50% de
los casos (372 de 736 ingresos) no recibía en los últimos años TARGA a pesar
de la generalización de su uso fueron: el
mal cumplimiento y/o seguimiento en el
60%, la existencia de hepatopatía grave
en actividad que contraindicaba su utilización en el 12% y el diagnóstico reciente de la infección por el VIH en el 8%. En
712 casos (45%) existía hepatopatía crónica asociada y en 534 (75%) de ellos el
agente causal era el virus de la hepatitis
C (VHC). En el 25% restante (178 casos),
las causas de afección hepática fueron:
en 98 casos la ingesta enólica, en 30 el
consumo de múltiples psicofármacos y
en 12 la persistencia del antígeno de suMed Clin (Barc) 2002;119(8):293-5
293
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VALENCIA ME, ET AL. MOTIVO DE INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA ERA
DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD
TABLA 1
Principales características de la población en estudio
Año de ingreso
1996
N.o de ingresos
Edad (años)
Sexo
Varones
Mujeres
Conducta de riesgo
ADVP
Homosexual
Heterosexual
Otros
Recuento de linfocitos CD4+ (× 106/l)
Tratamiento
No
1-2 fármacos
TARGA
1997
1998
1999
2000
2001
Total
330
34 (21-50)
213
35 (18-43)
255
35 (28-40)
249
36 (17-67)
287
37 (29-75)
250
35 (22-64)
1.584
35
274 (82%)
56
180 (73,7%)
33
214 (80,3%)
41
194 (78%)
55
236 (83,3%)
51
200 (80%)
50
1.298 (82,3%)
286
255 (82%)
31 (10%)
20 (6,4%)
5 (1,6%)
106 (3-350)
143 (73,7%)
35 (18%)
15 (7,7%)
1 (0,5%)
124 (2-402)
200 (80,3%)
26 (10,4%)
17 (6,8%)
6 (2,4%)
191 (10-535)
186 (91,6%)
9 (4,4%)
8 (3,9%)
0
243 (9-712)
205 (83,3%)
19 (7,7%)
21 (8,5%)
1 (0,4%)
310 (34-679)
195 (78%)
10 (4%)
45 (18%)
8 (3,2%)
391 (3-912)
1.184 (74,7%)
130 (6,3%)
126 (7,9%)
21 (1,3%)
292 (2-912)
263 (81,9%)
53 (16,5%)
5 (1,6%)
128 (65,3%)
25 (12,8%)
43 (21,9%)
149 (63,4%)
5 (2,1%)
81 (34,5%)
98 (43,9%)
9 (4%)
116 (52%)
143 (54,2%)
7 (2,7%)
113 (42,8%)
112 (46%)
3 (1,2%)
135 (52,8%)
893 (56,3%)
102 (6,5%)
493 (31,2%)
TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; ADVP: adicción a drogas por vía parenteral.
TABLA 2
Principales causas de ingreso hospitalario y mortalidad desde 1996 hasta 2001 en un servicio de enfermedades infecciosas
1996
Hospitalización
N.o de ingresos/año
Tuberculosis
Pneumocystis carinii
Neumonía bacteriana
Descompensación hepatopatía
Toxicidad TAR
LNH sistémico
Citomegalovirus
Endocarditis bacteriana
Sarcoma de Kaposi
Leishmaniasis visceral
Mycobacterium avium
LNH cerebral
Criptococosis
Mortalidad
Fallecimientos/año
VIH*
Hepatopatía**
Otras causas
1997
1998
1999
330
47 (14,2%)
29 (8,8%)
51 (15,5%)
18 (5,5%)
0
5 (1,5%)
22 (6,7%)
10 (3%)
3 (0,9%)
5 (1,5%)
5 (1,5%)
1 (0,3%)
2 (0,6%)
213
27 (12,7%)
20 (9,4%)
26 (12,2%)
21 (9,9%)
1 (0,5%)
2 (0,9%)
6 (2,8%)
7 (3,3%)
2 (0,95)
2 (0,9%)
2 (0,9%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
255
40 (15,7%)
22 (8,6%)
57 (22,4%)
13 (5,1%)
6 (2,4%)
12 (4,7%)
1 (0,4%)
8 (3,1%)
1 (0,4%)
3 (1,2%)
3 (1,2%)
0
3 (1,2%)
249
29 (11,6%)
10 (4%)
61 (24,5%)
15 (6%)
5 (2%)
5 (2%)
2 (0,8%)
1 (0,4%)
1 (0,4%)
1 (0,4%)
2 (0,8%)
0
1 (0,4%)
56 (16,9%)
44 (78%)
6 (11%)
6 (11%)
25 (11,7%)
15 (60%)
5 (20%)
5 (20%)
18 (7%)
13 (72,25)
5 (27,8%)
9 (3,6%)
6 (66,7%)
3 (33,3%)
2000
2001
Total
287
18 (6,3%)
11 (3,8%)
85 (29,6%)
33 (11,5%)
10 (3,5%)
16 (5,6%)
2 (0,7%)
4 (1,4%)
1 (0,3%)
7 (2,4%)
5 (1,7%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
250
14 (5,6%)
9 (3,6%)
96 (38,4)
38 (15,2%)
16 (6,4%)
15 (6%)
0
2 (0,8%)
2 (0,8%)
2 (0,8%)
0
0
0
1.584
175 (11%)
101 (6,37%)
376 (23,7%)
138 (8,7%)
38 (2,39%)
55 (3,4%)
33 (2,5)
32 (2%)
10 (0,6%)
20 (1,2%)
17 (1,3%)
3 (2%)
8 (0,6%)
20 (6,9%)
9 (45%)
8 (40%)
3 (15%)
14 (5,6%)
4 (28,6%)
8 (57,1%)
2 (14,3%)
142 (8,9%)
183 (72%)
43 (17%)
29 (11,5%)
TAR: tratamiento antirretroviral; LNH: linfoma no hodgkiniano. *Mortalidad originada por una de las enfermedades que son criterio diagnóstico de sida. **Mortalidad originada por la descompensación de una hepatopatía crónica preexistente.
perficie de la hepatitis B. En 8 no fue posible encontrar un agente causal y en 30
se consideró de etiología multifactorial.
Las enfermedades relacionadas con el
sida e incluidas en su definición disminuyeron como motivo de ingreso desde un
80% (n = 257) en 1996 hasta un 55,8%
(n = 139) en 2001 (p < 0,05).
En el global de la serie, tres fueron los problemas que motivaron la mayoría de los
ingresos hospitalarios: la neumonía bacteriana en 376 ocasiones (23,7%), la tuberculosis en 175 (11%) y la neumonía por
Pneumocystis carinii en 101 (6,37%).
Existió localización extrapulmonar de la tuberculosis en el 60% de los casos (n =
105). Durante todos los años, la neumonía
bacteriana fue siempre el principal motivo
de ingreso hospitalario. La etiología más
frecuente fue Streptococcus pneumoniae
en 154 casos y Haemophilus sp. en 72.
Sólo se diagnosticó una neumonía por Legionella y tres por Staphylococcus aureus.
En los 102 casos restantes no se consiguió identificar al germen. Los ingresos
294
Med Clin (Barc) 2002;119(8):293-5
por tuberculosois, neumocistosis, toxoplasmosis, endocarditis, infección por citomegalovirus y leucoencefalopatía multifocal progresiva disminuyeron de 1996 a
2001. Por el contrario, las neumonías, las
reacciones adversas al TARGA, los linfomas y la hepatopatía descompensada se
incrementaron. La incidencia de otras enfermedades, como el sarcoma de Kaposi o
la leishmaniasis visceral, no se modificó.
Fallecieron 142 pacientes (8,9%) y se
observó descenso en la mortalidad global
desde 1996, en que fallecieron 56
(16,9%), hasta 2001, cuando murieron
14 (5,6%). El número de fallecidos en relación con la infección por el VIH descendió de forma significativa (p < 0,05) desde 44 (78%) en 1996 hasta 4 (28,6%)
en 2001. Por el contrario, se incrementó
el número secundario a hepatopatía desde 6 (11%) en 1996 hasta 8 en 2001
(57,1%).
En la tabla 2 se reflejan los motivos de ingreso y el número de fallecimientos y sus
causas desde 1996 hasta 2001.
Discusión
El espectro de las enfermedades que
condicionan el ingreso hospitalario en los
pacientes con infección por el VIH ha
cambiado sustancialmente desde la
introducción del TARGA1,2,5,6. De modo
particular, los ingresos por tuberculosis,
neumocistosis, toxoplasmosis, endocarditis, citomegalovirus y leucoencefalopatía
multifocal progresiva disminuyeron de
1996 a 2001. Hallazgos similares se observaron en un estudio anterior, en el
que, al igual que en el actual, la neumonía bacteriana y la tuberculosis fueron las
enfermedades que con mayor frecuencia
motivaron el ingreso hospitalario7. Los ingresos ocurren fundamentalmente en enfermos que no reciben tratamiento, tienen
mala adherencia, presentan infecciones
secundarias al síndrome de reconstitución
inmune o no responden a las pautas terapéuticas empleadas. Además, en un alto
porcentaje de las ocasiones se deben a
otras enfermedades no relacionadas directamente con el VIH5,6,8.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
VALENCIA ME, ET AL. MOTIVO DE INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA ERA
DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD
Durante el período del estudio, las hospitalizaciones debidas a reacciones adversas al TARGA y a la hepatopatía descompensada se incrementaron, y en el global
de la serie representaron cada una un
5%, contribuyendo ambas, de forma significativa, a la mortalidad de los pacientes ingresados. Sin embargo, al igual que
en otras series9,10, se observó un descenso significativo del número de fallecimientos desde la introducción del
TARGA hasta el año 2001, fundamentalmente en aquellas enfermedades directamente relacionadas con la inmunodepresión que genera el VIH. En definitiva,
podría concluirse que la mayoría de los
enfermos infectados por el VIH que ingresan no reciben TARGA y tienen sida,
aunque la hospitalización debida a la toxicidad es muy importante, sobre todo en
los dos últimos años. El número de ingre-
sos ha disminuido y el espectro de enfermedades que los motivan ha cambiado
en los últimos años. La mortalidad también ha disminuido y la hepatopatía crónica podrá ser, probablemente, uno de
los mayores problemas de los enfermos
infectados con el VIH en el futuro.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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