SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE

Versión 01,
F-PP-IT-002
Vigente desde 14.05.2008
SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE INSPECCIÓN
DE PRODUCTOS PECUARIO ( para más de un elaborador )
Pagina 1 de 2
Fecha y hora:
Numero :
I. Datos de la Empresa Exportadora
Dirección:
Nombre :
Teléfono :
FAX:
Correo electronico:
(optativo)
(optativo)
II. Datos de los Establecimientos Elaboradores
II. a) Nº Registro SAG:
Nombre:
Dirección:
Teléfono :
Detalle Producto(s)a Exportar del establecimiento elaborador:
Especie
*Unidades
Embalaje
Producto(s)
II. b) Nº Registro SAG:
Teléfono :
Detalle Producto(s)a Exportar del establecimiento elaborador:
Teléfono :
Detalle Producto(s)a Exportar del establecimiento elaborador:
Teléfono :
Detalle Producto(s)a Exportar del establecimiento elaborador:
Producto(s)
*Cantidad (kilos)
Nombre:
Dirección:
Especie
FAX:
(optativo)
*Unidades
Embalaje
Producto(s)
II. d) Nº Registro SAG:
*Cantidad (kilos)
Nombre:
Dirección:
Especie
FAX:
(optativo)
*Unidades
Embalaje
Producto(s)
II. c) Nº Registro SAG:
*Cantidad (kilos)
Nombre:
Dirección:
Especie
FAX:
(optativo)
FAX:
(optativo)
*Unidades
Embalaje
*Cantidad (kilos)
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SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE INSPECCIÓN
Versión 01,
F-PP-IT-002
Vigente desde 14.05.2008
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DE PRODUCTOS PECUARIOS ( para más de un elaborador ) / Numero :
III. Datos del Producto a Exportar:
Tipo de certificado Solicitado
Nº Registro SAG:
Nombre:
Ubicación:
Lugar Destino :
Puerto de Embarque:
Destino :
Medio
del Transporte:
Fecha Carga:
Identificación
del Transporte:
(optativo)
N° de Contenedor:
(optativo)
Hora Inicio Cargar:
Fecha Despacho:
Hora Despacho:
Nombre del Cliente o Consignatario Nacional:
Nombre y Apellido del Representante:
Firma (optativo)
Observaciones:
Uso Exclusivo del SAG (Agendamiento)
N° Certificado:
(optativo)
Aceptada
N° Sello :
(optativo)
Fecha:
Hora:
N°de solicitud ingresada
para el pago (optativo) :
Rechazada / Motivos de Rechazo de la Solicitud de Inspección [indique la causa de rechazo]
Observaciones:
Hecho en:
, el
(TIMBRE
SAG)
Nombre y Apellido del Medico Veterinario Oficial
(Firma del MVO)