Ibañez v. Food Specialist Inc. Claims Administrator c/o Gilardi & Co. LLC P.O. Box 8060 San Rafael, CA 94912-8060 Teléfono gratis: 866-967-6889 INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE «Barcode» FSPC1-«Claim7»-«CkDig» «FName» «LName» «Addr1» «Addr2» «City», «ST» «Zip» Cambios de Nombre/Domicilio: Si su nombre o domicilio es distinto del arriba indicado, haga los cambios en las líneas arriba. FORMULARIO PARA SER INCLUIDO O EXCLUIDO del Acuerdo de Scott’s TIENES QUE ENVIAR ESTE FORMULARIO PARA COLECTAR TU PORCIÓN DEL ACUERDO Los archivos de Scott’s indican que has sido empleado desde: <<Start Date>> to <<End Date>> Esto significa que durante el periodo de clase (entre el 18 de octubre de 2002 al 1 de diciembre de 2008) trabajaste: <<Pay Periods>> quincenas. Si no estás de acuerdo con el número de quincenas arriba, por favor marca el espacio indicado abajo y explica porqué. Provee todos los detalles e información que tengas a tu disposición. El número de quincenas es incorrecto. Explica: Si deseas solicitar tu porción del Acuerdo, firma y coloca la fecha a continuación: Fecha Firma Imprime tu nombre Si deseas Ser Excluido del Acuerdo y no recibir tu porción, indica tu deseo abajo y coloca tu firma y la fecha: Quiero ser excluido del Acuerdo y de la distribución de dinero Fecha Firma Imprime tu nombre Regresa este Formulario a la siguiente dirección: Ibañez v. Food Specialist Inc. Claims Administrator c/o Gilardi & Co. LLC P.O. Box 8060 San Rafael, CA 94912-8060 TIENES QUE REGRESAR ESTE FORMULARIO A MÁS TARDAR EL 30 DE MARZO DE 2009, 45 DIAS DE LA FECHA POSTAL IMPRESA EN EL SOBRE EN EL QUE RECIBISTE EL AVISO Y ESTE FORMULARIO.