03 Complicaciones del mioma
Anuncio
COMPLICACIONES DEL MIOMA MIGUEL ÁNGEL DÍAZ LÓPEZ BÁRBARA ROMERO GUADIX MANUEL BARRANCO ARMENTEROS Hasta en el 66% de las mujeres en la edad reproductiva se puede observar un mioma, siendo esta la tumoración sólida pélvica más importante que se diagnostica en ginecología. El 77% de las mujeres en las que se les practica una histerectomía tie‐ nen miomas, muchos de ellos observados en la anatomía patológica, ya que eran asintomáticos. Es 2.9 veces más frecuente en mujeres negras que en blancas. A los 35 años 60% vs 40% y a los 50 años 80% vs 70%1. Existe una asociación inversa entre el comienzo de la menarquía y el riesgo de tener miomas2. Los síntomas y su impacto en la calidad de vida, así como en la activi‐ dad diaria es la primera indicación de tratamiento médico o quirúrgico3 Los miomas no tienen una etiopatogenia clara. Se consideran tumoraciones del músculo liso del miometrio, con una gran cantidad de matriz extracelular, donde las fibras de colágeno tipo I y III son abundantes pero muy desordenadas, mimetizan‐ do una cicatriz queloidea4. Contiene un mayor número de receptores hormonales, por lo que se admite su hormonodependencia. En el 40% de ellos se observa translo‐ cación entre cromosomas 12‐145. Además hay una sobreexpresión de los miomas de factores de crecimiento como los TGF B, PDGF y EGF6. La historia natural del mioma es desconocida, la mayor parte son asintomáti‐ cos pero no se sabe cuáles y en qué momento se podrán hacer sintomáticos. Hasta un 20% pueden regresar espontáneamente. Se puede decir que en la mujer preme‐ nopaúsica el crecimiento del mioma depende del tamaño a su presentación y su colo‐ cación7, es decir los miomas con más crecimiento serían aquellos con menos de 20mm, que crecen en 1 años un 51.3% y los intramurales con un 53.2%8. Parece que si existe una historia familiar del mioma, sobre todo cuando son múltiples, presen‐ tando una menor prevalencia del gen CYP17A19. Sabiendo que hasta el 60% de los miomas son asintomáticos, el resto pueden complicar la vida de una mujer de diversas maneras: menorragia, aumento de volu‐ [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 men y presión de órganos vecinos, produciendo dolor abdominal, alteración de la vida sexual, problemas de esterilidad, secundarios a su unión en el embarazo, dege‐ neración maligna y algunas otras más raras. COMPLICACIONES NATURALES DEL MIOMA: MENORRAGIA Es la clínica más frecuente que produce un mioma sintomático. El patrón de sangrado típico de un útero miomatoso es la hipermenorrea (mayor a 7 días) y el patrón irregular2. Parece que se pude deber a alteraciones vasculares en el endome‐ trio, con obstrucción vascular y ectasia venosa. Esto provoca una congestión del miometrio y endometrio produciendo la hemorragia. También influye el crecimiento de la cavidad y la superficie endometrial, así como a una alteración de los factores de crecimiento con angiogénesis aberrante10. Algunos estudios refieren que no existe relación entre la longitud del sangrado menstrual y el número, volumen o colocación de los miomas11. Sin embargo otros autores si encuentran que en los casos que la mujer tiene miomas mayores de 5 cm tenían 2.5 veces más riesgo de precisar más de 8 tampones/compresas los días con más sangrado que una mujer sin miomas. Es decir es el tamaño y no la localización del mioma, por lo que contradice aquello que todos pensábamos en relación a tener un mioma submucoso y su asociación con mayor sangrado12. AUMENTO DE VOLUMEN Y PRESIÓN DE ORGANO VECINOS La presión sobre la vejiga produce aumento de la frecuencia miccional, nictu‐ ria, urgencia, dificultad de vaciado y a veces obstrucción de los uréteres con hidrone‐ frosis secundaria13. A veces los miomas presionan la unión urétero‐vesical14, con obs‐ trucción y pielonefritis secundaria15. El prolapso de un gran mioma a través de la va‐ gina puede producir también obstrucción e insuficiencia renal secundaria16. Si el mioma es posterior y grande puede presionar la zona recto‐sigmoidea, produciendo estreñimiento debido a la incarceración del mioma en el fondo de saco1. También las estructuras vasculares, como las arterias iliacas17 pueden afectar‐ se por este efecto masa y producir una claudicación de la circulación en los miembros inferiores. Este mismo efecto se consigue por la producción de una trombosis venosa iliaca por compresión continua18. [2] Ginecología DOLOR ABDOMINAL No es un síntoma frecuente, generalmente se debe a la torsión de un pedículo de un mioma subseroso, por la dilatación de un mioma submucoso o por la necrosis del mioma19. Se relaciona más el mioma con dispareunia (OR: 2.8) y muy poco con dismenorrea (OR: 1.1). Ni el número de miomas ni el volumen de estos se relacionaba con dolor20. La degeneración roja de un mioma se produce fundamentalmente en la gestación en el 5% de los embarazos4. ALTERACIÓN DE LA VIDA SEXUAL Ferrero et al, no encuentran relación entre el número de miomas, posición y tamaño y dispareunia o intensidad del dolor. Sólo la dispareunia era algo mayor en miomas colocados en el fondo y anteriores. No se observaban diferencias en la fun‐ ción sexual entre los grupos21. En pacientes que han sido sometidas a histerectomía por miomatosis, si se produce un impacto negativo en la vida sexual, con disminución de la líbido, lubrificación y capacidad para tener orgasmos22. PROBLEMAS DE ESTERILIDAD Los miomas submucosos e intramurales se asocian a disminución del porcenta‐ je de gestaciones19. Con su extirpación aumenta considerablemente este porcentaje llegando al 81% si la esterilidad primaria y al 63% en los casos de abortos recurrentes, con independencia de la técnica empleada para su extirpación23. En el caso de reali‐ zar una histeroscopia para la extirpación de miomas submucosos se consigue la ges‐ tación en el 63.4%, pero solo en los tipo 0‐124. UNIÓN A EMBARAZO Lo miomas se han unido a subfertilidad y abortos precoces. En el estudio de Ben‐Nagi el al, se estudia la concentración de glycodelina en interleukina‐10 en muje‐ res en edad reproductiva que presentan miomas submucosos. Los resultados refieren el bajo nivel de estas dos sustancias en las mujeres con miomas submucosos y por ello más tendencia a abortos precoces25. Durante la edad reproductiva la prevalencia de miomas durante la gestación es del 1‐10%. La presencia de miomas en la gestación aumenta el riesgo de complicacio‐ nes obstétricas26 entre el 10‐40%, y estas serían: presentaciones de nalgas, placenta previa, cesáreas, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, muerte fetal intraútero sobre todo en aquellos en los que exista un CIR27. Solo la observación por ecografía de múltiples miomas en el embarazo es la [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 única variable independiente (OR: 1.8) que se asocia al sangrado durante el parto, pero no con pérdidas superiores a 1000ml28. La unión mioma‐gestación, casi siempre se ha unido a terminación en cesárea sin realizar al mismo tiempo miomectomía, pero se han presentado estudios en los que se ha practicado una miomectomía, ligando tras la cesárea las arterias uterinas bilateralmente y sin tener grandes problemas29. Se estima que el riesgo de cesárea en una gestante con mioma mayor de 5 cm aumenta un 26% por cada 1 cm que aumen‐ te el mioma26. Si relacionamos los tratamientos realizados en los miomas y su relación con el embarazo podemos afirmar que se puede recomendar la miomectomía laparoscópi‐ ca o abdominal previa al embarazo, ya que la embolización se une a un aumento de partos pretérmino y malpresentaciones30. DEGENERACIÓN MALIGNA Si un mioma crece rápidamente, sobre todo en la menopausia, con una imagen sospechosa y con biopsia endometrial negativa o no concluyente, debemos de pensar en sarcoma. También si realizamos tratamiento para disminuir el tamaño del tumor, análogos o embolización31, y no se consigue disminuir el tamaño o este se recupera muy pronto, se debería de realizar biopsia endometrial o cirugía de la tumoración32 El diagnóstico de sarcoma con una ecografía es muy difícil, la RNM si es más válida en el diagnóstico, con los siguientes puntos a valorar: contornos irregulares, zonas de baja intensidad de la señal en el miometrio con degeneración atípica y ex‐ tensión del tumor a los vasos33. A veces se puede intentar una cirugía conservadora del útero para preservar la fertilidad en casos de sarcoma estromal34. COMPLICACIONES RARA 1.‐ Síndrome paraneoplásico: en un mioma gigante de ovario, con ataques epilépticos, sin lesión cerebral, con dolor abdominal y distensión abdominal35. 2.‐ Hemoperitoneo espontáneo: dolor pélvico agudo, palidez, distensión ab‐ dominal, masa subpubiana sensible y tensión arterial baja. Tras laparotomía se ob‐ serva ruptura de la serosa del útero y enucleación completa del mioma36. 3.‐ Shock hipovolémico de mioma tras el parto: historia de mioma que crece en embarazo y que tras el parto crece aún más con dolor e hipotensión. Su pedículo es largo y grande. Gran edema intercelular en el mioma. Del mioma se obtiene casi 2 [4] Ginecología litros de sangre secuestrada. Su causa puede ser la involución del útero o la extrac‐ ción fetal37. 4.‐ Mioma gigante: se considera cuando pesa más de 11.4 kg. Su clínica es de compresión de órganos vecinos, produce un gran secuestro de sangre, adherencias a zonas cercanas38. 5.‐ Piomioma: sobre todo en mujeres gestantes por hemorragia y necrosis y en postmenopaúsicas, por déficit vascular. Secundario a infarto e infección del mioma. Mortalidad del 30%39. 6.‐ Mioma ovárico: son pequeños, asintomáticos, unilaterales, No se diagnosti‐ ca primariamente. Diagnóstico diferencial con mioma pedunculado, fibroma ovárico o endometrioma40. 7.‐ Mioma atrapado en la placenta: su origen se puede deber a tejido del mesénquima fetoplacentario, ser un mioma intra‐endometrial, ser un mioma pedicu‐ lado incorporado secundariamente a la placenta. Se separa con facilidad de la deci‐ dua41. 8.‐ Embarazo ectópico en la cicatriz de miomectomía: implantación en la cica‐ triz uterina por migración del embrión a través de una fístula42. 9.‐ Miomas parásitos: secundarios la mayoría de los casos a miomectomía la‐ paroscópica con morcelador43. Un mioma extraviado o un trozo de mioma pierden su relación vascular con el útero, por lo que se considera un mioma recurrente44. A ve‐ ces la implantación de un mioma se puede ver en la pared abdominal, justo debajo de la cicatriz del trocar45. Se debe de tener un cuidado exquisito en la extracción de todos los trozos del mioma46. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO DEL MIOMA Los miomas han tenido un tratamiento durante muchos años de “ver y tratar” y en los últimos años de “esperar y ver”. Algunos autores se han preguntado ¿si era necesario su extirpación debido a problemas de fertilidad? Por ejemplo el mioma in‐ tramural es un estado temporal y el subseroso antes de hacerse sintomático puede crecer hasta 10 cm. La longitud de la cavidad uterina normal es de 3 cm y anchura de 1.7 cm. Un mioma submucoso de 2 cm, tiene un volumen de 3.57 cm3 y una superfi‐ cie de 11.34 cm2, es decir mayor que la superficie natural de la cavidad uterina. Estos miomas pueden disminuir el porcentaje de implantaciones y de gestaciones47. [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 El tratamiento de elección en mujeres con miomas en edad gestacional sería la miomectomía y la causa más importante para su realización sería los problemas de fertilidad48. Si se valora la calidad de vida en pacientes con y sin mioma se observa que esta es mejor en aquellas sin miomas. Además en las que presentan miomas y se les realiza una miomectomía también mejora su calidad de vida49. La miomectomía abdominal ha sido el tratamiento quirúrgico conservador más usado, con el fin de ver si la aplicación de otras técnicas mejoran algunos aspec‐ tos de esta cirugía se han realizado miomectomías mediante la práctica de ultramini‐ laparotomías y ultraminilaparotomías asistidas por laparoscopia, siendo muy buenos los resultados salvo que sólo se pueden extirpar por esta vía miomas menores a 8 cm y un número menor a 5. Su gran problema es que el porcentaje de recidiva de los miomas es cuatro veces mayor, sobre todo en los miomas laterales, debido quizás a dejar parte del mioma durante la intervención50. También es importante el número de adherencias, que llega al 90% en los casos de miomas posteriores51. La realización de la resección del mioma submucoso mediante histeroscopia ha sido un gran avance en el tratamiento de este tipo de miomas, aumentando de manera importante la posibilidad de embarazos. Se puede realizar mediante corrien‐ te monopolar o bipolar. Su ejecución puede producir con el tiempo sinequias, 7.5% en la bipolar y 31.3% en la monopolar. El mayor número de adherencias se produce en mujeres jóvenes, con más de 1 mioma y cuando estos son más grandes52. En la miomectomía por laparoscopia se puede producir la conversión en lapa‐ rotomía en el 0.1% de los casos, sobre todo por sangrado. La morbilidad intra o post‐ operatoria es baja, siendo de tipo mayor en el 2.62% y menor en el 4.54%48.Las ad‐ herencias llegan en esta técnica al 38%, son principalmente posteriores a sigma en el 71%, con secundaria obstrucción intestinal53 y pueden producir problemas de fertili‐ dad y alterar mucho la calidad de vida54. La ruptura uterina solo es del 1%51. La miomectomía vaginal la realizan pocos centros y sus complicaciones más frecuentes serían la conversión en laparotomía (19.4%) y el absceso en el 4.7% de los casos55. Dejo para el final el tratamiento del mioma mediante embolización de las ar‐ terias uterinas, ya que al ser una terapia conservadora del útero ha sufrido un impor‐ tante apoyo en la mayoría de los centros, aunque como veremos no está exento de complicaciones. Por ejemplo el síndrome postembolización (nauseas, anorexia, vómitos, fiebre, dolor, leucocitosis) que ocurre en casi todas las pacientes, pero es severo en el 15% de ellas56. Se ha descrito algún caso de encefalopatía reversible. Esta se debe al au‐ [6] Ginecología mento de la PGF2α, que está muy presente en el útero miomatoso, con la necrosis secundaria a la embolización57 Se puede reconvertir en histerectomía en el 23.5% a los 2 años y del 28.4% a los 5 años58. Tras su realización pueden persistir los síntomas hasta en el 20% de los casos59. Pueden recurrir los síntomas a los 30 meses hasta el 17.2% de los casos. Si se produce una recurrencia de la sintomatología se pueda deber a una incompleta em‐ bolización, a una asociación a adenomiosis o a una selección de los casos incorrecta60 Se llega a producir una menopausia prematura en el 1‐2% de las mujeres menores de 45 años y en el 15‐20% de aquellas con más de 45 años61, por disminución de la fun‐ ción ovárica secundaria a la disminución de sangre de las arterias útero‐ováricas cola‐ terales62. El porcentaje de abortos tras esta técnica es más grande que tras la mio‐ mectomía, 17‐30% vs 15%. Además se podría presentar un mayor número de partos pretérmino y hemorragias postparto63. Como complicaciones raras tras la embolización se pueden observar las si‐ guientes: 1.‐ Expulsión del mioma submucoso dominante, si este es menor de 66 ml64. 2.‐ Obstrucción intestinal por adherencias65. 3.‐ Necrosis vaginal y fístula vesico‐vaginal66. 4.‐ Fístula en cavidad uterina67, así como defectos de la pared uterina68. 5.‐ Complicaciones a largo plazo, como por ejemplo una predisposición al cáncer de ovario. En la hipoxia del mima tras la embolización se observa una sobre‐ expresión del VEGF (vascular endothelial growth factor), que también se ha asociado a progresión del cáncer de ovario69. En definitiva aunque se sabe que el mioma es una tumoración de carácter be‐ nigno, la mayoría de las veces asintomáticos, no es infrecuente que estos produzcan complicaciones de manera natural por su colocación o su carácter expansivo, como también secundarios al modelo de tratamiento aplicado. BIBLIOGRAFÍA Bukulmez O, Doody KJ. Clinical features of myomas. Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33: 69‐ 1 84. 2 Terry KL, De Vivo I, Hankinson SE, Missmer SA. Reproductive characteristics and risk of ute‐ rine leiomyomata. Fertil Steril 2010; 94: 2703‐7. [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 3 Spies JB, Bradley LD, Guido R, et al. Outcomes from leiomyoma therapies. Obstet Gynecol 2010; 116: 641‐52. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87:725‐36. 4 5 Van Voorhis B. A 41 year old woman with menorrhagia, anemia and fibroids. JAMA 2009; 301(1): 82‐93. 6 Duhan N, Sirohiwal D. Uterine myomas revisited. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 152: 119‐25. 7 Mavrelos D, Ben‐Nagi J, Holland T et al. The natural history of fibroids, Ultrasoun Obste Gy‐ necol 2010; 35: 238‐42. 8 Baird DD, Garret TA, Laughlin SK, et al. Short‐term change in growth of uterine leiomyoma: tumor growth spurts. Fertil Steril 2011; 95: 242‐6. 9 Pakiz M, Potocnik U, But I. Solitay and multiple uterine eliomyomas among caucasian wom‐ en: two diferrent disorders?. Fertil Steril 2010; 94: 2291‐5. 10 Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, et al. The impact of race as a risk factor for symtom se‐ verity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sister. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(2): 1‐9. Marino JL, Eskenazi B, Warner M, et al. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteris‐ tics in a population‐based cohort study. Hum Reprod 2004; 19 (10): 2350‐5. 11 Wegienka G, Baird DD, Hertz‐Picciotto I, et al. Self –reportes heavy bleeding associates with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2003; 101: 431‐7. 12 Lai CC, Chang CK, Wang JY. Hypertension secondary to bilateral hydronephrosis caused by a large uterine myoma. Am L Kidney Dis 2009; 54:1187. 13 Mahdy A, Faruqui N, Ghoniem G. Objetive cure of urinary retention following laparoscopic hysterectomy for a large uterine fibroid. Int Urogynecol J 2010; 21: 609‐11. 14 Wu KY, Yen CF, Huang KG. Obstructive uropathy with acute pyelonephritis induced by a vo‐ luminous postmenopausal uterine leiomyoma. Taiwan J Obstet Gynecol 2009; 48: 82‐3. 15 Barr S, McLennan M, Schmitz PG. Acute renalfailure caused by prolapsed leiomyoma. Ob‐ stet Gynecol 2009; 114(6): 1349‐52. 16 17 Zinn HL, Abulafia O, Sherer DM, Sclafani SJA. Lower extremity claudication resultin from uterine leiomyoma‐associated common iliac artery compression. Obstet Gynecol 2010; 115: 468‐70. 18 Asciutto G, Mumme A, Marpe B et al. Deep venous thrombosis in a patient with large ute‐ rine myomata: case report. Minerva Ginecol 2008; 60: 451‐3. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008; 89:: 1‐16. 19 20 Lippman SA, Warner M, Samuels S, et al. Uterine fibroids and gynecologic pain symptoms in a population‐based study. Fertil Steril 2003; 80: 1488‐94. 21 Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, et al. Uterine myomas, dyspareunia, and sexual function. Fertil Steril 2006; 86: 1504‐10. 22 Tozo IM, Moraes JC, Lima SMR, et al. Sexuality evaluation in women submitted to hyste‐ rectomy for the treatment of uterine leiomyoma. Rev Bras Ginecol Obstet 2009; 31 (10): 1503‐7 23 Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomat: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Re‐ prod 2000; 15:2662‐8. 24 Shokeir T, El‐Shafei M, Yousef H, et al. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study. Ferttil Steril 2010; 94: 724‐9. 25 Ben‐Nagi J, Miell J, Mavrelos D, et al. Endometrial implantation factors in women with submucous uterine fibroids. Reprod Biomed Online 2010; 21 (5): 610‐5. [8] Ginecología 26 Chun Ma P, Chen Juan Y, Wang ID, et al.A huge leimyoma subjected to a myomectomy dur‐ ing a cesarean section. Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49: 220‐2. 27 Stout MJ, Odibo AO, Graseck AS, et al. Leiomyomas at routine second‐trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116: 1056‐63. 28 Andreani M, Vergani P, Ghidini A, et al. Are ultrasonographic myoma characteristics asso‐ ciated with blood loss at delivery?. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 322‐325. 29 Desai BR, Patted SS, Pujar YV, et al. A novel technique of selective uterine devascularization before myomectomy at the time of cesarean section: a pilot study. Fetil Steril 2010; 94: 362‐4. 30 Goldberg J, Pereira L, Berghella V, et al. Preganancy outcomes after treatment for fibro‐ myomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 18‐21. Goldberg J, Burd I, Price FV, Worthington‐kirsch. Leiomyosarcoma in a premenopausal pa‐ tient after uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1733‐5. 31 Kim SN, Park SW, Sohn IS, et al. Endometrial stromal sarcoma diagnosed after uterine fibro‐ id embolization Eur J Radiol Extra 2009; 70_ 33‐5. 32 Jayakrishan K, Koshy AK, Manjula P, et al. Endometrial stromal sarcoma mimicking myoma. Fetil Steril 2009; 92: 1744‐6. 33 Yan L, Tian Y, Fu Y, Zhao X. Successful pregnancy after fertility‐preserving surgery for endo‐ metrial stromal sarcoma. Fertil Steril 2010; 93: 1‐3. 34 Yumru AE, Bozkurt M, Ayanoglu YT, et al. The relation between the presence of giant prima‐ ry ovarían leiomyoma and the occurrence of epilepsy as a paraneoplastic syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 531‐4. 35 Pachy F, Lemercier D, Dommergues M, Sibony O. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009; 38: 36 239‐41. Koide K, Sekizawa A, Nakamura M, et al. Hypovolemic schock due to massive edema of a pedunculated uterine myoma after delivery. J Obstet Gynecol Res; 35: 794‐6. 37 Steward R, DenHartog HW, Katz AR. Giant uterine leiomyomata. Fetil Steril 2010. Article in 38 press. Zangeneh M, Amini E, Siadat SD, Karimian L. Pyomyoma in a prmenopausal woman with fever of unknown origin Obstet Gynecol 2010; 116: 526‐8. 39 Koo YJ, Cho YJ, Kim JY, et al. Ovarian leiomyoma as a potential cause of compromised fertili‐ ty. Fetil Steril 2010. Article in press. 40 Murtoniemi K, Pirinen E, Kähkönen M, et al. Smooth muscle tumor of the placenta, an en‐ trapped maternal leiomyoma: a case report. 41 Wong KS, Tan J, Ngu A. Myomectomy scar ectopic preganancy. Aust N Z J Obstet Gynecol 2010; 50: 93‐8. 42 Paul PG, Koshy AK. Multiple peritoneal parasitic myomas afer laparoscopic myomectomy and morcellation. Fertil Steril 2006; 85: 492‐3. 43 Epstein JH, Nejat EJ, Tsai T. Parasitic myomas after laparoscopic myomectomy: case report. Fetil Steril 2009; 91: 13‐4. 44 Hiraike OW, Yamamoto N, Osuga Y, et al. Aberrant implantation and growth of uterine lei‐ omyoma in the abdominal wall afer laparocspically assisted myomectomy. Fertil Steril 2009, 92: 13‐5. 45 Kho KA, Nezhat C. Parasitic myomas. Obstet Gynecol 2009; 114: 611‐5. 46 Bettocchi S, Siristatidis C, Pontrelli G, et al. The destiny of myomas: should we treat small submucous myomas in women of reproductive age? Fertil Steril 2008; 90: 905‐10. 47 Paul GP, Sejal AN, Madhu KN, Thomas T. Complications of laparoscopic myomectomy: a single surgeon`s series of 1001 cases. Aust NZJ Obstet Gynecol 2010; 50: 385‐90. 48 [9] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Dilek S, Ertunc D, Tok EC, et al. The effect of myomectomy on health‐related quality of life of woman with myoma uteri. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 364‐9. 49 Wen KC, Chen YJ, Sung PL, et al. Comparing uterine fibroid treated by myomectomy through traditional laparotmy and 2 modified approaches: ultraminilaparotomy and laparoscopically assisted ultraminilaparotomy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 1‐8. 50 Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for syntomatic uterine myomas.Fertil Steril 2005;83: 1‐23. 51 Touboul C, Fernández H, Deffieux X, et al. Uterine sinechiae after bipolar hysterocopic resec‐ tion of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009; 92: 1690‐3. 52 Akar ME, Mullany S, Huffman J, Yalcinkaya TM. Early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic myomectomy. Fertil Steril 2010; 94: 9‐12. 53 Takeuchi H, Kitade M, Kituchi I, et al. Influencing factors of adhesion decelopment and the efficacy of adhesion‐preventing agents in patients undergoing laparoscopic myomectomy as eva‐ luated by a second‐look laparoscopy. Fetil Steril 2008; 89: 1247‐53. 54 Agostini A, Gerbeau S, Nakid MA, et al. Compliations of vaginal myomectomy by posterior colpotomy. Eur J Obstet Gynecol 2008; 138: 100‐4. 55 Vaidya S, Dighe M. Uterine fibroid embolization imaging. Ultrasound Quarterly 2009; 25: 185‐194. 56 Suzuki S, Tanigawa N, Kariya S, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome occur‐ ring after uterine artery embolization for uterine myoma. Cardiovasc intervent Radiol 2010. In press 57 Kooij SM, Hehenkamp WJK, Volkers NA, et al. Uterine astery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5 year outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 1‐13. 58 Tulandi T, Salamah K. Fertility and uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2010; 115: 59 857‐60. 60 Marret H, Cottier JF, Alonso AM, et al. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisation. BJOG 2005; 112: 461‐5. 61 Tropeano G, Stasi CD, Amoroso S, et al. Long‐term effects of uterine fiborid embolization on ovarian reserve: a prospective cohort study. Fetil Steril 2010; 94: 2296‐10. 62 Rashid S, Khaund A, Murray LS, et al. The effects of uterine artery embolisation and surgical treatment on ovarian function in women with uterine fibroids. BJOG 2010; 117: 985‐9. 63 Walker WJ, McDowell SJ. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1266‐71. 64 Radeleff B, Eiers M, Bellemann N, et al. Expulsion of dominant submucosal fibroids after uterine artery embolization. Eur J Radiol 2010; 75: 57‐63. 65 Goldberg J, Boyle K, Choi M, Panchal N. Small bowel obstruction due to adhesive disease observed after uterine fibroid embolization. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 892‐3. 66 Shalakany AHE, El Din MHN, Wafa GA, et al. Massive vault necrosis with bladder fistula af‐ ter uterine artery embolisation. BJOPG 2003; 110: 215‐6. 67 Ogliari KS, Mohallem SV, Barrozo P, Viscomi F. A uterine cavity‐myoma communication af‐ ter uterine artery embolization: two case reports. Fetil Steril 2005; 83: 220‐2. 68 De Iaco PA, Muzzupapa G, Golfieri R, et al. A uterine wall defect after uterine artery emboli‐ zation for symptomatic myomas. Fetil Steril 2002; 77: 176‐8. 69 Ahn EH, Matsuo K. Area of uncertainty in uterine arterial embolization: Does it increase the risk of ovarian cancer?. J Obstet Gynecol Res 2010; 36: 920. [10]
