Simply Complete (HMO SNP)

Condado de Miami-Dade
Notificación de
cambio anual
para 2017
El próximo año, se aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan.
Este folleto describe los cambios. Servicios para Afiliados 1.877.577.0115 • TTY: 711
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Árabe:
‫ اﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ‬.‫ ﻓﺈن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻠﻐﻮﯾﺔ ﺗﺘﻮاﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﻤﺠﺎن‬،‫ إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪث اذﻛﺮ اﻟﻠﻐﺔ‬:‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‬
.(117 :‫)رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ اﻟﺼﻢ واﻟﺒﻜﻢ‬5110-775-778- 1
Chino: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電
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Italiano: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza
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있습니다. 1-877-577-0115 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
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Simply Complete (HMO SNP) ofrecido por
Simply Healthcare Plans, Inc.
Notificación de cambio anual para 2017
Actualmente, se encuentra inscrito como afiliado de Simply Complete (HMO SNP). El próximo año, se
aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios.
Recursos adicionales
• Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita.
• Para obtener información adicional, llame a Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115. (Los usuarios
de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la
semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este.
• Los Servicios para Afiliados también tienen servicios de interpretación gratuitos para las personas que
no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la Sección 6.1 de este folleto).
• This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number
at 1-877-577-0115 for additional information. (TTY users should call 711). From October 1 to February
14, we are open 7 days a week from 8 a.m. – 8 p.m., Eastern. From February 15 to September 30, we
are open Monday through Friday, 8 a.m. – 8 p.m. Member Services also has free language interpreter
services available for non-English speakers. (Phone numbers are printed in Section 6.1 of this booklet).
• Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros
formatos alternativos. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados al
1-877-577-0115.
• Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura en virtud de este plan califica como cobertura esencial
mínima (MEC, por sus siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida de cada
persona de la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Bajo Costo (ACA, por sus siglas
en inglés). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) en
http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre
los requisitos de cada persona de la MEC.
Acerca de Simply Complete (HMO SNP)
• Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de salud coordinado que tiene un contrato con Medicare y un
contrato con Medicaid con la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA, por sus
siglas en inglés) del estado de Florida para brindar o coordinar los beneficios que se les proporcionarán a
los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.
• Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a Simply Healthcare Plans, Inc.
Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Simply Complete (HMO SNP).
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H5471 001 000
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
1
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
Medicare le permite cambiar su cobertura médica y para medicamentos de Medicare. Es
importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfaga sus
necesidades el próximo año.
Cosas importantes que debe hacer:
 Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a
usted. ¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los
cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el
próximo año. Consulte las Secciones 1.1, 1.2 y 1.5 para obtener información acerca de los
cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
 Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta médica
para saber si lo afectan a usted. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Se encuentran
en un nivel diferente? ¿Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante
revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga
sus necesidades el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información sobre
los cambios en nuestra cobertura para medicamentos.
 Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en nuestra red el
próximo año. ¿Se encuentran sus médicos en nuestra red? ¿Qué ocurre con los hospitales
y otros proveedores que usted utiliza? Consulte las Secciones 1.3 y 1.4 para obtener
información sobre el Directorio de proveedores.
 Piense acerca de los costos de cuidado de la salud generales. ¿Cuánto dinero pagará de
su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta médica que utiliza habitualmente?
¿Cuánto dinero gastará en las primas? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras
opciones de cobertura de Medicare?
 Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan.
Si decide seguir con Simply Complete (HMO SNP):
Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no es necesario que haga nada. Si no
realiza ningún cambio, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan.
Si decide cambiar de plan:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan en
cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
2
día del mes después de que solicite el cambio. Consulte la Sección 3.2 para obtener más
información acerca de las opciones a su disposición.
Resumen de costos importantes para 2017
La siguiente tabla compara los costos de 2016 y 2017 para Simply Complete (HMO SNP) en
varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es
importante leer el resto de esta Notificación de cambio anual y revisar la Evidencia de
cobertura que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a
usted.
Costo
Prima mensual del plan*
* Suprima puede ser superior
o inferior a este monto.
Consulte la Sección 1.1 para
obtener más detalles.
Consultas en el consultorio
del médico
Estadías como paciente
hospitalizado
Incluye cuidados agudos,
rehabilitación, hospitales a
largo plazo y otros tipos de
servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados. La
atención para pacientes
hospitalizados comienza el día
en que formalmente ingresa
en el hospital con una orden
del médico. El día antes de
recibir el alta es su último día
como paciente hospitalizado.
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Prima mensual del plan de
$28.10
Prima mensual del plan de $0
Consultas de atención
primaria:
Copago de $0 por consulta
Consultas de atención
primaria:
Copago de $0 por consulta
Consultas a especialistas:
Copago de $0 por consulta
Consultas a especialistas:
Copago de $0 por consulta
Copago de $0
Copago de $0
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
Cobertura para
medicamentos con receta
médica de la Parte D
(Consulte la Sección 1.6 para
obtener más detalles).
3
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Deducible: debido a que usted
recibe “Ayuda adicional” para
pagar sus medicamentos con
receta médica, esta etapa de
pago no resulta aplicable en
su caso. Consulte la Sección
1.6, Programas que ayudan a
pagar los medicamentos con
receta médica.
Deducible: debido a que usted
recibe “Ayuda adicional” para
pagar sus medicamentos con
receta médica, esta etapa de
pago no resulta aplicable en
su caso. Consulte la Sección
1.6, Programas que ayudan a
pagar los medicamentos con
receta médica.
Copagos durante la Etapa de
cobertura inicial:
Copagos durante la Etapa de
cobertura inicial:
•
Medicamentos de
Nivel 1:
Copago de $0
(suministro para
30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 1:
Copago de $0
(suministro para
30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 2:
Copago de $0
(suministro para
30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 2:
Copago de $0
(suministro para
30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 3:
Copago de $0 a
$7.40** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 3:
Copago de $0 a
$8.25** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 4:
Copago de $0 a
$7.40** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
•
Medicamentos de
Nivel 4:
Copago de $0 a
$8.25** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
4
2016 (este año)
2017 (próximo año)
la red)*
•
Monto máximo que paga de
su bolsillo
Este es el monto máximo que
pagará de su bolsillo por los
servicios cubiertos de la Parte
A y la Parte B. (Consulte la
Sección 1.2 para obtener más
detalles).
Medicamentos de
Nivel 5:
Copago de $0 a
$7.40** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
Límite de su bolsillo
para los servicios cubiertos
por Medicare de $500.
la red)*
•
Medicamentos de
Nivel 5:
Copago de $0 a
$8.25** (suministro
para 30 días en una
farmacia minorista de
la red)*
Límite de su bolsillo
para los servicios cubiertos
por Medicare de $500.
* Sus costos serán los mismos si utiliza una farmacia que ofrece un costo compartido estándar o
una farmacia que ofrece un costo compartido preferido.
** El monto que paga se determina a través de los medicamentos con receta médica de la
Parte D cubiertos y su cobertura por subsidio por bajos ingresos. Consulte la Cláusula
adicional LIS para saber el monto específico que debe pagar.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
5
Notificación de cambio anual para 2017
Índice
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año .........................................................1
Resumen de costos importantes para 2017..................................................................................2
SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año ....................................6
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual .............................................................................6
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo .......................................6
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores.......................................................................7
Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias...........................................................................8
Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos.............................8
Sección 1.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta médica de la
Parte D ...............................................................................................................9
SECCIÓN 2 Otros cambios .......................................................................................................12
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir ..............................................................................16
Sección 3.1 – Si desea seguir inscrito en Simply Complete (HMO SNP)...............................16
Sección 3.2 - Si desea cambiar de plan....................................................................................16
SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan...............................................................................17
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ....................17
SECCIÓN 6 Preguntas...............................................................................................................17
Sección 6.1 – Cómo recibir ayuda de Simply Complete (HMO SNP)....................................17
Sección 6.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare ......................................................................18
Sección 6.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid ......................................................................19
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
6
SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual
Costo
Prima mensual
2016 (este año)
Prima mensual
del plan de $28.10
2017 (próximo año)
Prima mensual del
plan de $0
(Además, debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare si no la
paga de otro modo Medicaid).
• Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía de
la Parte D de por vida por no contar con otra cobertura para medicamentos que sea al
menos igual de buena que la cobertura para medicamentos de Medicare (también
denominada “cobertura acreditable”) durante 63 días o más.
• Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener
su cobertura de la Parte D o puede estar sujeto a una multa por inscripción tardía si
alguna vez elige inscribirse en la Parte D en el futuro. Si posee ingresos más elevados
como se informa en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que
deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para
medicamentos con receta médica de Medicare.
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo
Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga
“de su bolsillo” durante el año. Este límite se denomina el “monto máximo que paga de su
bolsillo”. Una vez que alcanza este monto, por lo general, no paga nada por los servicios de la
Parte A y la Parte B por el resto del año.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
2016 (este año)
Monto máximo que paga de su bolsillo $500
Debido a que nuestros afiliados también
obtienen asistencia de Medicaid, muy
pocos alcanzan el monto máximo que
pagan de sus bolsillo.
Los costos de los servicios médicos
cubiertos (como los copagos) se
consideran para el monto máximo que
paga de su bolsillo.
Sus costos para medicamentos con receta
médica no se consideran para el monto
máximo que paga de su bolsillo.
7
2017 (próximo año)
$500
Una vez que haya
pagado $500 de su
bolsillo por servicios
cubiertos de la Parte A y
la Parte B, no pagará
nada por sus servicios
cubiertos de la Parte A y
la Parte B por el resto
del año calendario.
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores
Hemos cambiado nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestra página web
www.mysimplymedicare.com, se encuentra disponible un Directorio de proveedores y
farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener
información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio
de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2017 para
verificar si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.)
se encuentran dentro de nuestra red.
Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos cambios en los hospitales,
médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las
cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar
en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el año, Medicare solicita
que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• De ser posible, le enviaremos un aviso que explicará que su proveedor dejará el plan con,
al menos, 30 días de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando
sus necesidades de cuidado de la salud.
• Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con
usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que
está recibiendo.
• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada,
tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
•
8
Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, contáctenos para que podamos
ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.
Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias
Los montos que paga por sus medicamentos con receta médica pueden depender de la farmacia
que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría
de los casos, los medicamentos con receta médica están cubiertos solo si se obtienen en una de
nuestras farmacias de la red.
Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestra página web
www.mysimplymedicare.com, se encuentra disponible un Directorio de proveedores y
farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener
información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio
de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2017 para
verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red.
Sus costos serán los mismos si utiliza una farmacia que ofrece un costo compartido estándar o
una farmacia que ofrece un costo compartido preferido.
Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios
médicos
Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus
beneficios y costos de Medicare.
Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La
siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los
costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que
le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia
de la Evidencia de cobertura.
Costo
2016 (este año)
Beneficios nutricionales en Copago de $0 para 3 comidas
caso de afecciones crónicas por día durante 14 días
2017 (próximo año)
Copago de $0 para 3 comidas
por día durante 12 días
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
Artículos de venta libre
9
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Usted es elegible para hasta una
asignación máxima del
beneficio mensual de $52.50
para utilizarla para comprar
productos para la salud y el
bienestar de venta libre (OTC,
por sus siglas en inglés)
cubiertos.
Usted es elegible para hasta una
asignación máxima del
beneficio mensual de $51 para
utilizarla para comprar
productos para la salud y el
bienestar de venta libre (OTC,
por sus siglas en inglés)
cubiertos.
Sección 1.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta
médica de la Parte D
Cambios en nuestra lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. En
este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos.
Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los
medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura
para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus
medicamentos estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones de algún
tipo.
Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente:
• Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas médicas) y
solicitarle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a
los afiliados actuales a que soliciten una excepción antes del año próximo.
o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de
su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios para
Afiliados.
• Trabajar con su médico (o la persona autorizada a dar recetas médicas) para
encontrar otro medicamento que cubramos. Puede llamar a Servicios para Afiliados y
pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.
En algunas situaciones, se nos requiere cubrir un suministro temporal por única vez de un
medicamento que no está en el formulario durante los primeros 90 días de la cobertura del año o
la cobertura del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro
temporal y cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de
cobertura). Durante el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un
medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
10
temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que
haga una excepción para usted y cubra el medicamento actual.
Las excepciones al Formulario se otorgan por un período de 12 meses. Si se le otorga una
excepción al formulario, usted y su médico recibirán una carta con la fecha de finalización de la
excepción. Si desea prolongar la excepción, deberá presentar una nueva solicitud. Alentamos a
los afiliados actuales a que soliciten una excepción antes del año próximo.
Cambios en los costos de los medicamentos con receta médica
Nota: si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda
adicional”), es posible que haya información sobre los costos de los medicamentos con
receta médica de la Parte D que no aplique para usted. Le enviamos un inserto separado, que
se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for
Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que
reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica), también denominada
“Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos
o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si usted recibe
“Ayuda adicional” y no recibió este documento antes del 30 de septiembre de 2016, póngase en
contacto con Servicios para Afiliados y solicite la “Cláusula adicional LIS”. En la Sección 6.1 de
este folleto, encontrará los números de teléfono de Servicios para Afiliados.
Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. La cantidad que pague por un
medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se
encuentra. (Puede buscar en Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener
más información sobre las etapas).
La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la
Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los afiliados no llega a
las otras dos etapas: la Etapa del período de brecha en la cobertura o la Etapa de cobertura en
situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte su
Resumen de beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura).
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
11
Cambios en la Etapa del deducible
Etapa
Etapa 1: Etapa del deducible
anual
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Debido a que usted recibe
“Ayuda adicional” para
pagar sus medicamentos con
receta médica, esta etapa de
pago no resulta aplicable en
su caso. Consulte la Sección
5, Programas que ayudan a
pagar los medicamentos con
receta médica.
Debido a que usted recibe
“Ayuda adicional” para
pagar sus medicamentos con
receta médica, esta etapa de
pago no resulta aplicable en
su caso. Consulte la Sección
5, Programas que ayudan a
pagar los medicamentos con
receta médica.
Cambios en su costo compartido durante la etapa inicial de cobertura
Para saber cómo funcionan los copagos y el coseguro, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 6,
Tipos de costos que puede pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos en su Evidencia
de cobertura.
Etapa
Etapa 2: Etapa de
cobertura inicial
Durante esta etapa, el
plan paga la parte que le
corresponde del costo de
los medicamentos y
usted paga su parte del
costo.
Los costos en esta fila
son para un suministro
para un mes (30 días)
cuando obtiene sus
medicamentos con
receta médica en una
farmacia de la red. Para
obtener información
sobre los costos de un
suministro a largo plazo
o los medicamentos con
receta médica de pedido
por correo, consulte la
Sección 5 del Capítulo 6
de su Evidencia de
2016 (este año)
2017 (próximo año)
El costo de un suministro para un
mes en una farmacia de la red:
El costo de un suministro para un
mes en una farmacia de la red*:
Nivel 1: medicamentos
genéricos preferidos
Usted paga $0.00 por
medicamento con receta médica.
Nivel 2: medicamentos
genéricos
Usted paga $0.00 por
medicamento con receta médica.
Nivel 3: medicamentos de
marca preferida
Usted paga de $0 a $7.40 por
medicamento con receta médica.
El monto que paga se determina a
través de los medicamentos con
receta médica de la Parte D
cubiertos y su cobertura por
subsidio por bajos ingresos.
Consulte la Cláusula adicional
LIS para saber el monto
específico que debe pagar.
Nivel 1: medicamentos
genéricos preferidos
Usted paga $0.00 por
medicamento con receta médica.
Nivel 2: medicamentos
genéricos
Usted paga $0.00 por
medicamento con receta médica.
Nivel 3: medicamentos de
marca preferida
Usted paga de $0 a $8.25 por
medicamento con receta médica.
El monto que paga se determina a
través de los medicamentos con
receta médica de la Parte D
cubiertos y su cobertura por
subsidio por bajos ingresos.
Consulte la Cláusula adicional
LIS para saber el monto
específico que debe pagar.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Etapa
2016 (este año)
12
2017 (próximo año)
cobertura.
Hemos cambiado el
nivel de algunos de los
medicamentos de la
Lista de medicamentos.
Para saber si sus
medicamentos han
pasado a un nivel
diferente, búsquelos en
la Lista de
medicamentos.
Nivel 4: medicamentos de
Nivel 4: medicamentos de
marca no preferida
marca no preferida
Usted paga de $0 a $7.40 por
Usted paga de $0 a $8.25 por
medicamento con receta médica. medicamento con receta médica.
El monto que paga se determina a El monto que paga se determina a
través de los medicamentos con
través de los medicamentos con
receta médica de la Parte D
receta médica de la Parte D
cubiertos y su cobertura por
cubiertos y su cobertura por
subsidio por bajos ingresos.
subsidio por bajos ingresos.
Consulte la Cláusula adicional
Consulte la Cláusula adicional
LIS para saber el monto
LIS para saber el monto
específico que debe pagar.
específico que debe pagar.
Nivel 5: nivel de medicamentos Nivel 5: nivel de medicamentos
especializados
especializados
Usted paga de $0 a $7.40 por
Usted paga de $0 a $8.25 por
medicamento con receta médica. medicamento con receta médica.
El monto que paga se determina a El monto que paga se determina a
través de los medicamentos con
través de los medicamentos con
receta médica de la Parte D
receta médica de la Parte D
cubiertos y su cobertura por
cubiertos y su cobertura por
subsidio por bajos ingresos.
subsidio por bajos ingresos.
Consulte la Cláusula adicional
Consulte la Cláusula adicional
LIS para saber el monto
LIS para saber el monto
específico que debe pagar.
específico que debe pagar.
Una vez que los costos totales de Una vez que los costos totales de
los medicamentos alcancen los
los medicamentos alcancen los
$3,310, pasará a la siguiente
$3,700, pasará a la siguiente
etapa (Etapa del período de
etapa (Etapa del período de
brecha en la cobertura).
brecha en la cobertura).
*Sus costos serán los mismos si utiliza una farmacia que ofrece un costo compartido estándar o
una farmacia que ofrece costo un compartido preferido.
Cambios en la Etapa del período de brecha en la cobertura y en la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas
Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos (la Etapa del período de brecha en la
cobertura y la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) son para personas que necesitan
medicamentos más costosos. La mayoría de los afiliados no llega a la Etapa del período de
brecha en la cobertura o a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener
información sobre los costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o las Secciones
6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 2 Otros cambios
Costo
Farmacias que ofrecen
2016 (este año)
Este plan utiliza una red de
2017 (próximo año)
Entre nuestras farmacias con
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
costo compartido
estándar y preferido
13
2016 (este año)
2017 (próximo año)
farmacias estándar. Siempre y
cuando usted compre sus
medicamentos en alguna de estas
farmacias, su costo compartido
será el mismo.
costo compartido preferido se
incluyen CVS/Pharmacy, Food
Lion, Giant Eagle Pharmacy,
Hannaford Brothers, Harris
Teeter Supermarkets, Kroger,
Navarro Discount Pharmacy,
Target y Walmart. Nuestra red de
farmacias también incluye otras
farmacias independientes que
ofrecen un costo compartido
preferido.
Entre las farmacias participantes
de CVS que ofrecen un costo
compartido preferido se incluyen
las tiendas CVS y Longs Drug.
Entre las farmacias participantes
de Hannaford Brothers que
ofrecen un costo compartido
preferido se incluyen Hannaford
y Food Lion.
Entre las farmacias participantes
de Kroger que ofrecen un costo
compartido preferido se incluyen
Kroger, Fred Meyer, King
Soopers, City Market, Fry’s Food
Stores, Smith’s Food & Drug
Centers, Dillon Companies,
Ralphs, Quality Food Centers,
Baker, Scott’s, Owen, Payless,
Gerbes y Jay-C.
Entre las farmacias participantes
de Walmart que ofrecen un costo
compartido preferido se incluyen
Walmart, Neighborhood Market
y Sam's Club.
Hemos añadido a McKesson (una
organización de administración
de servicios de farmacia (PSAO,
por sus siglas en inglés) que tiene
miles de farmacias
independientes), H-E-B
Pharmacy, DaVita Rx, Roundy's
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
2016 (este año)
14
2017 (próximo año)
y Bartell Drugs a la red.
Consulte el Directorio de
proveedores y farmacias para
determinar si su farmacia ofrece
un costo compartido preferido.
Sus costos serán los mismos si
utiliza una farmacia que ofrece
un costo compartido estándar o
una farmacia que ofrece un costo
compartido preferido.
Suministro para
atención a largo plazo
El suministro para atención a
largo plazo es para 31 días.
El suministro para atención a
largo plazo es para 34 días.
Suministro para 60
días
Para el año 2016, no se permite
obtener los medicamentos para
60 días para los Niveles 1 a 5.
Para el año 2017, se permite
obtener los medicamentos para
60 días para los Niveles 1 a 3.
Suministros para
diabéticos
Se puede utilizar cualquier marca
de tiras reactivas para sangre,
glucómetros y lancetas. No hay
ningún límite en la cantidad de
tiras reactivas para sangre o
lancetas que puede obtener en un
mes. Puede comprar estos
suministros en la farmacia o a
través de un proveedor de equipo
médico duradero.
Este plan cubre solo las tiras
reactivas para análisis de glucosa
en sangre y los glucómetros de
OneTouch (fabricados por
LifeScans, Inc.) y ACCU­
CHECK (fabricados por Roche
Diagnostics). No cubriremos
otras marcas a menos que su
proveedor nos indique que es
médicamente necesario. Las tiras
reactivas para análisis de glucosa
en sangre y los glucómetros
DEBEN ser comprados en una
farmacia minorista de la red o
que brinde el servicio de pedido
por correo para estar cubiertos. Si
compra estos suministros a un
proveedor de equipo médico
duradero (DME), NO se pagará
por estos artículos.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
Costo
Suministro de pedido
por correo
15
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Para el año 2016, el suministro de
pedido por correo para 30 días
está disponible para los Niveles 1
a 3.
Para el año 2017, el suministro de
pedido por correo para
30 y 60 días está disponible para
los Niveles 1 a 3.
Ya se encuentra disponible el
suministro de pedido por correo
para 30 días para los Niveles 4 y
5.
Este plan utiliza a Catamaran
como su administrador del
beneficio de farmacia (PBM, por
sus siglas en inglés).
Este plan utilizará a Express
Scripts como su PBM. Revise su
directorio de farmacias para
confirmar que su farmacia actual
pertenece a la red.
Su suministro de pedido por
correo será proporcionado por
Catamaran.
Su suministro de pedido por
correo será proporcionado por
Express Scripts.
Excepciones para
medicamentos que no
están en el formulario
Los medicamentos de marca y
genéricos que no estén en el
formulario y que reciban una
excepción tendrán un copago del
Nivel 4.
Los medicamentos genéricos que
no estén en el formulario y que
reciban una
excepción tendrán un copago del
Nivel 2. Los medicamentos de
marca que no estén en el
formulario y que reciban una
excepción tendrán un copago del
Nivel 4.
Requisitos de
elegibilidad
Este plan inscribía a trabajadores
discapacitados calificados
(QDWI, por sus siglas en inglés).
Este plan no inscribe a
trabajadores discapacitados
calificados (QDWI).
Administrador del
beneficio de farmacia
(PBM)
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
16
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir
Sección 3.1 – Si desea seguir inscrito en Simply Complete (HMO SNP)
Para seguir inscrito en nuestro plan no será necesario que haga nada. Si no se registra para
un plan diferente ni se cambia a Medicare Original, automáticamente seguirá inscrito como
afiliado de nuestro plan para el año 2017.
Sección 3.2 - Si desea cambiar de plan
Esperamos que continúe siendo afiliado de nuestro plan durante 2017, pero si desea
cambiar, siga estos pasos:
Paso 1: conozca y compare sus opciones
• Puede inscribirse en un plan de cuidado de la salud de Medicare diferente.
• O BIEN, puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá
decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza
complementaria de Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de
Medicare, consulte la publicación Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), llame a su
Programa estatal de asistencia en seguros de salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare
(consulte la Sección 6.2).
También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes
de Medicare disponible en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic
en “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos). Aquí puede encontrar
información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare.
Como recordatorio, Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece planes de cuidado de la salud de
Medicare Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los costos
compartidos.
Paso 2: cambie su cobertura
• Para cambiar a un plan de cuidado de la salud de Medicare diferente, inscríbase en un
plan nuevo. Se cancelará automáticamente su inscripción en Simply Complete (HMO
SNP).
• Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos con receta médica,
inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Se cancelará automáticamente su
inscripción en Simply Complete (HMO SNP).
• Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica,
tiene las siguientes posibilidades:
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
17
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más
información sobre cómo hacerlo, póngase en contacto con Servicios para
Afiliados (en la Sección 6.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono).
o O bien, póngase en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, y pida que
cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan
Dado que usted es elegible para Medicare y Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare
en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de cuidado de la salud de Medicare
(con o sin cobertura para medicamentos con receta médica de Medicare) o cambiar a Medicare
Original (con o sin un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare) en
cualquier momento.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Florida, el
SHIP se llama SHINE.
El SHINE es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni
plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de
brindar asesoramiento sobre seguros médicos, a nivel local y en forma gratuita, a las personas
que tienen Medicare. Los asesores del SHINE pueden atender las preguntas o los problemas que
tenga respecto de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de
Medicare y a responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al SHINE al
1-800-963-5337. Los planes pueden agregar lo siguiente: Puede obtener más información sobre
el SHINE en su sitio web (www.floridashine.org).
SECCIÓN 6 Preguntas
Sección 6.1 – Cómo recibir ayuda de Simply Complete (HMO SNP)
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicios para Afiliados al
1-877-577-0115. (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para
recibir llamadas telefónicas de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este, los 7 días de la semana
desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Las llamadas a estos
números son gratuitas.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
18
Lea su Evidencia de cobertura de 2017 (describe en detalles los beneficios y
costos para el próximo año)
Esta Notificación de cambio anual le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y
costos para 2017. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2017 para
Simply Complete (HMO SNP). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de
los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus
servicios cubiertos y medicamentos con receta médica. En este sobre se incluye una copia de la
Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en www.mysimplymedicare.com. Como recordatorio,
en nuestro sitio web puede encontrar información más actualizada acerca de nuestra red de
proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos
(Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 6.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Posee información acerca de
los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de
cuidado de la salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su
área mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener
información sobre planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug
plans” (Buscar planes de salud y medicamentos)).
Lea Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017)
Puede leer el manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017). Cada año, en otoño, este
folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los
beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes
acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Notificación de cambio anual para 2017 de Simply Complete (HMO SNP)
19
Sección 6.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid
Para obtener información sobre Medicaid, puede llamar a la Agencia para la Administración del
Cuidado de la Salud (AHCA, por sus siglas en inglés) de Florida al 1-888-419-3456. Los
usuarios de TTY deben llamar al 711.
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