Tratamiento hormonal de reemplazamiento en la paciente oncológica

Tratamiento hormonal de
reemplazamiento en la
paciente oncológica
Eduardo González Bosquet
Hospital Sant Joan de Deu Esplugues
Introducción
• Según las estimaciones realizadas por el
proyecto Globocan en 2008 unas 31.000
mujeres en España padecieron un cáncer
ginecológico.
• La supervivencia de estas mujeres ha
mejorado en las últimas décadas
• Mejorar la calidad de vida
Introducción
• Entre el 30-40% de las mujeres
diagnosticadas de cáncer ginecológico en
la etapa previa a la menopausia
• Debido a la cirugía o los tratamientos
complementarios una menopausia a una
edad más precoz
Introducción
• El número de mujeres que han sobrevivido
a un cáncer ginecológico a las que se
prescribe tratamiento hormonal
sustitutivo es significativamente inferior al
de mujeres de la población general.
Introducción
• Al revisar la bibliografía encontramos una
falta de estudios controlados y
randomizados en la literatura sobre que
mujeres tratadas de un cáncer
ginecológico podrían beneficiarse del
tratamiento hormonal de reemplazo y en
cuales está contraindicado.
• Vamos a intentar dar una respuesta a esta
ambiciosa pregunta.
Indicaciones
• El tratamiento hormonal de reemplazo
(THR) está indicado principalmente en
aquellas mujeres con sintomatología
climatérica
• Instauración brusca
Indicaciones
• El THR más efectivo:
–
–
–
–
–
–
tratamiento de los síntomas vasomotores
sequedad vaginal y dispareunia
alteraciones del humor y salud mental
Insomnio
prevención de la osteoporosis y
En general para mejorar la calidad de vida
cuando se comparan con un placebo
Riesgos
• Estudio Women´s Health Initiative (WHI)
realizado en 2002
– concluyó que el tratamiento hormonal de
reemplazamiento en la mujer menopaúsica
podía incrementar el cáncer de mama
• Estimulación de células tumorales no
extirpadas
Riesgos
• Una revisión del 2008 de la Cochrane,
basado en 19 estudios randomizados,
sobre los efectos a largo plazo de la THR
en mujeres perimenopáusicas o
postmenopáusicas no encuentra
diferencias significativas en las tasas de
mortalidad por enfermedad
cardiovascular, infarto o cáncer en
mujeres que usaron THR versus placebo.
Farquhar C y cols. Cochrane 2009
Cáncer de endometrio
• Es el más frecuente en los países
desarrollados
• La mayoría diagnostican en estadio inicial,
estadio con una supervivencia mayor del
85%
• 20-25% en mujeres premenopáusicas y un
5% en mujeres menores de 40 años
Cáncer de endometrio
• Los estrógenos juegan un importante
papel en la carcinogénesis
• No existen evidencias de que el THR afecte
de forma negativa al pronóstico de estas
pacientes estimulando el crecimiento de
células tumorales ocultas.
Cáncer de endometrio
• Múltiples estudios dan soporte a la
seguridad del empleo de THR
• Sólo uno de ellos fue prospectivo
randomizado, doble ciego comparando THR
versus placebo realizado por el Gynaecologic
Oncology Group
• No se observaron diferencias
estadísticamente significativas
Cáncer de endometrio
• Conclusiones
– Es posible la administración de THR en mujeres
tratadas por un cáncer de endometrio con
síntomas asociados a la menopausia
– No hay datos sobre el uso de THR en mujeres con
cáncer de endometrio tipo II.
Cáncer de ovario
• 40% de mujeres diagnosticadas de cáncer
de ovario tiene entre 30 y 60 años
• 60% se presentan en estadios avanzados
III-IV.
• Algunos estudios han relacionado los
estrógenos con la génesis del cáncer de
ovario
Cáncer de ovario
• Un reciente meta-análisis sobre 15 estudios
sobre el uso THR en mujeres que han
padecido un cáncer de ovario no ha podido
demostrar asociación entre el uso de
estrógenos y el cáncer de ovario.
• Aunque un meta-análisis previo encontró un
ligero aumento del riesgo en mujeres con
THR de mas de 10 años de duración.
Coughlin S y cols. J Clin Epidemiol 2000
Cáncer de ovario
• Guidozzi en un estudio randomizado no ha
encontrado un efecto negativo del THR
administrado posteriormente en mujeres
operadas por un cáncer de ovario, otros
estudios presentan resultado similares.
Cáncer de ovario
• En el cáncer de ovario tipo endometrioide
– diversos estudios no han observado asociación
entre el uso de THR y el pronóstico de estas
pacientes
– conclusiones que pueden extrapolarse del cáncer
de endometrio
– sin embargo no parece prudente administrarlo
en estadios avanzados donde pueden quedar
células que puedan responder al estimulo
hormonal después de la cirugía.
Cáncer de ovario
• Tumores germinales
– Afectan a mujeres jóvenes no existe evidencia en
contra de la administración de THR.
• Tumores de la granulosa
– Parece existir consenso en que no debe ser
realizarse THR ya que es una enfermedad
hormonodependiente.
Cáncer de ovario
• Conclusiones:
– Mujeres sintomáticas que ha sido tratadas por un
cáncer de ovario pueden ser tratadas con THR
– Se ha de tener precaución en los tumores
ováricos que expresan receptores de estrógenos
y progesterona.
Sarcomas uterinos
• Son un grupo de tumores heterogéneos
poco frecuentes representan un 5% de los
tumores malignos uterinos.
Sarcomas uterinos
• Leiomiosarcomas
– no son tumores hormonosensible
– es seguro el THR.
• Carcinosarcomas
– recientemente se consideran un subtipo de los
carcinomas de endometrio indiferenciados, y por
tanto pueden tener relación con los estrógenos
– no hay publicados datos sobre el THR en estos
casos.
Sarcomas uterinos
• Sarcomas del estroma endometrial de bajo grado
– receptores positivos a estrógenos y progesterona
en las células tumorales
– Existen trabajos publicados que observan un
efecto negativo del THR en el curso de la
enfermedad
– Está formalmente contraindicado su uso en
mujeres que han sido tratadas por este tipo de
sarcomas.
Cáncer de cérvix
• Trabajos recientes sugieren que la mayoría
de los cánceres de cérvix escamosos y
adenocarcinomas no son
hormonodependientes
• Varios estudios no observan un incremento
en las recurrencias o un efecto negativo en
la superivencia libre de enfermedad en
mujeres tratadas con THR versus a las
tratadas con placebo.
Cáncer de cérvix
• Por tanto parece seguro el THR en mujeres
que han padecido un cáncer de cérvix.
• En pacientes con cáncer de cérvix como en
la mujeres con cáncer de endometrio
jóvenes en estadios iniciales se contempla la
preservación de los ovarios
Cáncer de vulva
• Puede aparecer en mujeres jovenes
• El tratamiento adyuvante con radioterapia
puede dañar los ovarios
• No existe contraindicación para el uso de
estrógenos en estas pacientes en la variedad
escamosa.
Cáncer de vulva
• El adenocarcinoma de vulva y en su variedad
de células claras
• Son más frecuentes en mujeres jovenes
• Su prescripción debe realizarse con
prudencia al no existir datos en la literatura.
Cáncer de mama
• Es un tumor que es claramente
hormonodependiente
• Un porcentaje alto de receptores
hormonales para estrógenos y progesterona
en las células tumorales.
• Muchos de los tratamientos adyuvantes se
basan en la administración de sustancias
antiestrogénicas.
Cáncer de mama
• Aunque podemos encontrar estudios (
Marttunen y cols Maturitas 2001 ) que no
observan un incremento del riesgo de
recurrencia en mujeres con THR tratadas
por cáncer de mama comparándolas con un
grupo control, se trata de trabajos con pocas
pacientes y tiempo de seguimiento muy
corto, lo que no permite establecer ninguna
recomendación definitiva.
Cáncer de mama
• Está contraindicado la administración de
THR en estas pacientes.
Portadoras de mutaciones
geneticas predisponentes al
cáncer
• El tratamiento hormonal sustitutivo tiene
indicación en estas pacientes ya que en un
grupo no despreciable de ellas se realiza la
exéresis de los ovarios y el útero para
disminuir el riesgo de la aparición de un
cáncer a ese nivel.
Portadoras de mutaciones
geneticas predisponentes al
cáncer
• Podemos diferenciar dos grupos:
– Las paciente portadoras de mutaciones en los
genes BRCA ½ en las que se podría administrar
THR en las pacientes en las que se hubiera
realizado anexectomía con o sin histerectomía y
no tuvieran antecedentes de cáncer de mama.
– Las pacientes portadoras del síndrome de Lynch
II en las que no hay datos publicados pero
parece razonable la administración de THR en
mujeres sintomáticas.
Otros tratamientos
• Existen otras alternativas al THR como son
los fitoestrogenos, los inhibidores selectivos
de los receptores de serotonina, la Cimifuga
racemosa y los cambios de estilo de vida
(ejercicio , dieta, etc).
• La efectividad de ellos es muy inferior al
THR sobre todo cuando nos referimos a
síntomas vasomotores, pero pueden ser una
alternativa cuando el THR está
contraindicado.
Conclusiones
• El THR en pacientes oncológicas no debe
utilizarse de forma indiscriminada
• Sólo deben tratarse a aquellas mujeres
sintomáticas
• El tratamiento debe ser corto, suspenderse
cuando finalicen los síntomas o no mayor 5
años ( a no ser que se trate de pacientes
muy jóvenes ) y a la menor dosis posible
que sea efectiva.
Conclusiones
• Puede utilizarse en mujeres con tumores no
hormonodependientes
• En tumores hormonodependientes se podría
utilizar también en casos en estadio inicial.
Conclusiones
• Sin embargo hay que tener en cuenta que
los datos de los que se disponen son
limitados y de baja calidad científica, y por
ello será muy importante individualizar cada
caso informando de los riesgos y realizar un
control estrecho de estas pacientes.