Estrategias para la implementación y diseminación de las GpC

Capítulo 20
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
A pesar del incremento sostenido en la producción de
GPC en todo el mundo, la incorporación de las recomendaciones en la práctica díaria de los profesionales
de la salud es un proceso complejo, dependiente de
múltiples factores y con resultados variables (1-3). Por
ello, frecuentemente el esfuerzo y los recursos invertidos en el desarrollo de las GPC no se traducen en la
adopción y uso por parte de los destinatarios de la guía
o en los cambios esperados en la calidad asistencial y
en la salud de la población objeto de la misma (1,2).
En un estudio observacional, Grol y colaboradores encontraron que las recomendaciones relevantes de 10
GPC fueron seguidas por el 61% de los médicos generales (4). El análisis de 41 estudios relacionados con
la implementación de las GPC en el campo de la salud
mental, encontró una adherencia del 27% en estudios
de corte transversal y del 67% en estudios de antes y
después (4). Adicionalmente, en varios de los estudios
analizados, se encontró que al finalizar con las estrategias de implementación de las guías, las tasas de adherencia volvían a los niveles de base (5).
Algunos países han desarrollado agencias de evaluación de tecnologías y producción de las GPC sólidas
y con estándares reconocidos. Por ejemplo el Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE)
en el Reino Unido, produce tres tipos de reportes que
incluyen la evaluación de tecnologías, las GPC y guías
en relación a los procedimientos de intervención y
diagnóstico. En tanto que las recomendaciones relacionadas con la evaluación de tecnologías son mandatorias, se delega la responsabilidad de la implementación de las GPC y los procedimientos de intervención
en un grupo de implementación con el fin de asegurar
no solo su adecuada diseminación e implementación,
sino también el monitoreo de la implementación y el
cumplimiento de estándares preestablecidos (6).
Si bien las estrategias de implementación para las guías
producidas por NICE son dirigidas desde el grupo de
implementación y canalizadas hacia los diferentes niveles, es frecuente en nuestro medio que las guías sean
producidas por grupos específicos con menor impacto
en cuyo caso las estrategias tienen un sentido inverso. En tanto se establecen en nuestro país políticas
detalladas, estándares específicos de implementación,
diseminación y monitorización, es probable que el enfoque e impacto de las guías tienda a ser local, en el
medio donde se elaboró la guía. Algunos autores han
sugerido que un “proceso adecuado para favorecer el
uso de las guías pasa por la identificación de barreras y
de factores facilitadores, el planteamiento de objetivos
y el establecimiento de métodos o estrategias idóneos
al entorno y a los problemas identificados” (1).
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
INTRODUCCIÓN
Asi mismo, diversos estudios han sugerido que la
estrategia de implementación seleccionada, debería
tener impacto en cuatro niveles: incrementando el
conocimiento (de manera tal que se conozca el contenido de la GPC), modificando las actitudes, hábitos
y comportamientos de los destinatarios de las guías y
modificando resultados, lo que conlleva a mejorar la
calidad asistencial y la salud de la población diana de
la GPC (2).
OBJETIVOs
Identificar y valorar las revisiones sistemáticas que
evaluarán la efectividad de las estrategias para implementar y diseminar las guías de práctica clínica.
MÉTODOs
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para
identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que
hubieran evaluado la efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC. Las
búsquedas en las bases de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE (PUBMED de 1990 a Junio de 2009),
la Biblioteca Cochrane número 2, 2009 (que contiene las
siguientes bases: Cochrane Reviews, other Reviews, Methods Studies, Technology Assessments y Economic Evaluations), LILACS (a partir de 1982 a Junio de 2009).
269
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
La siguiente estrategia de búsqueda (PUBMED)
combinada con los términos para identificar tipos de
diseño de estudios, fue utilizada y adaptada de acuerdo a cada base de datos para identificar las revisiones
sistemáticas: (search*[tw] OR review[Publication
Type] OR “systematic review”) AND (Guideline*
[tw] OR practice guideline [pt] OR recommend*
[tw]) AND (implement* [ti] OR disseminat* [ti] OR
Barrier* [ti] OR facilitator [ti]) AND (strategies OR
techniques OR methodology* OR evaluation OR assessment). También, se revisaron las referencias de
los estudios incluidos para identificar otras revisiones sistemáticas. Adicionalmente se revisó de manera selectiva algunas páginas de agencias desarrolladoras de GPC (Anexo 3).
Un revisor seleccionó los artículos incluidos y extrajo
la información. Basado en ésta valoración, un segundo
revisor evaluó la información extraída. Se evaluaron
artículos publicados originalmente en inglés, francés,
español, italiano y portugués. Se describieron las características de las revisiones y de los instrumentos
validados relevantes.
Una vez identificadas las diferentes herramientas para
valorar críticamente las revisiones sistemáticas, se
evaluó la calidad de las revisiones sistemáticas utilizando el formato sugerido por la iniciativa AMSTAR
(Assessment of Multiple Systematic Reviews) (9,10).
RESULTADOS
Un total de 912 citas fueron identificadas a partir de
la búsqueda en las bases de datos mencionadas de las
cuales 41 reportes cumplieron los criterios de inclusión. Se encontraron dos meta-revisiones (14,15) de
buena calidad metodológica de acuerdo a la evaluación con el instrumento AMSTAR así como algunas
revisiones adicionales no incluidas en estas dos revisiones (12,13,16-18,21) y reportes de agencias desarrolladoras de GPC (1,7,67-77). Finalmente se evaluaron 8 revisiones (12-18,21).
270
Marco conceptual
Un marco práctico para la comprensión de los factores
que influyen en la adherencia y por consiguiente en la
implementación de las GPC es la teoría del cambio del
comportamiento la cual incluye cuatro componentes:
1) sensibilización, 2) acuerdo, 3) adopción y 4) adhesión. En este marco la implementación de las GPC
supone un proceso de cambio de comportamientos y
actitudes de quienes implementan las recomendaciones de una GPC y sugiere que durante cada una de
estas etapas deben identificarse las posibles barreras
al cambio durante el proceso de implementación, asi
como las diferentes estrategias que deben utilizarse
para superar las limitaciones identificadas durante el
procesos de cambio de actitud propio de la implementación de una GPC.
Los primeros pasos para el cambio de actitudes necesario en el proceso de implementación de una GPC
son la sensibilización o concientización de los clínicos respecto de las recomendaciones de la Guia y el
acuerdo frente a la necesidad de implementación de
las mismas, para generar este acuerdo es necesario que
durante el proceso de desarrollo de la GPC se hayan
revisado las expectativas de los usuarios potenciales
de la GPC, las experiencias pasadas (positivas y negativas) frente a la implementación de otras GPC (cultura de la practica clínica) y el reconocimiento de los
lideres que desarrollan la Guia como pares validos en
el contexto de aplicación (99).
El paso de la “sensibilización y acuerdo” a la “adopción” de la GPC implica una serie de intervenciones
acompañadas de ajustes administrativos que permitan
al clínico tomar una decisión de cambio real que los
lleve a ajustarse a los nuevos procesos implícitos en
las recomendaciones contenidas en la Guia, dentro de
las principales intervenciones y procesos de ajuste administrativo se encuentran el uso de recordatorios, las
jornadas de capacitación y atualizacion permanente
asi como brindar a los profesionales el tiempo suficiente para revisar, comprender y aplicar las recomendaciones contenidas en la GPC.
El marco conceptual propuesto por la teoría de los
cambios en el comportamiento provee la base para la
generación de las estrategias reconocidas dentro del
proceso de implementación de una GPC, tales como:
difusión, diseminación, implementación y adopción,
las cuales están orientadas a favorecer el cumplimiento de los cuatro componentes que suponen un cambio
real en el comportamiento (Sensibilizacion, acuerdo,
adopción y adhesión).
Difusión de las Guías
Es la distribución de información que actúa como
apoyo a la comunicación de la información, su propósito es distribuir a los profesionales usuarios de la
GPC la información de la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva (guías en formato papel,
publicaciones electrónicas, materiales audiovisuales,
o publicaciones en revistas científicas, folletos, boletines y páginas de Internet en función del público al
que se quiera llegar). Generalmente este proceso es
abierto y no existe una planificación previa ni unos
objetivos determinados, estas actividades no implican
ningún esfuerzo para hacer que se conozca efectivamente el contenido de las guías (2,7,8). Es un método con costos relativamente bajos. Sin embargo, se
considera difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la difusión del
material educativo (2).
Diseminación de las guías
Es una estrategia educativa que busca la comunicación
de la información a los destinatarios de la guía para
mejorar sus conocimientos o habilidades a través de
actividades específicas (conferencias, charlas, talleres,
etc). Este es considerado un concepto más activo que
la difusión, dado que intenta transmitir los contenidos
de la GPC de una forma más orientada a un público
determinado (2,7,8). Un ejemplo de diseminación es la
formación continuada en este caso los contenidos de la
GPC se presentan en distintas actividades formativas
tanto en el propio medio de trabajo, mediante conferencias o sesiones clínicas, como fuera del mismo en
los congresos o participando en talleres prácticos interactivos (2).
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
Finalmente la progresión de la “adopción” a la “adhesión” requiere de un cambio efectivo en la practica
diaria de los clínicos más el compromiso explicito de
aplicar las GPC en la práctica cotidiana, es decir este
paso supone la transición entre la decisión de cambio
y la acción. Para ello es necesario haber cumplido con
los pasos anteriores durante los cuales el clínico debe
haberse concientizado de que la aplicación de las recomendaciones de la GPC generan la alternativa más
eficaz para mejorar los resultados en salud de sus pacientes, que el proceso de ajuste administrativo contempló que la implementación de las recomendaciones
no pondrá en peligro las relaciones médico-paciente,
y que los beneficios de la utilización de la GPC son
viables en el corto y largo plazo.
Implementación de las guías
Significa trasladar la guía a la práctica clínica. es considerada un proceso complejo que pretende interrelacionar el conocimiento con la práctica clínica mediante el uso de determinadas estrategias de comunicación
efectiva y procesos tendientes a identificar y superar
las posibles barreras del entorno local/ nacional/ internacional en distintos niveles de decisión, el principal
propósito es poner en marcha las recomendaciones
que propone la GPC. La implementación, concierne
diferentes actividades (educativas, administrativas)
dirigidas a influir en el comportamiento de los destinatarios de la guía, conociendo su ambiente (organizacional, administrativo, sociocultural, económico,
etc.) por ello, corresponde a un proceso planificado
y sistemático para la introducción de una innovación
o cambios de valor probado para superar las barreras
o dificultades al cambio en el comportamiento de los
usuarios de la GPC (2,7,8).
271
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
La complejidad y el costo de las intervenciones es ascendente: en la difusión y diseminación es menor que
en la implementación. Sin embargo es importante aclarar, que habitualmente cuando se habla de un “plan de
implementación” o “estrategias de implementación”
se refiere a una combinación de distintas estrategias de
difusión, diseminación e implementación (2).
Hallazgos principales de la
revisión
La meta-revisión de Prior y colaboradores (14) publicada en el año 2008, incluyó 33 revisiones sistemáticas
(24-55) que evaluaron la efectividad de las estrategias
de implementación de las GPC; los autores emplearon
así mismo el instrumento AMSTAR para evaluar cada
una de las revisiones (evaluación de calidad: AMSTAR 10/11 criterios; la búsqueda únicamente identificó revisiones sistemáticas algunas de las cuales no
realizaron búsquedas completas. No literatura gris).
Diversas estrategias fueron efectivas durante el proceso de implementación: sistemas electrónicos de apoyo
a la toma de decisiones, reuniones educativas interactivas, visitas educativas individualizadas, específicas
para pacientes, intervenciones reguladoras, sistemas
de recuerdo (“reminders”) e intervenciones múltiples
combinadas. Los resultados de la revisión de Prior y
colaboradores en relación a la utilidad del sistema de
recuerdo (“reminders”) y el efecto de los líderes de
opinión fue corroborada en otra meta-revisión publicada en el año 2000 (17) y en una revisión sistemática
Cochrane reciente (18). Los hallazgos relacionados
con la efectividad de las estrategias de implementación y difusión se describen en la tabla 20.1.
La meta-revisión de Francke y colaboradores (15)
(evaluación de calidad: AMSTAR 10/11; la búsqueda
únicamente identificó revisiones sistemáticas algunas
de las cuales no realizaron búsquedas completas) identificó 12 revisiones sistemáticas (37,40,54,56-65) que
evaluaron los factores que influencian las GPC en los
profesionales de la salud. Se evaluó la calidad meto-
272
dológica de los estudios utilizando la “lista de chequeo
de la evaluación de calidad de las revisiones” (66). Al
igual que en la revisión de Prior y colaboradores (14),
los autores encontraron que las guías que son sencillas
de entender tienen mayores posibilidades de ser utilizadas. Así mismo, reportaron que las guías desarrolladas con base a la evidencia científica, por grupos similares a los usuarios incrementaban la posibilidad de
una implementación exitosa. En relación a las características de los profesionales se identificó que la falta
de acuerdo, la familiaridad y el desconocimiento del
contenido o la existencia de la GPC, son algunas de
las mayores barreras para su adopción. Algunas revisiones mencionaron la edad, la experiencia como factores determinantes en la adopción (siendo los jóvenes
profesionales con menor experiencia más proclives a
utilizar las guías). Las características de los pacientes
fueron también evaluadas y se determinó que aquellos
que no percibían la necesidad de guías o se resistían a
ellas afectaban negativamente su adopción. Por otra
parte, el hecho que los pacientes presentaran comorbilidades disminuía la posibilidad que los profesionales
se adhirieran a la guía. El personal y el tiempo limitado así como el trabajo bajo presión y actitudes negativas de los superiores o los colegas también influyeron
negativamente en la implementación de la guía (15).
Una revisión Cochrane (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) encontró 32 estudios que evaluaron el
efecto de las reuniones educativas en la práctica de los
profesionales sanitarios y los desenlaces en el cuidado de la salud (11). Las sesiones interactivas fueron
significativamente superiores en modificar la práctica
clínica. Una segunda revisión (evaluación de calidad
AMSTAR 11/11) encontró 23 estudios que evaluaron
el efecto de los materiales educativos en la práctica
profesional encontrando resultados variables algunos
de los cuales le atribuyeron un beneficio marginal (12).
La revisión de Hakennes y colaboradores (21) evaluó el efecto de la implementación de las guías en
los profesionales sanitarios no médicos (enfermería,
nutrición, farmacia etc) encontrando similares hallaz-
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC
273
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
274
Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC
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Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
276
Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC
En relación a la manera en la cual se debe monitorizar
el uso de las guías, se identificó una revisión (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) en atención primaria (13). Los autores reportan que existen dificultades
prácticas tales como la eficiencia en la captura de la
información clínica y su evaluación debido a la variación en las habilidades en sistemas del personal y a la
necesidad de entrenamiento. También en razón al limitado grado de conocimiento de los conceptos y temas
prácticos que algunos profesionales tienen acerca de la
monitoría en el uso de las GPC.
Una revisión sistemática que evalúo estudios empíricos relacionados con los estudios económicos para la
implementación de guías encontró 24 estudios de baja
calidad metodológica con resultados inciertos (16).
RECOMENDACIONES PARA EL
DESARROLLO DE LAS GPC
1. Quiénes deberían participar en el proceso de
implementación
Un equipo efectivo para el proceso de implementación debe ser conformado de manera multidisciplinaria, incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participación y de acuerdo al contexto en de
aplicación de la GPC, entre ellos deberían incluirse:
el grupo desarrollador de la GPC, los pacientes, representantes de organismos encargados de formular políticas (Ministerio de la protección social), tomadores
de decisiones con poder para realizar cambios efectivos a nivel administrativo (Gerentes de servicios
de salud), los clínicos, representantes de los diversos
profesionales que prestan atención a los pacientes,
otros grupos desarrolladores de GPC y la industria
farmacéutica (78)
Quiénes diseñan el plan: el grupo elaborador de la
GPC, es el responsable de desarrollar las estrategias
de implementación y las herramientas de entrenamiento del grupo de profesionales a quienes va dirigida la
GPC, para el diseño del plan de implementación el
equipo de desarrollo de la GPC debe trabajar en conjunto con el equipo de implementación el cual debe
estar compuesto de manera multidisciplinaria incorporando los diferentes actores clave del proceso entre
ellos los entes de rectoría del sistema de salud y el(los)
organismo(s) financiador(es) (2,71).
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
gos con las meta-revisiones mencionadas. Los autores
aconsejan identificar las barreras específicas y evaluar
las estrategias de manera racional. Realizar un mayor
número de estrategias no implica necesariamente mayor efectividad en la implementación.
Quiénes ejecutan el plan: para la ejecución del plan es
importante contar con un equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación, aunque este equipo de implementación de la guía no está involucrado
en el proceso de desarrollo de la misma si debe trabajar de manera conjunta con el equipo desarrollador
de la GPC quien tiene la responsabilidad de diseñar la
estrategia de implementación (70,71, 79).
El equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación debe contar como mínimo con un grupo
de asesores en comunicaciones y un equipo de profesionales para la realización del trabajo de campo, entre
sus miembros principales se encuentra (70,71,79):
• Un director o coordinador, quien debe organizar las
reuniones de identificación de barreras y a su vez
planificar y generar compromisos entre las partes
interesadas para la superación de las barreras identificadas, este miembro del equipo también es responsable de garantizar la calidad de las herramientas de
apoyo al proceso de implementación y promover la
participación efectiva de los diversos actores para
fomentar la favorabilidad del entorno en el que se
implementara la GPC.
• Asesores para el proceso de comunicación, preferiblemente profesionales en comunicación social o
ciencias sociales con experiencia en procesos de
manejo de grupo, transferencia difusión y diseminación de información, su principal responsabi277
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
lidad dentro del equipo es desarrollar materiales
educativos y proporcionar las herramientas de
apoyo a la puesta en práctica del plan de implementación.
• Clínicos y personal administrativo de las diferentes
instituciones involucradas en el proceso de implementación, su papel es apoyar el proceso de identificación de barreras y la planificación de las estrategias para superación de las mismas.
• Coordinadores de auditoría. Su principal función es
la de monitorear los procesos para asegurarse de que
cada recomendación recibe el apoyo adecuado para
facilitar la aplicación y a su vez recolectar y analizar periódicamente la información necesaria para
la construcción de los indicadores de seguimiento y
evaluación de cumplimiento de la GPC.
El equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación, debe contar con un grupo de profesionales que realicen el trabajo de campo quienes se encargan de garantizar la adecuada difusión y diseminación
de los mensajes de la GPC, así como de coordinar la
logística de los procesos que permitirán el correcto desarrollo de las estrategias de implementación (cursos,
charlas, procesos de educación continuada etc.).
Finalmente es necesario involucrar en el equipo representantes de los usuarios finales de la GPC, para
lo cual resulta importante que se realice una buena
identificación de los distintos tipos de destinatarios a
quienes debería difundirse la GPC dado que esto permitirá seleccionar de manera adecuada las estrategias
a utilizar dentro de la amplia gama de posibilidades.
Los usuarios finales de la GPC deben estar representados por los clínicos a quien va dirigida la GPC (usuarios clínicos: médicos, especialistas, estudiantes de
medicina, profesionales de la salud en general), funcionarios y personal administrativo de las instituciones de salud, y de los entes encargados de la rectoría
del sistema (Ministerio de la protección social, Direcciones distritales y municipales de salud entre otros).
278
La principal función de los representantes del grupo de
destinatarios es colaborar en la identificación de barreras y selección de estrategias para superar las mismas,
así como de apoyar al equipo coordinador de la estrategia de implementación en la selección y adaptación
del enfoque y los mensajes a difundir de acuerdo a las
particularidades propias de cada entorno de aplicación
(Nacional-local).
Quiénes evalúan el plan: los responsables de la evaluación del plan de implementación son los miembros del
equipo de apoyo y coordinación, específicamente es
una tarea que debe liderar el coordinador del equipo en
conjunto con los coordinadores de auditoría quienes
se encargan de recolectar y centralizar la información
para la construcción y análisis de los indicadores los
cuales resultarán útiles para la realización de la retroalimentación al equipo encargado de la coordinación
del plan de implementación.
Al proceso de evaluación es importante incorporar la
perspectiva de: los Usuarios Pacientes, el Organismo
financiador, los Organismos o entidades de rectoría de
los niveles Nacional, Distrital, Departamental y Municipal y las Alianzas o redes de profesionales. La información básica a recolectar debería dar cuenta de (79):
• Los grupos de personas que conocen y se han familiarizado con los contenidos de la guía.
• El uso actual que se está haciendo de la misma.
• Recursos adicionales de salud que se ha consumido
en el proceso de implementación.
• Recursos necesarios para cumplir las recomendaciones propuestas.
• Los cambios obtenidos en los resultados de salud,
con el uso de la GPC, no solamente a corto plazo,
si no cómo se han ido manteniendo a lo largo del
tiempo.
IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS PARA
UNA EXITOSA IMPLEMENTACION DE LAS
ciales identificadas.
Gran cantidad de recursos han sido invertidos en el
desarrollo e implementación de las GPC en los últimos
20 años; a pesar de estos esfuerzos, las GPC no son
siempre exitosas en mejorar la calidad del cuidado de
los servicios de salud y varias guías han fallado en este
objetivo lo que lleva a una pérdida de recursos (80).
Se han reportado diferencias entre la práctica clínica
y la evidencia. El cambio de la práctica clínica puede
ser difícil, existen algunas estrategias para modificar el
comportamiento de los profesionales de la salud con
el fin de mejorar el cuidado clínico (81).
Entre las técnicas de identificación de barreras para
implementación de las GPC encontramos (83-88):
En el proceso de implemnetación de una GPC, resulta importante identificar, reducir o eliminar barreras a diferentes niveles organizacionales para
lograr el cambio esperado en el comportamiento de
los clínicos. (81,83). En algunos casos, las fallas
de la implementación de las GPC se relacionan con
factores extrínsecos a la guía como factores organizacionales y obstáculos particulares del sistema de
salud que interfieren con el éxito de la implementación. Otros factores a identificar son los intrínsecos
tales como aspectos relacionados con las creencias
de los pacientes y la capacidad de cambio de los
clínicos (82).
Técnicas para identificar barreras
Varios estudios reportan diferentes metodologías
para la identificación de barreras para la implementación de las GPC, estas pueden ser usadas de
manera individual o en combinación, lo cual permite validar la información recolectada (83). Las
metodologías tienen puntos en común como lo son
la recolección de información a través de diferentes técnicas cualitativas considerando la experiencia profesional en implementación de las GPC en
un contexto particular; la posibilidad de identificar
los diferentes obstáculos que pueden encontrarse
durante el proceso y quiénes pueden facilitar las estrategias para eliminar o reducir las barreras poten-
• Lluvia de ideas: un grupo de profesionales relacionados con el proceso de implementación, genera un
listado de posibles barreras a encontrar para la implementación de las GPC en un contexto específico.
• Estudio de caso: corresponde a una descripción
comprensiva y al análisis de una situación pasada (una experiencia de implementación anterior),
usualmente involucra varias metodologías de recolección de información.
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
GPC
• Entrevistas: discusiones personales o por teléfono
donde a los participantes se les pregunta sobre temas específicos del proceso orientados a identificar
posibles barreras a la implementacion.
• Grupos focales: una discusión oral con un grupo de
interesados con experiencia en implementación. A
diferencia de lluvia de ideas, existe retroalimentación y un análisis temático de los resultados por codificación.
• Encuestas: se recolecta la información a través de
un grupo de preguntas estandarizadas que reflejan
las actitudes y comportamiento de los usuarios de
las GPC. Las encuestas pueden ser estructuradas o
semi-estructuradas.
• Técnica de grupo nominal: corresponde a una discusión altamente estructurada entre un grupo de
personas con ideas resumidas y priorizadas, donde
las barreras son identificadas a través de un proceso
iterativo.
• Técnica Delphi: es un proceso iterativo en el cual
la información es recolectada de un grupo de participantes a través de encuestas predeterminadas
específicas para el contexto de la guía. El objetivo
es identificar las barreras mediante un proceso de
consenso.
• Análisis de barreras: permite identificar barreras a
279
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
través de un enfoque sistemático de ponderación y
clasificación de las barreras identificadas, teniendo
en cuenta el tipo de barrera y pesando su influencia
en el proceso de implementación.
Selección de una metodología para
identificación de barreras
Varias de las técnicas anteriormente descritas son
aplicables en un amplio rango de contextos clínicos.
Una combinación de técnicas es útil, adicionalmente
proporciona mayor validez a los resultados. Las decisiones acerca de cuál técnica debe ser utilizadas dependen del área a considerar, los recursos económicos
y logísticos, el tiempo para investigación, qué tan riguroso es el proceso de identificación de barreras y si se
cuenta con un experto en el tema (82,89).
Preguntas recomendadas para la identificación de
barreras
Independientemente de la técnica utilizada para identificar barreras, se recomienda que se tengan en cuenta
las siguientes preguntas como base para la recolección
de la información requerida (90):
• ¿En su área, cuáles son los factores responsables
para la implementación de la guía (clínicos, del paciente, organizacionales)?
• ¿Cuál es su percepción acerca de la adopción de las
recomendaciones?
• ¿Cuáles son las barreras y desafíos encontrados para
seguir las recomendaciones.
• ¿Cuáles son los factores e intervenciones que podrían facilitar el apoyo al uso de recomendaciones?
• ¿Quienes son los responsables de la implementación
de las GPC?
Estrategias y facilitadores
280
Adicionalmente a la identificación de barreras, se deben identificar estrategias para su eliminación o reducción de su impacto y los facilitadores de estas estrategias. Los facilitadores son personas, organizaciones o
áreas encargadas de permitir que las estrategias propuestas para eliminar o reducir la influencia de las barreras, sean implementadas (91).
La mayoría de las intervenciones para facilitar la implementación se enfocan en cambios en el comportamiento de los clínicos, sin embargo se han identificado
otros factores relacionados con el contexto social, organizacional y económico que son determinantes para
el éxito de la guía. Este reconocimiento permite introducir intervenciones ajustadas a las circunstancias
locales. Por ejemplo, ciertas intervenciones pueden
ser más efectivas en hospitales universitarios que en
hospitales comunitarios. Las teorías de liderazgo y
manejo de la calidad han sugerido que apoyo desde la
gerencia hospitalaria tiene un impacto positivo en la
adopción de las recomendaciones. Este impacto puede estar basado en toma de decisiones administrativas,
incentivos o facilitación de procesos. Adicionalmente, estas acciones pueden convertirse en modelos para
otras organizaciones, lo cual contribuye a aumentar el
conocimiento sobre la facilitación de la implementación de las GPC (84, 92).
Qué tipos de barreras se pueden encontrar?
Varios estudios han identificado los principales niveles
de actuación de las barreras para la implementación de
las GPC. Los puntos comunes involucran 8 categorías:
innovación, tipo de responsable, paciente, contexto
social, organizacional, político-económico, el proceso
de implementación de las GPC y la calidad de la guía.
Cada una de estas categorías identifica distintas barreras que potencialmente pueden disminuir o eliminar
la efectividad de la implementación de las GPC (93).
Varios estudios han identificado la poca confianza de
plementación y se considera que es un tema a trabajar
con el fin de mejorar la adherencia a la guía. La mayoría de clínicos consideran que las GPC (95,96):
Se han identificado en diferentes contextos barreras
comunes para la implementación de GPC, en la tabla
20.2 se encuentran los tipos de barreras más comunes de acuerdo al nivel de actuación en los diferentes
esscenarios.
• Son poco prácticas y flexibles para ser aplicadas a
pacientes individuales.
A pesar de los efectos favorables de las guías sobre los
desenlaces clínicos, existen varias GPC que fallan sobre sus objetivos. Varios estudios han identificado las
barreras más comunes en diferentes contextos a nivel
mundial (91, 93, 94):
• Excesiva complejidad y dificultad en probar la guía
en la práctica.
• Aplicabilidad limitada.
• Falla en capturar recomendaciones no adecuadas al
contexto de implementación
• Evidencia científica de baja calidad.
• Efectos no esperados sobre otros aspectos del cuidado y co-morbilidades de los pacientes.
• Ineficiencias organizacionales que impiden la efectividad de la implementación de la guía.
• Las GPC que son fáciles de entender con algoritmos
sencillos son más factibles de implementar.
• Falta de tiempo para familiarizarse con la guía.
• Falta de apoyo de los colegas y poca confianza en el
grupo desarrollador.
• Efectos impredecibles de la adaptación local.
Varias revisiones sistemáticas han identificado las
creencias de los clínicos con respecto a las GPC como
un aspecto determinante para la efectividad de la im-
• Son una fuente útil de asesoría.
• Son una herramienta útil de educación.
• Pretenden promover la calidad del cuidado.
• Reducen la autonomía del clínico y simplifican la
medicina como en “un libro de cocina”.
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
los clínicos a las recomendaciones de las GPC publicadas como una de las razones para la baja adherencia
a las guías. Por ejemplo, el 85% de clínicos en Australia reportaron que consideraban que las guías eran
desarrolladas por expertos quienes no comprendían la
práctica clínica por lo tanto no seguían sus recomendaciones (80).
• Aumentarán las acciones disciplinarias y demandas.
• Intentan disminuir costos al sistema de salud.
Ejemplo: se identificaron barreras para la implementación de la GPC acerca del manejo de la infección
de vías urinarias y garganta. Las guías recomiendan el
uso de consultas telefónicas y reducir el uso de pruebas de laboratorio. Entre las barreras identificadas para
la adherencia a las recomendaciones se encontraron: la
complejidad de la logística de la intervención que involucra a médicos generales/asistentes, la pérdida del
salario por las consultas telefónicas y la preocupación
por no valorar enfermedades más serias. Las intervenciones para estas barreras comprenden: procesos de
cambio en la práctica, aumento del recargo por consultas telefónicas, información dirigida a pacientes, sistemas computarizados de apoyo y recordatorios (85).
Implementabilidad de una GPC
La implementación de las GPC involucra las actividades concretas e intervenciones llevadas a cabo
para convertir políticas en resultados deseados. Se
define implementabilidad como un set de características que predicen la facilidad relativa de la implementación de las recomendaciones. Las medidas
para implementación exitosa incluyen mejoras a la
adherencia a los procesos recomendados y mejorar
281
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
Tabla 20.2 Taxonomía de las barreras de implementación de GPC
Adaptado de National institute of clinical studies, Carlsen y colaboradores y Francke y colaboradores.
282
Una herramienta utilizada para determinar la implementabilidad de las recomendaciones, es el instrumento GLIA (Guideline implementability Appraisal), este
instrumento está compuesto de 31 ítems dentro de 10
dominios. Entre los dominios se encuentra decisión,
ejecución, presentación, formato, desenlaces medibles, validez aparente, flexibilidad, impacto sobre el
cuidado, innovación y posibilidad de intercambio. Se
ha encontrado que GLIA ha sido exitoso en la identificación de barreras para la implementación (82,97).
Otra característica del instrumento es que puede usarse durante el proceso de desarrollo de las GPC y durante el proceso de implementación, puesto que identifica defectos en las recomendaciones y barreras de
implementación que pueden ser solucionadas a través
de diferentes estrategias. Cuando una recomendación
es sometida al cuestionario, si un ítem se responde no,
se asume una barrera en ese punto, que debe ser controlada con el fin de facilitar el proceso de implementación (82).
La identificación de barreras y facilitadores para la
adopción de recomendaciones es un componente importante del proceso de implementación de las GPC.
La efectividad de las estrategias de implementación
puede mejorar si las percepciones de los usuarios son
consideradas y los obstáculos para el seguimiento de
las recomendaciones son identificados y atenuados.
Esquema general de un plan de implementación
El plan de implementación debe reflejar la guía en su
totalidad y estar relacionado claramente y por componentes auditables con el contexto de difusión e implementación de la guía. No existe una estructura general aceptada de cómo se debe estructurar este plan,
sin embargo se dispone de una serie de principios
claramente aceptados que se debe procurar cumplir
(1,7,67,68,70-73,100,101):
• Integre un equipo multidisciplinario y destine espacios de trabajo desde el inicio del proceso exclusivamente dedicados a considerar los aspectos de la
implementación.
• Involucre directamente asociaciones, agremiaciones, grupos de interés y entidades interesadas en el
tema de la guía, garantizando su participación activa
y vinculación en la generación de soluciones para la
implementación.
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
los desenlaces de los pacientes. Los indicadores
de implementabilidad se enfocan en la facilidad y
exactitud de la traducción de las recomendaciones
en el contexto particular que incluye la identificación de barreras (82,97).
• Procure vincular los pacientes o su perspectiva a
través de representantes en todos los niveles de la
generación del plan.
• Planee desde el principio las consideraciones de difusión e implementación y discútalas en cada reunión
de la guía, incremente progresivamente el espacio
dedicado a la discusión y acuerdo de estos aspectos.
• Procure realizar un adecuado diagnóstico del contexto de implementación, caracterizando: la práctica
usual, la brecha existente entre ésta y las recomendaciones de la guía, los factores organizacionales,
culturales, sociales, económicos y de mercado, las
preferencias de los usuarios, los medios de difusión
disponibles y sus efectividad en el contexto.
• Ajuste la guía al contexto de implementación, por
complejidad, disponibilidad de recursos, usuarios,
herramientas de difusión y necesidades. No tema
recortar aspectos que no sean relevantes a cada contexto, recuerde que recomendaciones irrelevantes
pueden disminuir la adherencia final y el impacto de
la guía.
• Prefiera las estrategias de difusión e implementación
multimodales (múltiples estrategias) a las estrategias únicas o individuales. Ajuste cada estrategia a
la población a la que está dirigida.
• Prefiera las estrategias con componentes pedagógicos en escenarios reales. Integre las actividades planeadas de acuerdo a las expectativas que se tenga
283
Estrategias para la implementación y
diseminación de las GPC
de ellas en el ciclo de sensibilización-acuerdo-adopción-adherencia (del inglés: awareness-agreementadoption-adherence).
• Aunque son el punto de partida la adecuación de la
infraestructura y la organización en la provisión de
los servicios no debe considerarse una estrategia de
implementación en sí misma, dado que una implementación sin estas adecuaciones está casi destinada al fracaso o sub-aprovechamiento de la intervención.
• Incorpore temprano en el proceso las consideraciones de costos de difusión e implementación y las
consideraciones de acceso, equidad y normatividad.
• Vincule la guía como herramienta para la calidad a
los programas de auditoría y mejoramiento continuo.
• Establezca claramente las estrategias de difusión a
utilizar y la población blanco de estas estrategias, así
como la periodicidad y costo asociado de las mismas.
• Prefiera la difusión activa sobre la difusión pasiva
de las guías (en todas sus versiones). Prefiera las
estrategias de acceso libre, tanto en medios físicos
como electrónicos.
• Apóyese en las tecnologías emergentes de información en función de su aceptación y disponibilidad en
el contexto.
• Difunda el desarrollo de la guía desde sus etapas
de planeación. Desarrolle estrategias de difusión
orientadas a generar expectativa en los potenciales
usuarios y en los agentes relacionados con su implementación.
• Visualice el proceso de difusión e implementación
de la guía, bajo una concepción de mercadeo. Establezca estrategias de negocio y acceso a los usuarios.
• Estructure un plan de implementación por escrito,
que incluya objetivos de difusión e implementación,
metodología e indicadores de seguimiento.
• Diseñe el plan partiendo de recomendaciones cla-
284
ramente establecidas, practicables y derivadas de
la evidencia y un análisis juicioso de las consideraciones complementarias, recuerde que el éxito de la
recomendación está en la capacidad de disuadir al
usuario final sobre su beneficio potencial.
• Establezca claramente los responsables de cada nivel de difusión e implementación y procure indicar
las estrategias sugeridas para lograr cada objetivo,
así como los indicadores para evaluarlo.
• Recuerde hacer un análisis de barreras en la difusión
e implementación, procurando el uso de una metodología válida y reproducible como el instrumento
GLIA desarrollado para evaluar implementabilidad
de las recomendaciones (82).
• Genere estrategias alcanzables para sobrellevar las
barreras identificadas, sea creativo pero reciba retroalimentación a las estrategias propuestas de los
distintos actores.
• Recuerde someter el plan a evaluación por parte de
los potenciales interesados, otros desarrolladores y
los involucrados en su puesta en marcha.
• Desarrolle materiales de apoyo para la implementación de la guía (de difusión, educativos, de apoyo en
la toma de decisiones), este es el caso de las estrategias de medios, las listas de chequeo, las herramientas electrónicas, los flujogramas, etc.
• Realice un manejo de la difusión e implementación
de la guía usando los instrumentos desarrollados.
Procure la retroalimentación de usuarios potenciales
y expertos en el área.
• Realice un ajuste de los instrumentos y el plan,
siempre centrado en los objetivos de difusión e implementación de la guía.
• Recuerde que la implementación es un proceso continuo y ajustable y que no finaliza hasta que la guía
se vuelve obsoleta o se decide su retiro por otras razones.
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• Incorpore a estos indicadores de adherencia que
sean evaluados periódicamente en un proceso integral que permita identificar los determinantes del
nivel de uso de la guía.
• Escoja los mejores indicadores en función de su disponibilidad y relación con los aspectos importantes
de la planeación o aceptación de la guía, sin exceder
la capacidad y los recursos disponibles (ver capítulo
22).
• Finalmente no tome a la ligera la planeación de la
difusión e implementación de la guía, recuerde que
esta fase equivale al 50% del proceso.
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