+Model ARTICLE IN PRESS ACURO-326; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2011;xxx(xx):xxx—xxx Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro ARTÍCULO DE REVISIÓN Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón J. Huguet Servicio de Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España Recibido el 20 de mayo de 2011; aceptado el 19 de junio de 2011 PALABRAS CLAVE Cistectomía; Uretra; Recidiva; Carcinoma urotelial; Diagnóstico; Tratamiento Resumen Contexto: Entre un 4-6% de los varones sometidos a cistectomía radical por carcinoma urotelial presentarán recidiva uretral (RU) durante el seguimiento. Objetivo: Analizar el diagnóstico, tratamiento y evolución de los pacientes con RU después de cistectomía. Adquisición de evidencia: Análisis de artículos originales y de revisión, relacionados con el diagnóstico, tratamiento y evolución de pacientes sometidos a cistectomía radical y que desarrollan RU. Artículos obtenidos de la búsqueda en PubMed. Síntesis de evidencia: La mayoría de las RU aparecen en los 3 primeros años después de la cistectomía. Cerca del 50% de las RU de series contemporáneas se diagnosticaron a través de citología uretral, estando el paciente asintomático. La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación cutánea. En pacientes con sustitución vesical ortotópica (SVO): 1) el tratamiento con BCG intrauretral puede ser útil en pacientes con carcinoma in situ (CIS); 2) el tratamiento conservador en RU de tipo papilar presenta resultados contradictorios, y 3) en caso de ser necesaria la uretrectomía, puede optarse por un conducto ileal o por la conversión de la SVO en una derivación urinaria continente. Conclusiones: La citología uretral es una prueba con una elevada sensibilidad y puede contribuir al diagnóstico de RU en estadios más tempranos. En pacientes con SVO, el diagnóstico de una RU supone un reto terapéutico. El tumor vesical, la recidiva uretral, y la presencia de un tumor de vía urinaria alta en un 25% de los casos, pueden ser causa de fallecimiento en estos pacientes. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Diagnosis and Treatment of Urethral Recurrence After Radical Cystectomy in the Male Cystectomy; Urethra; Recurrence; Urothelial carcinoma; Diagnosis; Treatment Abstract Context: From 4%-6% of males subjected to radical cystectomy due to urothelial carcinoma will have urethral recurrence (UR) during the follow-up. Objective: To analyze the diagnosis, treatment and course of the patients with UR following a cystectomy. Correo electrónico: Jor huguet@yahoo.es 0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 +Model ARTICLE IN PRESS ACURO-326; No. of Pages 6 2 J. Huguet Acquiring of evidence: Analysis of original articles and reviews related with the diagnosis, treatment and course of patients subjected to radical cystectomy and who develop UR. The articles were obtained from a search in PubMed. Synthesis of evidence: Most of the UR appear during the first 3 years of the cystectomy. Approximately 50% of the URs of contemporary series were diagnosed through urethral cytology, the patient being asymptomatic. The urethrectomy is the treatment of choice in patients with UR and cutaneous diversion. In patients with orthotopic bladder replacement (OBR): 1) the treatment of the intraurethral BCG can be useful in patients with carcinoma in situ (CIS), 2) papillary type conservative treatment in UR has contradictory results, 3) when the uretrectomy is necessary, the ileal duct or conversion of the OBR in a continent urinary derivation can be used. Conclusions: Urethral cytology is a test having high sensitivity and can contribute to the diagnosis of UR in the earliest stages. In patients with OBR, the diagnosis of a UR is a therapeutic challenge. The bladder tumor, urethral recurrence and presence of an upper urinary tract tumor in 25% of the cases may be a cause of death in these patients. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La cistectomía radical con linfadenectomía es el tratamiento de elección en los carcinomas uroteliales músculo-invasivos y en tumores vesicales no músculo-invasivos (TVNMI) con riesgo de progresión1,2 . Series contemporáneas demuestran que entre un 4-6% de los pacientes sometidos a cistectomía presentarán recidiva uretral (RU) durante el seguimiento3,4 . La afectación por tumor urotelial de la próstata, y la presencia de factores relacionados con multifocalidad, como historia previa de TVNMI, presencia de TVNMI en pieza de cistectomía, CIS difuso, tumor múltiple y tumor del tracto urinario superior, se han relacionado con la aparición de RU después de cistectomía3—5 . La RU puede ser diagnosticada tras aparición de síntomas o por citología uretral. A pesar su elevada sensibilidad, hay autores que ponen en duda la utilidad de la citología uretral en el seguimiento después de cistectomía1 . La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación urinaria cutánea. En pacientes con sustitución vesical ortotópica (SVO), el diagnóstico de una RU supone un reto terapéutico para el urólogo. Existe limitada información en la literatura sobre cómo actuar ante una RU en un paciente con SVO y cuál es la evolución de estos pacientes. En este contexto, se analiza cómo se realiza el diagnóstico de RU, cuál es el tratamiento más óptimo y cuál es su evolución. Diagnóstico de recidiva uretral Cerca del 40% de las recidivas en uretra aparecen en el año posterior a la cistectomía. Globalmente la mayoría de ellas se diagnostican durante los 3 primeros años, aunque se han descrito recidivas más allá de los 5-10 años4,6—9 . Puede diagnosticarse por la aparición de síntomas o durante el seguimiento habitual pos-cistectomía si se utiliza de rutina la citología uretral (tabla 1). Los síntomas más frecuentes asociados a RU son: uretrorragia, secreción uretral purulenta, aparición de una masa uretral y cambios en el hábito miccional en pacientes con SVO. El diagnóstico tras la aparición de clínica se ha relacionado clásicamente con tumores uretrales en estadio más avanzado5,10 . La utilidad de la citología uretral en el seguimiento después de cistectomía es motivo de controversia. Por un lado, es una exploración simple, bien tolerada, poco invasiva y con una sensibilidad alta (78-94%)4,7 . Una exploración con utilidad demostrada en la práctica clínica ya que cerca del 50% de las RU de las series contemporáneas se diagnosticaron a través de citología uretral, estando el paciente asintomático. En la serie de Fundació Puigvert, 10 de 13 RU diagnosticadas por citología fueron superficiales (pTis,PTa) y 11 de las 17 diagnosticadas por clínica fueron infiltrantes (pT1-pT4)4 . Giannarini et al., en pacientes con SVO, diagnosticaron 21 de 24 RU mediante citología uretral. La supervivencia de los pacientes así diagnosticados fue ligeramente superior a la de los diagnosticados por clínica. De hecho, la citología permitió la detección temprana de 12 casos con CIS uretral que fueron tratados de forma conservadora. Posiblemente la elevada sensibilidad de la citología uretral contribuye al diagnóstico de RU en estadios más tempranos9 . Por otro lado, las Guidelines de la EAU 2011 ponen en duda el rendimiento de la citología uretral, al no haberse logrado objetivar mayor supervivencia en pacientes con RU diagnosticados por citología, respecto a los diagnosticados por síntomas1,7,11 . En general, estos estudios tienen como inconveniente el escaso número de pacientes como para poder hacer recomendaciones de peso, y admitían seguir utilizando la citología uretral de rutina7 . En la supervivencia final de los pacientes con RU participan otros factores como el propio tumor vesical, y en cerca de 20% de los casos la aparición de un tumor de vía alta4 . Por lo tanto, resulta muy difícil valorar apropiadamente el impacto del uso de la citología en la supervivencia. La muestra de citología uretral se obtiene introduciendo una sonda de Nélaton 14Fr, poco lubricada hasta la uretra membranosa. En caso de que el paciente sea portador de una SVO, se le indica que contraiga el esfínter y la musculatura perineal para posteriormente llevar a cabo dos irrigaciones de 50cc de suero fisiológico, a medida que se va retirando la sonda12 . En caso de masa uretral palpable o lesión uretral de aspecto sólido se aconseja la realización de una resonancia magnética uretral y abdómino-pélvica para mejor estadificación local5 . Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 +Model ARTICLE IN PRESS ACURO-326; No. of Pages 6 Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón Tabla 1 3 Incidencia y forma de presentación de las recidivas uretrales después de cistectomía radical Año N.◦ RU (%) cistectomías Diagnóstico síntomas N◦ (%) Donat et al. (6) Clark et al. (7) Nieder et al. (8) Huguet et al. (4) Giannarini et al. (9) 2001 2004 2004 2008 2010 235 1.054 218 729 479b 15 47 8 34 24 (6,4) (4,4)a (3,7) (4,6) (5) Mediana T hasta Dx (m) 1 (7) 24 24 (57)c 30,9 Ninguno − 21 (61,7) 15 3 (12,5) − Diagnóstico asintomático N.◦ (%) 14 13 8 13 21 (93) (31) (100) (38,2) (87,5) Mediana seguimiento tras RU (m) Supervivencia global 5a. 44 26 29,4 28 6,2 años − 35,2% − 43% − Mediana T hasta Dx (m) − 11,6 12,8 11 − Mediana T hasta Dx (m): mediana de tiempo hasta el diagnóstico (en meses); N.◦ : número; RU: recidiva uretral. a 5 Casos fueron tumores uretrales diagnosticados tras uretrectomía profiláctica. b Sólo sustituciones vesicales ortotópicas. c Sólo 42 pacientes evaluables para síntomas. Los 5 restantes fueron tumores uretrales diagnosticados tras uretrectomía profiláctica. La mayoría de los autores defienden la uretroscopia con biopsia para la confirmación del diagnóstico de RU. En casos con citología positiva sin lesión macroscópica se repite la citología o se realizan biopsias uretrales al azar. En pacientes con SVO, la uretroscopia con toma de biopsias será fundamental para valorar un posible tratamiento conservador3,12 . En casos con derivación cutánea y citología uretral positiva, la necesidad de biopsia antes de la uretrectomía sería discutible. En algunos pacientes con citologías uretrales positivas no se ha objetivado tumor en las piezas de uretrectomía. Lin et al. en 17 pacientes asintomáticos y con citología uretral positiva observaron 9 casos con CIS, 1 pT1 y 7 pT011 . Este 37% de pT0 se atribuyó a la denudación de la mucosa por el barbotaje de la obtención de citologías, o a la manipulación de la uretra durante la cirugía. La presencia de extensas áreas de epitelio denudado en el estudio anatomopatológico de estas uretras, apoyaba esta posibilidad11 . Igualmente, Varol et al., en 6 pacientes con SVO y citología uretral positiva, no lograron objetivar CIS en las biopsias endoscópicas, pero sí uretritis denudada12 . El uso sistemático de la uretroscopia en el seguimiento posterior a la cistectomía no se contempla por la escasa incidencia de RU. Ahora bien, algunos autores lo aconsejan en pacientes con SVO y factores de riesgo de recidiva13 . Tampoco existen pautas establecidas de seguimiento de la uretra pos-cistectomía. Un seguimiento basado en la presencia o no de factores de riesgo de RU, parece una opción razonable. Pacientes con tumor en uretra prostática y enfermedad multifocal deberían ser seguidos con citología semestral 3 años y posteriormente anual. En el resto de pacientes sería suficiente una citología anual4 . Tratamiento de las recidivas uretrales Pacientes con derivación cutánea La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación cutánea. Debe extirparse la totalidad de la uretra porque en uretrectomías subtotales sin extirpar la fosa navicular, se ha descrito hasta un 30% de recidivas a ese nivel14 . La uretrectomía se realiza vía perineal, asegurando la exéresis del extremo proximal, que en ocasiones es dificultosa. Está descrita la posibilidad de realizar preservación de erectores durante la uretrectomía. En pacientes con indicación de cistectomía y uretrectomía en el mismo acto por carcinoma urotelial y uretral simultáneos, es de utilidad disponer de 2 equipos quirúrgicos. Uno para efectuar la cistectomía y otro para acceder a la uretra vía perineal. Es también posible extirpar la uretra en bloque con la vejiga, vía prepúbica, sin la necesidad de un acceso perineal15 . Pacientes con sustitución vesical ortotópica (SVO) La RU es un problema poco frecuente pero crítico en pacientes con SVO2,7,9,12,16—18 (tabla 2). En la uretra, la submucosa es la única barrera existente entre la mucosa y el vascularizado cuerpo esponjoso. Muchos autores atribuyen el mal pronóstico de la RU a esta particularidad anatómica19,20 . Por ello, la mayoría de los autores considera superficiales a las RU con estadios pTis (carcinoma in situ) y pTa (tumor papilar que afecta la mucosa), e infiltrantes a las RU con estadios ≥ pT1, puesto que el tumor pT1 invade el tejido conectivo subepitelial4,7 . En casos muy seleccionados existe la posibilidad de preservar la uretra y mantener la calidad de vida que aporta la SVO. Si la RU corresponde a un CIS, puede emplearse BCG. El grupo de Fundació Puigvert fue el primero en comunicar el uso sin complicaciones de BCG intrauretral en un paciente con SVO tipo Studer y CIS en uretra. El paciente se mantenía libre de enfermedad a 120 meses del tratamiento16 . Varol et al. realizaron tratamiento con BCG intrauretral en 2 pacientes con CIS y en 4 con uretritis denudada con citologías uretrales positivas repetidas. En 5 casos (83%) se objetivó respuesta a BCG. Las instilaciones se realizaron a través de una sonda uretral de 14 FR de doble vía con una ligadura distal al balón y con unos orificios creados mediante punción, proximales al balón (a 0,5 cm del mismo). Una vez introducida la sonda uretral, se inflaba el globo y con una cierta tracción del mismo se iniciaba la instilación de una dilución de 3 viales de BCG en 150 ml de suero fisiológico12 . Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 Localización RU F. riesgo RU Estadio Tratamiento patológico RU Seguimiento mediana (meses) Supervivencia G2 Tx 2 G2 Ta 1 CIS 1 G 3 T3 1 G2 Ta 1 50 m desde RU 2 vivos sin enfermedad 61 m desde RU 5 vivos sin enfermedad − − 18 m desde cistectomía 4 vivos sin enfermedad 65 m desde cistectomía 4 vivos sin enfermedad − 11 vivos sin enfermedad Multifocalidad UP + Huguet et al. (16) 138 5 (3,6) Anastomosis 2 4 Bulbar-Peneana 2 Múltiple 1 3 15 (4) − 15 5 Clark et al./Stein 395 et al. (2,7) 16 (4) − − − − 1 Taylor et al. (17) 260 6 (2,3) Anastomosis 2 Bulbar-Peneana 4 Yoshida et al. (18) Giannarini et al. (9) 77 482 4 (5) 25 (5) T2 2 Bulbar-Peneana 4 − − BCG ± RTU 10 (2 Precisaron G3 Ta 1 Uretrectomía + Derivación A), G3 Ta +CIS 1 Uretrectomía + Derivación A 1 CIS 2 QT 2, Uretritis No tratamiento 2 denudada 6 T2 G 3 4 − RTU + 5FU 3 (2 Precisaron Uretrectomía + Derivación B), Uretrectomía distal + Uretrostomía perineal 5, Uretrectomía + Derivación B 3, QT 3 Desconocido 2 Ta 4 RTU 1, − − − G 1 Ta 1 Uretrectomía + Derivación C 3, QT 1, Desconocido 1 RTU 4 (3 Precisaron G3 Ta 3 Uretrectomía + Derivación A,C) − RTU + BCG 13 (2 Precisaron ARTICLE IN PRESS 371 Varol et al. (12) RTU 2, BCG 1, Uretrectomía + Derivación A 2 Uretrectomía + Derivación A), Uretrectomía + Derivación (A) 5, No consta 7 J. Huguet Derivación A: exéresis parcial de la neovejiga tipo Studer y utilización del asa isoperistáltica (chimenea) como conducto ileal; Derivación B: exéresis de la anastomosis + conversión en derivación cutánea continente (no consta técnica sobre mecanismo continente); Derivación C: exéresis de la anastomosis + conversión en derivación cutánea continente (técnica Mitroffanof o Monti); F. Riesgo: factores de riesgo; QT: quimioterapia; RTU: resección transuretral; RU: recidiva uretral; SVO: sustitución vesical ortotópica; UP +: presencia de tumor en uretra prostática. +Model N.◦ cistectomías + RU (%) SVO ACURO-326; No. of Pages 6 Recidiva uretral en pacientes con sustitución vesical ortotópica: incidencia, características anatomopatológicas, tratamiento y evolución 4 Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 Tabla 2 +Model ACURO-326; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón Por lo tanto, aunque exista poca evidencia, la BCG puede ofrecerse a pacientes con SVO y CIS uretral en un intento de preservar la neovejiga. Cuando la RU corresponde a un tumor papilar es posible el tratamiento mediante resección transuretral (RTU) con o sin BCG asociada, pero con resultados no siempre satisfactorios. Miller y Benson trataron con éxito una recidiva uretral múltiple (Ta G2-3) con RTU, manteniéndose el paciente libre de enfermedad 14 meses tras la cirugía21 . Leissner et al. comunicaron también el éxito del tratamiento con RTU de 2 pacientes con recidiva (TaG3 y T1G3). Ambos se encontraron libres de enfermedad a los 59 meses22 . Pero analizando series con más casos y mayor seguimiento, el tratamiento conservador con RTU con o sin BCG asociada no siempre resultó exitoso. Varol et al. consideraron que ninguna de las 4 recidivas papilares (TaG2, TaG3, T2+CIS, TaG3+CIS) en su serie tratadas con RTU y BCG respondieron al tratamiento. Dos precisaron uretrectomía posteriormente y los otros dos fallecieron por metástasis12 . Clark et al. trataron 3 recidivas de bajo estadio o CIS con RTU y 5-fluoroacilo intrauretral. Dos precisaron una uretrectomía a los 10 y 12 meses por recidiva local. Ambos fallecieron por enfermedad metastásica7 . Taylor et al. trataron con RTU a 4 pacientes con recidiva, todas ellas Ta; pero sólo fue posible preservar la uretra en un caso. Los 3 restantes precisaron uretrectomía de rescate por nuevas recidivas. En 2 de estos 3 casos, el estadio patológico final fue superior al endoscópico inicial17 . Teniendo en cuenta que todos estos pacientes se encontraban libres de enfermedad, los autores consideran factible un intento inicial de preservar la uretra y aconsejan uretrectomía en caso de nueva recidiva17 . En la serie de Fundació Puigvert, 2 pacientes con recidiva (G2Tx) fueron tratados con RTU. Uno falleció por causas no urológicas a los 77 meses y otro por enfermedad metastásica a los 15 meses16 . Teniendo en cuenta la experiencia disponible resulta muy difícil obtener conclusiones sobre la posibilidad de realizar tratamiento conservador en una RU de aspecto papilar. Podría valorarse en tumores Ta de bajo grado, realizando un seguimiento posterior muy estricto, y serían dudosos candidatos a tratamiento conservador los tumores ≥T1 de alto grado. En caso de ser necesario realizar uretrectomía en un paciente con SVO, el tratamiento se convierte en un reto quirúrgico. En RU distales a la zona esfinteriana, la uretrectomía parcial con uretrostomía perineal podría ser una opción en pacientes no candidatos a tratamientos más agresivos. Este tratamiento supondría asumir de nuevo la posibilidad de recidiva en la uretra remanente. Clark et al. realizaron uretrectomía parcial con uretrostomía perineal a 5 de 14 pacientes (36%) con SVO y recidiva medio-peneana o distal. En 2 casos fue preciso realizar uretrectomía total y conversión a reservorio urinario continente, por la presencia de márgenes positivos en el estudio anatomopatológico de la uretrectomía parcial7 . En pacientes con SVO tipo Studer y necesidad de uretrectomía, la exéresis parcial de la neovejiga y la utilización de la chimenea ileal isoperistáltica para la elaboración de un nuevo conducto ileal es una buena opción quirúrgica12,16,18 . Parece interesante remarcar que Yoshida et al., utilizando esta técnica, necesitaron interponer un segmento de 5 cm de íleon entre la chimenea ileal y la pared abdominal, debido a 5 que la chimenea ileal se encontraba fuertemente adherida al retroperitoneo y tenía escasa longitud18 . En pacientes con SVO diferente a técnica de Studer, la uretrectomía con exéresis de la zona anastomótica entre uretra y neovejiga, cierre del defecto, y creación de un reservorio urinario continente fue la técnica más utilizada. Están descritos reservorios continentes con el uso de apéndico-vesicostomías (técnica de Mitrofanoff) o ileovesicostomías (con técnica de Monti o con segmentos ileales con invaginación distal)7,17,18,23 . Se trata de cirugías de elevada dificultad técnica y prolongado tiempo operatorio18 . Evolución de los pacientes con recidiva La mediana de supervivencia de los pacientes con RU después de cistectomía se encuentra entre 28-53 meses y la supervivencia a 5 años es de 35-43%4,7 . En la literatura existen datos contradictorios respecto a qué factor es más determinante en la supervivencia de estos pacientes: el tumor vesical por el que se practicó la cistectomía o la propia recidiva. Lin et al. encontraron que en 24 varones a los que se realizó uretrectomía después de cistectomía por RU, sólo el estadio patológico de la cistectomía tuvo repercusión sobre la supervivencia11 . En 47 pacientes con RU, Clark et al. encontraron que el factor más determinante en la supervivencia en su serie fue el estadio patológico de la uretra7 . Estos resultados dispares se atribuyeron a las diferencias entre las dos poblaciones de estudio. En el estudio de Lin et al., 9 (37%) piezas de uretrectomía fueron pT0, 12 (50%) pTIS, y 3 pT1 (12,5%)11 . Por otro lado, Clark et al. excluyeron de su estudio a los pT0, y 19 pacientes (40%) tenían enfermedad infiltrante (≥pT1)7 . Es decir, la serie de Clark tenía claramente pacientes con RU e histologías más adversas. Ambos estudios consideraron infiltrantes a los tumores T1-T4. Huguet et al. tampoco incluyeron T0 y mostraron 14 casos (41%) de recidiva infiltrante. En esta serie, ni el estadio patológico vesical ni el uretral fueron factores independientes relacionados con la supervivencia. Existían 3 razones que podían explicar estos resultados. En primer lugar se observó una cierta asociación entre histologías de buen pronóstico vesicales y uretrales (12 de 17 RU superficiales aparecieron en cistectomías por tumor órgano-confinado). Por lo tanto, en pocos casos los estadios de vejiga de pronóstico adverso se asociaban a RU de buen pronóstico y viceversa. Siendo por ello difícil estadísticamente determinar una mayor repercusión en la supervivencia de un tumor respecto al otro. Segundo, cuando se analizó la posible causa de muerte en 17 casos con RU, en 7 no fue posible determinar si la causa había sido el tumor vesical o la propia recidiva. En tercer lugar, un 26% de los pacientes con RU tenían historia de tumor de vía urinaria alta, otro factor que podía influir en la supervivencia4 . Este último punto es importante, debido a que los tumores de vías después de cistectomía acostumbran a ser de alto grado y estadio24 . Conclusiones Aunque se han descrito recidivas más allá de los 5-10 años, la mayoría de las veces la RU aparece durante los 2-3 Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009 +Model ACURO-326; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS 6 J. Huguet primeros años después de la cistectomía, periodo en el que se desarrollan también la mayoría de las recidivas tumorales (locales o sistémicas) en estos pacientes. Por este motivo, puede resultar difícil atribuir si la recidiva de la enfermedad, en caso de producirse, se debe al tumor vesical o al uretral. Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian a RU son uretrorragia, secreción uretral, masa uretral y cambios en el hábito miccional en los pacientes con SVO. La citología uretral es una prueba con una elevada sensibilidad y puede contribuir al diagnóstico en estadios más tempranos. No existen pautas de seguimiento de la uretra pos-cistectomía establecidas. Un seguimiento con citología uretral basado en la presencia o no de factores de riesgo de RU, sería una opción razonable. La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación cutánea. En pacientes con SVO y CIS en uretra puede ofrecerse tratamiento con BCG. En casos seleccionados de recidivas de tipo papilar y bajo grado podría conservarse la uretra. En caso de precisar uretrectomía en pacientes con SVO, puede optarse por la exéresis de la neovejiga y la creación de un conducto ileal, o por la conversión de la neovejiga en un reservorio continente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Ribal MJ et al. Guía de la EAU sobre cáncer vesical. Tratamiento del cáncer vesical músculo-invasivo y metastático. Actas Urol Esp (en prensa). 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long term results in 1054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666—75. 3. Stein JP, Clark P, Miranda G, Cai J, Groshhen S, Skinner DG. Urethral tumor recurrence following cystectomy and urinary diversion: clinical and pathological characteristics in 768 male patients. J Urol. 2005;173:1163—8. 4. Huguet J, Monllau V, Sabate S, Rodriguez-Faba O, Algaba F, Palou J, et al. Diagnosis, risk factors and outcome of urethral recurrences following radical cystectomy for bladder cancer in 729 male patients. Eur Urol. 2008;53:785—93. 5. White SE, Malkowitz B. 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