Punción transeptal vs. Acceso arterial retrógrado para la ablación

Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Artículos originales
DOI: 10.5031/v1i2.RIA10175
Punción transeptal vs. Acceso arterial retrógrado para la
ablación de las vías accesorias izquierdas.
Luis Molina, Susana Gómez, Alex Pacheco, Jaime Sánchez.
Laboratorio de Arritmias, Universidad Nacional Autónoma de México. Servicio de Cardiología,
Hospital General de México.
Resumen
Antecedentes:
La
ablación
con
radiofrecuencia de vías accesorias izquierdas
a través de la punción transeptal es una buena
alternativa
al
acceso
arterial
femoral
retrógrado. Puede ser mejor que el acceso
arterial femoral retrógrado debido a: 1.- El
catéter de ablación tiene un solo pliegue para
acceder al anillo mitral. 2.- No hay riesgo de
hematoma femoral. 3.- No hay problemas de
manejo de la punción arterial periférica. 4.- No
hay riesgo de canular o lesionar las arterias
coronarias.
Objetivo: Informar la experiencia de un centro
de entrenamiento en electrofisiología clínica.
Es un estudio retrospectivo, descriptivo y
comparativo entre dos grupos de pacientes con
taquicardia paroxística supra ventricular debida
a un haz accesorio izquierdo.
Material y método: Se consideraron dos
grupos de pacientes: A) en los que el catéter
de ablación se introdujo por la arteria femoral,
hasta el ventrículo izquierdo y plegado hacia al
surco mitral. B) los pacientes en quienes se
hizo una punción transeptal atrial para colocar
el catéter de ablación al lado atrial de la
inserción de la vía accesoria de Kent. El
diagnóstico de Kent izquierdo se hizo
basándonos que la conducción retrógrada no
era “decremental” y que era “excéntrica”.
La secuencia atrial de activación era idéntica a
la observada durante la taquicardia recíproca.
El éxito de la ablación se fundamentó en la
desaparición de la onda delta y el bloqueo de la
conducción V-A. En los pacientes sin onda
delta en ritmo sinusal, el único criterio fue el
bloqueo de la conducción V-A.
Resultados: Se han estudiado 210 pacientes
con taquicardia supra ventricular (TSV) debida
a una vía accesoria izquierda. De éstos, el
49.7% eran ocultos. La edad promedio fue de
30.2 ±17, y el 46.8% fueron hombres. No hubo
diferencias significativas entre los grupos. En
107 (56%) –grupo A–, la ablación se hizo por
vía arterial, mientras que en los restantes 83
(grupo B), a través de una punción transeptal.
En el grupo A, el éxito de la ablación fue del
95.4%. En el grupo B (94 enfermos), fue de
95.1%. En este grupo, la fluoroscopia se utilizó
un promedio de 21 minutos y 16 segundos.
Hubo 6 perforaciones del atrio izquierdo y 5
(6%) de ellos tuvieron tamponade. No hubo
punción de la aorta. En ninguno de los grupos
ha habido recidivas. No hubo diferencias
respecto de la edad ni género.
Conclusiones: La punción transeptal es un
procedimiento cada vez más común en
electrofisiología. La ablación de las vías
accesorias izquierdas puede ser más fácil y
rápida con la punción transeptal. El 49.7% de
los pacientes con vías accesorias izquierdas no
tienen onda delta en el ECG en ritmo sinusal.
Palabras clave:
Taquicardia supra ventricular, vías accesorias
izquierdas, ablación con radiofrecuencia,
punción transeptal.
Correspondencia:
Prof. Luis Molina M.D. Ph.D.
Juventino Rosas #70-202.
Co. Guadalupe Inn. México DF
Lab.: +52 (55) 5623 2691
Office: 5662 8007
Mobile:+521(55) 5413 8711
E-mail: lmolina@unam.mx
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Transeptal vs. arterial retrograde access to
ablate left accessory pathways.
empezó a utilizarse como procedimiento
terapéutico con balón para valvulotomías en
(5)
algunos pacientes con estenosis mitral.
La ablación con radiofrecuencia de las
vías accesorias izquierdas a través de punción
transeptal empezó a realizarse desde los
(6)
albores de a principios de los años noventa.
La frecuencia y tipo de complicaciones
de la ablación realizada a través de punción
transeptal o a través de la vía arterial
(7)
retrógrada son semejantes, aunque la primera
puede ser más rápido. El ecocardiograma
transesofágico ha demostrado ser de utilidad
(8)
para guiar la punción transeptal con un 96%
de éxito en la punción del septo inter-atrial a
través de la fosa oval. De igual manera, los
riesgos inherentes a la punción transeptal
pueden ser disminuidos con el uso de el eco
(9, 10)
(11)
transesofágico,
o intracardiaco
aunque
puede haber complicaciones de diferentes
(12-14)
tipos.
La punción transeptal puede ser de
gran utilidad en algunos casos en que la vía
(15, 16)
arterial sea difícil o imposible
Abstract
Background: Transeptal access to ablate left
accessory pathways can be an excellent
alternative to transaortic rout to ablate left
accessory pathways. With one catheter bend, it
can be positioned along the mitral annulus.
Objective: To compare transeptal to transaortic
access to ablate left accessory pathways. It is a
retrospective comparative study in patients with
supraventricular tachycardia due to a left
accessory pathway.
Material and methods: Transaortic access
was used in group A, and in group B ablation
was trough a transeptal stick. Left accessory
bundle was diagnosed when the retrograde
atrial activation was eccentric, non decremental
and
identical
as
during
reciprocating
tachycardia.
Ablation
was
considered
successful when delta wave disappeared and
no retrograde conduction was observed. For
those patients with no preexcitation, only the
latter was considered.
Results: One hundred and ninety patients were
studied with a mean age of 30.2 ±17 y.o.,
46.8% were males and 49.4% had no delta
wave during sinus rhythm. No significant
differences between groups.
Group A consisted of 107 patients (56%) and B
had 83 (44%). Successful ablation was
achieved in 94.5% and 95.1% respectively.
There was a left atrial perforation with
tamponade in 5 cases and one had non
significant pericardial effusion.
Conclusion: Transeptal puncture becomes
more common in electrophysiology. It can help
reducing ablation time in left accessory
pathways.
Half of these patients do not have delta wave in
sinus rhythm.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es
un
estudio
descriptivo,
retrospectivo, comparativo entre dos vías
diferentes de acceso a los haces de Kent
izquierdos.
Pacientes:
Se analizaron los pacientes que fueron
sometidos a estudio electrofisiológico y
ablación con radiofrecuencia debido a la
presencia de un haz accesorio atrio-ventricular
izquierdo, ya sea manifiesto (síndrome de
Wolff-Parkinson-White o W-P-W) u oculto (sin
onda delta en ritmo sinusal).
Fueron divididos en dos grupos: A) en
los que el catéter de ablación se introdujo por
la arteria femoral derecha, colocado dentro del
ventrículo izquierdo y plegado para tener
acceso al surco atrio ventricular en el sitio de la
inserción ventricular del haz de Kent. B) lo
conformaron los pacientes en quienes se hizo
una punción transeptal atrial para colocar el
catéter de ablación a través de una funda de
Mullins y acceder al lado atrial de la inserción
de la vía accesoria de Kent.
ANTECEDENTES
Las punciones transeptales empezaron
(1)
(2, 3)
a realizarse, por Cope y Ross
en 1959 y
(4)
su técnica fue modificada por Brockenbrough
en 1960, inicialmente para medir presiones de
cavidades izquierdas. Tres décadas más tarde
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· Desaparición de la onda delta.
· Bloqueo de la conducción retrógrada (V-A).
En los pacientes con haz de Kent
oculto izquierdo (KOI) –sin onda delta en ritmo
sinusal– el único parámetro de éxito fue el
segundo: el bloqueo de la conducción V-A.
El diagnóstico de recidiva fue clínico:
que el paciente no hubiera vuelto a tener
paroxismos de palpitaciones rápidas, rítmicas y
regulares de más de cinco minutos de
duración. En los enfermos con W-P-W, la
reaparición de la onda delta se consideró una
recidiva.
Método:
Estudio electrofisiológico y ablación:
En todos los pacientes de ambos
grupos se colocaron los siguientes catéteres
para el estudio electrofisiológico:
· Tetrapolar
en
atrio
derecho
para
estimulación y registro.
· Tetrapolar en ventrículo derecho para
estimulación y registro.
· Tetrapolar en el vértice del triángulo de
Koch para el registro del electrograma del
haz de His.
· Decapolar dentro del seno coronario para
registro de los electrogramas del atrio
izquierdo.
Punción transeptal:
Lo peculiar de la técnica utilizada
consiste en no utilizar un catéter “cola de
cochino” en la raíz de la aorta como referencia
radiológica. Partimos del principio que el haz
de His está justo por debajo de la válvula
aórtica, entonces el catéter que registra el
electrograma del haz de His en el vértice del
triángulo de Koch, está justo debajo de la
válvula (Figura 1).
La secuencia es la siguiente:
1. El “sistema” que forman la funda de Mullins,
el dilatador y la aguja de Brockenbrough
debe “purgarse” con solución salina,
asegurándose que esté totalmente libre de
burbujas. Por medio de una bomba de
infusión, deberá mantenerse fluyendo
líquido todo el tiempo.
2. Se coloca una guía en la vena innominada
izquierda a través de la vena femoral
derecha. Se avanza el dilatador con la funda
de Mullins hasta casi el extremo de la guía
(Figura 2).
3. Se extrae la guía y se coloca la aguja de
Brockenbrough hasta un par de milímetros
de la punta (que se midió previamente).
4. Acto seguido, se empieza a extraer todo el
“sistema” (aguja, dilatador y funda)
lentamente, manteniendo permanentemente
la orientación de la aguja hacia la porción
posterior y lateral de la vena (lo que serían
las 5 en un cuadrante horario). Se observa
Los catéteres tetrapolares fueron
introducidos a través de las venas femorales
tanto derecha como izquierda. El catéter del
seno
coronario
podía
ser
colocado
indistintamente por vía femoral o subclavia
izquierda en el grupo A, y siempre por vía
subclavia izquierda en el grupo B.
El diagnóstico de Kent izquierdo se
hizo basándonos en dos criterios:
· La
conducción
retrógrada
no
era
“decremental”
–característica
de
la
conducción nodal–. Sin prolongar el
intervalo
ventrículo-atrial
(V-A),
la
conducción retrógrada obedecía a la ley del
“todo o nada:” o conducía a la misma
velocidad (mismo intervalo V-A), o no
conducía.
· La
activación
atrial
retrógrada
era
“excéntrica”, donde el primer auriculograma
en aparecer después del complejo QRS
estimulado, era uno del seno coronario,
antes que el electrograma atrial perinodal.
Esta secuencia atrial de activación era
idéntica a la observada durante la
taquicardia recíproca.
El éxito de la ablación se fundamentó en dos
criterios en los casos del síndrome del W-P-W:
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OAD
FO
Aó
His
SC
Figura 1: Esquema en proyección oblicua anterior derecha (OAD) del perfil derecho de la porción
superior del corazón. En la imagen queda claro cómo el electrodo que sirve para registrar el
electrograma del haz de His (His) se encuentra justo por debajo de la válvula aórtica. En líneas se
representa el catéter del seno coronario (SC). La línea oscura ligeramente curva, representa el
“sistema” de la funda de Mullins con el dilatador y la aguja de Brockenbrough apoyado sobre el
foramen oval (FO).
5.
6.
7.
8.
una primera caída de la punta cuando ésta
entra en el atrio derecho.
Se sigue tirando el sistema hasta observar
una
segunda
caída
mucho
más
pronunciada. Es el sitio del foramen oval
(Figura 2).
En este sitio se verifica la posición de la
punta del dilatador –con la aguja dentro–
que en proyección oblicua anterior derecha
(OAD), debe ser paralela al catéter del seno
coronario (Figura 3A) y ser la mediatriz del
ángulo que forman el catéter del atrio
derecho y el del electrograma de His (Figura
3B).
Una vez ahí, en proyección oblicua anterior
izquierda (OAI), se inyecta una pequeña
cantidad de medio de contraste, para
confirmar el sitio adecuado donde estamos.
Se debe tatuar una especie de “tienda de
campaña” con el contraste (Figura 4).
Se empuja la aguja hasta que por la
presión, el dilatador entra en el atrio
izquierdo
(Figura
5).
Se
extrae
inmediatamente la aguja y se empuja la
funda hasta que entre en el atrio izquierdo.
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Aspiramos sangre que deberá ser de color
rojo por su origen arterial, e inyectamos
contraste para comprobar que se trata de la
aurícula izquierda antes de empujar el resto
del sistema.
RESULTADOS
Empezamos
a
hacer
punciones
transeptales de manera sistemática desde abril
del 2007 y se utilizan para el estudio y ablación
de todas las vías accesorias izquierdas,
fibrilación atrial y arritmias atriales izquierdas.
Desde el 2003 hasta diciembre del
2011, se han estudiado 201 pacientes con TSV
debida a una vía accesoria izquierda, 98 de
éstos (49.7%) no tenían onda delta en ritmo
sinusal. La edad promedio fue de 30.2 ±17, y el
46.8% fueron hombres. No hubo diferencias
significativas entre los grupos.
En 107 (56%) de ellos (grupo A), la
ablación se hizo por vía arterial “retrógrada”,
mientras que en los restantes 94 (grupo B), a
través de una punción transeptal.
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Figura 2: Representación de las posiciones del “sistema funda de Mullins con el dilatador, sin la
aguja”. Inicialmente se encuentra la guía en la vena innominada izquierda y se introduce el
“sistema” hasta quedar en la vena. En seguida se cambia la guía por la aguja de Brockenbrough
manteniendo la punta de ésta a unos milímetros de la punta. Con el “sistema” completo, se empieza
a retirar orientando la punta hacia atrás y medial (a las 5 de un cuadrante horario) hasta que “cae”
una primera vez en el atrio (flecha chica), y unos milímetros más, cae la segunda vez –más
pronunciado– al foramen oval (flecha grande).
OAD
FO
Aó
His
SC
Figura 3A: El mismo esquema que la figura 1, en donde se señala que la punta del “sistema” (línea
negra) debe estar paralela al catéter del seno coronario (SC). Señalado por las dos líneas
punteadas.
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OAD
FO
Aó
His
SC
Figura 3B: El mismo esquema que el anterior, pero en donde se subraya que la punta del “sistema”
debe ser la mediatriz del ángulo que forman el cuerpo del catéter del seno coronario, que está en el
atrio derecho y el catéter del haz de His.
El grupo A (punción arterial) lo
integraron 107 pacientes de una edad
promedio de 33.9 ±16. De ellos, 45 con W-P-W
y 62 (59%) con Kent oculto. El éxito de la
ablación fue del 95.4%. No se midió el tiempo
de fluoroscopia.
El grupo B (punción transeptal) estuvo
compuesto por un total de 94 enfermos. El
porcentaje de éxito en este grupo fue de
95.7%.
Desde marzo del 2007 hasta diciembre
del 2011, se han hecho 133 punciones
transeptales, de las cuales 94 corresponden al
pacientes con vías accesorias izquierdas. El
resto han sido para el estudio y ablación de
arritmias atriales izquierdas.
En este grupo, la fluoroscopia se utilizó
un promedio de 21 minutos y 16 segundos.
Hubo 6 perforaciones del atrio izquierdo y 5
(6%) de ellos tuvieron tamponade. La
perforación sucedió durante la ablación en 3
pacientes, y en 3, durante la punción. En 4
casos el tamponade se resolvió con punción
pericárdica sub xifoidea y un paciente tuvo que
ser sometido a toracotomía por laceración del
ventrículo derecho durante la punción
pericárdica.
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El diagnóstico de perforación fue
inicialmente clínico en los pacientes con
taponamiento y en todos, se hizo un
ecocardiograma de rutina inmediatamente
después de la ablación y al día siguiente.
Hubo un solo fracaso de ablación en el
grupo B (3.2 %) en que el operador no
entrenado, decidió hacer la ablación exitosa
por vía arterial retrógrada.
En ninguno de los grupos ha habido
recidivas. No hubo diferencias respecto de la
edad ni género.
DISCUSIÓN
La punción transeptal para acceder al
atrio izquierdo es una técnica cuya utilidad ha
quedado confirmada desde hace muchos años.
Es también muy evidente que el acceso al atrio
izquierdo es cada vez más del dominio del
electrofisiólogo, así como lo es la canulación
del seno coronario. Creemos que el 2.2% de
perforaciones directamente relacionadas con la
(17)
punción es semejante a lo informado,
y
obedece a una curva normal de aprendizaje.
El porcentaje de éxito con ambas vías
de acceso es idéntico y aceptable, lo que no
justifica el uso de una u otra.
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Si
bien
no
informamos
las
complicaciones observadas con la punción
arterial debido a que no fueron anotadas en la
base de datos, no hubo perforaciones o daños
de consideración.
Es evidente que cuanto más se utiliza
una técnica, mejor será su dominio y mayor su
utilidad. Lo que demostramos en este artículo
es que no hay diferencias significativas a favor
de hacer las ablaciones por vía arterial
retrógrada, y que sí las puede haber a favor de
la punción transeptal, tales como:
· Evitar las punciones arteriales que en un
momento dado pueden representar el
peligro o inconveniente de sangrado.
· Si la punción transeptal se puede hacer –
como descrito– sin punción o referencia
arterial, todo el procedimiento queda dentro
de las cavidades de baja presión.
· Si para la ablación de todas las arritmias
atriales izquierdas estamos obligados a
hacerlo a través de una punción transeptal,
creemos prudente llegar a dominar la
técnica.
· Como todos estos procedimientos, tienen
una curva de aprendizaje, es conveniente
que hagamos el mayor número posible de
procedimientos, lo que redundará en el
beneficio de nuestros pacientes.
Se debe tener en cuenta que estos
resultados son de un centro de enseñanza y
que por lo tanto las punciones transeptales las
hacen los residentes en entrenamiento bajo la
supervisión estrecha y directa del médico
adscrito.
En ningún caso hubo perforación
aórtica. Con un catéter registrando el
electrograma del haz de His, se tiene la
posición anatómica de la raíz aórtica, así que
no es necesario poner un catéter arterial como
referencia.
Cabe recalcar, que la mitad de los
pacientes (49.7%) con vías accesorias
izquierdas no tienen onda delta en el ECG en
ritmo sinusal, lo que aumenta la atención que
debe prestarse a estos casos.
De manera totalmente subjetiva, las
ablaciones por vía transeptal son más
expeditas y rápidas que utilizando el acceso
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arterial. Existe una explicación para esto: el
paso por la arteria femoral implica que el
catéter tendrá una vuelta de 180° en el cayado
aórtico y otra de igual magnitud pero en mucho
menor espacio dentro del ventrículo izquierdo.
Ambas en dirección opuesta. Para asegurar
que el catéter está orientado hacia la parte
posterior donde está el anillo mitral, la
proyección de los rayos X debe ser la oblicua
anterior derecha, y una vez así, con la vista
oblicua anterior izquierda, se puede tratar de
colocar en el sitio ideal del anillo mitral, lo que
no siempre resulta fácil. Existe una agravante
más. La curva dentro del ventrículo izquierdo
es tan forzada –y la fuerza de contracción tan
intensa–, que es muy común que se rompa el
mecanismo de plegar el catéter, lo que puede
repercutir seriamente en los costos del
procedimiento.
Con la punción transeptal, el catéter se
pliega una sola vez dentro del atrio izquierdo
de baja presión y es muy fácil el
desplazamiento sobre el anillo mitral.
Las perforaciones del atrio izquierdo
son letales sólo si no se diagnostican a tiempo.
Si bien la confirmación eco cardiográfica es el
método más confiable y certero, el diagnóstico
clínico de tamponade es suficiente para hacer
una punción pericárdica sub xifoidea. Ésta es
sencilla y segura para hacer con control
fluoroscópico. El deterioro hemodinámico es
rápido y el tamponade sobreviene por lo
general durante el procedimiento. Los
derrames pericárdicos pequeños y sin
repercusión hemodinámica pueden pasar
desapercibidos y sin consecuencias.
Las ablaciones desde el ventrículo
izquierdo son –por lo general– lesiones que se
hacen por debajo de la válvula mitral desde el
lado ventricular. Esto implica que la lesión se
hace desde debajo de los velos de la válvula
mitral donde el flujo sanguíneo es bajo y por lo
tanto se alcanzan temperaturas útiles de
ablación con poca energía. Desde el lado atrial
sucede lo contrario, flujos altos y más energía.
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La
punción
transeptal
es
un
procedimiento cada vez más común en
electrofisiología, de manera semejante a lo que
ha sido la canulación del seno coronario. Esto
se ha visto más pronunciado desde que se
hacen las ablaciones para el aislamiento de las
venas pulmonares en el tratamiento de la
fibrilación atrial.
Si bien implica algunos riesgos, es
imperativo pasar la etapa de aprendizaje y que
nuestros residentes aprendan esta técnica,
ahora
esencial
en
electrofisiología
intervencionista.
La ablación de las vías accesorias
izquierdas puede ser más fácil y rápida con la
punción transeptal.
La técnica descrita no implica la
punción arterial, lo que mantiene el manejo de
catéteres durante el procedimiento sólo dentro
de vasos y cavidades de baja presión.
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