reanimación cardiopulmonar

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Autores:
Dra. Liliana Kremenchuzky, Dr. Edgardo Bazano, Dr. Elías Entín, Dr. Claudio Racana, Dr.
Pablo Neira, Dra. María Valeria Blumetti, Dr. Ariel Almada, Dra. Jimena Iturbide. Avalado
por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Introducción:
La American Heart Association (AHA) y el Comité Internacional de Enlace sobre reanimación
(ILCOR) realizaron, en el 2010, una revisión de las recomendaciones hasta el momento. De
esta revisión surge un consenso, el cual es seguido en la actualidad.
Aquí se desarrollarán las normas a seguir para aquel paciente que se encuentra internado y
presenta un paro cardiorrespiratorio (PCR).
Fisiopatología:
A diferencia de lo que ocurre en los adultos en que el PCR es un evento súbito debido la
mayoría de las veces a arritmias ventriculares o a isquemia miocárdica severa el PCR en
pediatría es el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria o circulatoria.
Debido a esto es que se debe poner énfasis en tratar de identificar a los pacientes de riesgo y
actuar antes del fallo cardiopulmonar.
El PCR en pediatría se puede prevenir ya que el ritmo cardiaco terminal suele ser bradicardia
con progresión a la asistolia. En los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas hay que
tener en cuenta también la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular.
Reanimación cardiopulmonar:
La reanimación cardiopulmonar se divide en dos etapas:
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RCP básica: incluye el soporte respiratorio y circulatorio.
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RCP avanzada: a lo anterior se agrega el uso de equipamiento adyuvante y técnicas
especiales para mantener la ventilación y la perfusión.
A partir del nuevo consenso 2010 es que se cambió el clásico esquema del ABC por el CAB,
por lo que se comienza con compresiones torácicas en lugar de la ventilación de rescate.
Comienza con 30 compresiones si es un solo rescatador o 15 compresiones si son dos
rescatadores. Antes de la secuencia CAB, en la evaluación inicial se debe determinar si el
paciente está consciente y si responde a estímulos ya sea mediante la palabra o movimiento.
Si el paciente no responde a estímulos se debe iniciar con la RCP (5 ciclos o 2 minutos) y
continuar con la evaluación:
Vía aérea: debemos preguntarnos si está permeable y para eso colocamos al niño en
posición de olfateo o traccionar la mandíbula si presenta lesión cervical.
Ventilación: observar si el tórax se mueve. Si no respira o presenta respiraciones agónicas
se debe brindar dos respiraciones de rescate (con bolsa). Evitar la hiperventilación ya que
disminuye el retorno venoso, el volumen minuto, la perfusión coronaria y el flujo sanguíneo
cerebral.
Con la ventilación se genera distención gástrica y regurgitación que interfiere con una
adecuada ventilación. Para disminuir este efecto:
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Evitar excesivas presiones inspiraciones picos.
Realizar la maniobra de Sellick: consiste el aplicar presión sobre el cricoides para
desplazar la tráquea en sentido posterior y comprimir el esófago contra la columna
cervical. Esta maniobra solo se debe hacer si el paciente esta inconsciente.
Colocar sonda nasogástrica u orogástrica una vez colocado el tubo endotraqueal o
mascara laríngea.
Circulación: chequear los pulsos (braquial o femoral en lactantes y carotideos en niños). Esta
evaluación no debe demorar más de 10 segundos. Si no se palpa o presenta bradicardia
(menos de 60 latidos por minuto) entonces comenzar con compresiones torácicas. Estas
deben ser fuertes (deprimir el tórax 1/2 - 1/3 de su espesor) y rápidas (100 por minuto). Luego
de cada compresión permitir la relajación del tórax ya que de esta manera mejora el flujo
sanguíneo al corazón. La relación ventilación- compresión depende de la cantidad de
reanimadores que haya. Si se está solo son 30 compresiones y 2 ventilaciones, y si son dos
se realizan 15 compresiones y 2 ventilaciones.
Uso de DEA: En caso de lactantes se recomienda el uso de desfibrilador manual. Si no hay
desfibrilador DEA con atenuación de descarga para dosis pediátricas.
Accesos vasculares: son esenciales para administrar líquidos y drogas. Si no hay un acceso
endovenoso (EV) ya colocado se recomienda establecer un acceso intraóseo (IO) inmediato.
Constituye una vía rápida y segura. Se puede administrar todo tipo de soluciones y drogas.
Está contraindicada en huesos fracturados. Se coloca en:
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Tibia: 1-2 cm por debajo de la tuberosidad anterior (preferible en lactantes).
Tibia: segmento distal inferior (encima del maléolo interno).
Fémur: segmento distal inferior.
Cresta ilíaca.
El acceso venoso central proporciona un acceso más seguro a largo plazo pero requiere de
personal entrenado para colocarlo.
La vía endotraqueal sólo debe emplearse si no pudo establecerse una vía EV o IO. Por la vía
endotraqueal puede administrarse drogas liposolubles como lidocaína, atropina, adrenalina y
naloxona. Las dosis óptimas no se conocen pero la de la adrenalina es 10 veces mayor.
Luego de administrar la medicación pasar 5 ml de solución salina seguido de 5 ventilaciones.
Recordar que el bicarbonato de sodio y el calcio no son liposolubles y pueden lesionar la vía
aérea por lo que no deben administrarse por esta vía.
Alteraciones del ritmo cardiaco: en pediatría las arritmias se deben frecuentemente a
hipoxemia, acidosis e hipotensión, razón por la cual es importante, primero, dirigir la atención
a establecer el A-B-C correctamente. La alteración del ritmo debe tratarse como una
emergencia solo si compromete el gasto cardiaco o existe colapso circulatorio.
Las arritmias pueden clasificarse según su efecto sobre el pulso:

Pulso rápido: taquiarritmias (taquicardia sinusal (TS), supra ventricular (TSV) y
ventricular (TV).

Pulso lento: bradiarritmia. Los asociados con inestabilidad cardiovascular son en su
mayoría secundarios a hipoxia y acidosis o por un bloqueo AV.

Pulso ausente - paro sin pulso: asistolia, fibrilación ventricular (FV), taquicardia
ventricular sin pulso y actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Desfibriladores: pueden ser manuales (DEM) o automáticos (DEA) con formas de ondas
monofásicas o bifásicas. Cuando se usa el manual debe tenerse en cuenta:

Tamaño de las paletas: infantil (menores de 10 kg), adulto de 8-10 cm para niños de
10 kg y mayores de 1 año. Entre paleta y paleta dejar un mínimo de 3 cm. Como
interface usar gel o crema de electrodos o de desfibrilador (NO utilizar gel de ECO).

Posición de las paletas: hemitórax superior derecho y punta del corazón (hacia la
izquierda de la tetilla sobre las costillas inferiores izquierdas).

Dosis de energía: se recomienda una dosis de 2J/kg para el primer intento y 4J/kg
para los intentos siguientes en un DEM.
Los DEA detectan ritmos que requieren shock eléctrico: FV/TV, pero los datos para realizar
una recomendación en menores de 1 año son insuficientes. Cuando se usa un DEA, en niños
de 1 a 8 años, se debe utilizar un sistema de atenuación el cual disminuye la energía
entregada.
Paro sin pulso (ver algoritmo 1):
Luego de una evaluación inicial y apoyo de A-B-C se debe verificar el tipo de ritmo que
presenta. Si el paciente se encuentra en asistolia se debe comenzar con RCP y administrar
adrenalina.
Si el paciente se encuentra en FV/TV el tratamiento es la desfibrilación. Se comienza con
2J/kg y se continúa con 4J/kg. Si la desfibrilación es exitosa pero la FV es recurrente se
administra amiodarona o lidocaína.
Bradicardia (ver algoritmo 2):
El tratamiento de la bradicardia dependerá de la repercusión hemodinámica. Se debe
optimizar el suministro de oxígeno y la ventilación.
Si a la bradicardia se asocia perfusión deficiente se inicia RCP y si aun así persiste con
bradicardia sintomática administrar adrenalina, o atropina si la bradicardia es por estimulación
vagal.
La utilización de marcapasos transitorios puede ser de utilidad si la bradicardia se debe a un
bloqueo completo, especialmente, si está asociado a cardiopatía.
Taquicardia (ver algoritmo 3):
Determinar el pulso. Si se palpan se debe verificar si existen signos de compromiso
hemodinámico. Evaluar la duración de QRS:

Si es mayor de 0,09 segundos probablemente es una TV por lo que el tratamiento es la
cardioversión sincronizada (si presenta estabilidad hemodinámica) con una dosis de
0,5 a 1J/kg. Si la dosis no es efectiva se puede aumentar a 2J/kg. Si no se logra la
cardioversión intentar con adenosina para determinar si es una TSV con conducción
anómala. Si se fracasa con la cardioversión o si la taquicardia es recurrente se puede
considerar la utilización de amiodarona.

Si es menor de 0,09 segundos probablemente sea una TS o una TSV. En este último
caso es tratamiento son primero las maniobras vagales y si persiste la taquicardia se
administra adenosina o también se puede considerar la cardioversión sincronizada.
IMPORTANTE
En todas las alteraciones del ritmo recordar buscar las causas reversibles como ser:
REGLA DE LAS 6H
REGLA DE LAS 5T
Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia
Trombosis
Acidosis
Taponamiento
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
Neumotórax a tensión
Hipocalemia/Hipercalcemia
Monitorización del CO2 exhalado:
En la revisión del 2010 se recomienda la monitorización continua o colorimétrica del CO 2
exhalado para confirmar la posición del tubo endotraqueal sobretodo durante los traslados así
como de efectividad en la reanimación cardiopulmonar ya que valores sistemáticamente
inferiores a 10-15 mmHg sugieren que los esfuerzos deberán concentrarse en mejorar las
compresiones torácicas y en asegurarse que las ventilaciones no sean excesivas.
¿Qué drogas se usan en un PCR?
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Adrenalina a 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10000). La dosis se repite cada 3-5 minutos y
la dosis máxima es de 1mg. Cuando se administra por el tubo endotraqueal la dosis
máxima es de 10 mg.
Atropina a 0,02 mg/kg/dosis. La dosis mínima es de 0,1 mg. Se puede repetir cada 5
minutos. La dosis máxima total depende de la edad: 1mg en niños, 2mg en
adolescentes y 3mg en adultos.
Bicarbonato de sodio: El metabolismo anaeróbico originado por una inadecuada
entrega de oxígeno a los tejidos produce acidosis metabólica pero su tratamiento se
basa en una adecuada ventilación y oxigenación. Si a pesar de esto persistiera la
acidosis entonces sí se administra bicarbonato de sodio. NO SE DEBE ADMINISTRAR
DE RUTINA EN EL PCR. Otras indicaciones son la hiperpotasemia, hipermagnesemia
e intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio y antidepresivos tricíclicos.
Calcio: no tiene uso terapéutico en el PCR, solo en casos especiales como ser
hipocalcemia constatada, hiperpotasemia, hipermagnesemia e intoxicación por
bloqueantes de canales de calcio.
Glucosa: hipoglucemia.
Magnesio: tiene indicación en la hipomagnesemia sintomática y en la torsión de punta
(FV).
Fluidos: se debe controlar cuidadosamente la infusión de fluidos para no sobrecargar
al corazón.
Cuidados post-reanimación. Luego de una reanimación hay que preservar:
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SNC: prevenir las lesiones cerebrales y para esto no se debe hiperventilar de rutina;
llevar al paciente a la hipotermia por 12 a 24 hs (solo en estado de coma) y tratar las
convulsiones.
Corazón: es común que quede con disfunción por lo tanto se necesitaran drogas
vasoactivas.
Riñón: evitar las drogas nefrotóxicas y ajustar la dosis de medicamentos a la función
renal.
Glucemia: tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia tienen mal pronóstico, razón
por la cual medir siempre la glucemia.
Respiratorio: mantener la normocapnia y la oxigenación.
Conclusión:
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El PCR en pediatría puede prevenirse.
Recordar la secuencia CAB en lugar de ABC.
No hiperventilar y permitir que el tórax se expanda luego de cada compresión.
La palpación del pulso no debe demorar más de 10 segundos. Si no se lograr palpar
comenzar con las compresiones torácicas. Revalorar el pulso luego de 2 minutos de
reanimación.
Establecer un acceso IO inmediato si no se cuenta con una vía endovenoso.
Las arritmias se deben más frecuentemente a Hipoxemia, acidosis e hipotensión, por lo
tanto siempre, primero, hay que dirigir la atención el A-B-C
Una aceptable evolución neurológica pos-RCP NO avalan una reanimación más allá de
los 50 minutos.
Los objetivos luego de la reanimación son preservar la función cerebral y evitar una
lesión orgánica secundaria.
Recomendaciones médico-legales:
Cada vez que un paciente pediátrico ha presentado un paro cardiorrespiratorio (PCR) sin
respuesta a las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), o si aun habiendo
respondido a estas últimas ha quedado con secuelas neurológicas, siempre está presente la
posibilidad de que los padres del menor posteriormente cuestionen si la atención médica en
aquel momento fue acorde a las circunstancias.
En este contexto, una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la errónea
impresión de que lo actuado por el médico en aquella oportunidad fue incorrecto o
insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas
médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC
suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución
en donde fue atendido el paciente.
Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento de registrar en la
HC la atención médica brindada ante un PCR y también se mencionan otros aspectos en
relación al tema:

Al momento de dejar constancia en la HC de todo lo actuado en cuanto al PCR y las
maniobras de RCP, los médicos suelen escribir “…se inician maniobras de reanimación
básica y avanzada”. En algunas oportunidades esto ha sido considerado insuficiente por
parte de los peritos y jueces para demostrar que se actuó diligentemente. Cada vez es
más frecuente observar que en los juicios por supuesta mala praxis se cuestione si al
momento del PCR los médicos actuaron lo suficientemente rápido y si las maniobras de
reanimación fueron las adecuadas.
De la lectura de la HC debe desprenderse que las maniobras de RCP fueron llevadas a cabo
en correcto tiempo y forma. Por lo tanto, una vez finalizada la RCP e independientemente del
resultado, el profesional debería dedicar un tiempo razonable para registrar detalladamente en
la HC cada uno de los tratamientos instaurados y las respuestas obtenidas.
Es conveniente describir cuales fueron los patrones electrocardiográficos que presentó el
paciente durante la reanimación y cuál fue la conducta medica al respecto.
A los fines de poder demostrar que las maniobras de RCP fueron realizadas durante un
tiempo suficiente, es fundamental dejar registrado el horario en que se iniciaron y finalizaron
las mismas.
En aquellos casos en que algún procedimiento durante la reanimación haya sido dificultoso
(Ej. Intubación orotraqueal, accesos vasculares, etc.), deberá consensuarse con enfermería el
modo de registrarlo en la HC, evitando en la medida de lo posible comentarios o detalles
innecesarios (Ej. Es preferible escribir “intubación dificultosa” en lugar de describir cuantos
fueron los intentos fallidos).

Si el paciente fallece y el médico considera que se trata de una muerte de causa
violenta (Ej. traumática, homicidio, intoxicación, etc.) o de causa dudosa (se desconocen
las circunstancias que desencadenaron el paro cardiorrespiratorio y la muerte), el
profesional deberá realizar la correspondiente intervención policial. En estos contextos el
médico no debería confeccionar el certificado de defunción. Una vez hecha la denuncia
policial será el médico forense quien complete dicho certificado.
Si el paciente respondió a las maniobras de RCP pero el médico igualmente tiene la sospecha
de que la causa del paro cardiorrespiratorio puede ser considerada como “violenta” o
“dudosa”, igualmente deberá solicitar la intervención policial y notificar el caso al Consejo de
Protección de los Derechos del Niño y Adolescente (en capital federal) o a la Subsecretaria de
la Niñez (en Pcia. BsAs). Cabe recordar que el médico no está obligado a investigar lo
sucedido ni a tener certeza de los hechos. Su obligación es tan solo la de realizar la denuncia
a las autoridades correspondientes si “sospecha” lo mencionado anteriormente.

En aquellos casos en que dada la enfermedad de base y el pronóstico del menor, los
profesionales médicos y los padres han decidido en común acuerdo que no se realizaran
maniobras de reanimación ante la ocurrencia de un paro cardiorrespiratorio, dicha
decisión consensuada debe quedar claramente registrada en la HC (con la firma del
médico tratante y la de los padres). La orden de “No Reanimar” debe figurar claramente
en la HC y debe ser comunicada a todos los médicos del sector.
Siempre deben quedar plasmados en la HC cuales han sido los fundamentos médicos por
los cuales se ha tomado la decisión de no reanimar.
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