DECLARACIÓN RESPONSABLE CON INTERVENCIÓN DE TÉCNICO

MODELO 5
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Núm. Expte:
Asiento:
DECLARACIÓN RESPONSABLE
CON INTERVENCIÓN DE TÉCNICO
UBICACIÓN DE LA ACTUACIÓN *
CALLE, NÚMERO, BLOQ, PISO, PUERTA, LOCAL....
DISTRITO POSTAL
REFERENCIA CATASTRAL
TIPO DE ACTUACIÓN QUE SE DECLARA
Ejecución de obras
Ejecución de obras para implantar una actividad o modificar la existente
Expte. actividad:
Implantación o modificación sustancial de una actividad (sin obras)
Expte. obra:
Instalaciones radioeléctricas, telefonía móvil.. (segun la ordenanza específica)
Instalación de elemento publicitario (segun la ordenanza específica)
Rótulos y toldos vinculados a una actividad (si lo establece la ordenanza específica)
DATOS DE LA ACTUACIÓN
Tipo de obra:
La finca incluida en entorno B.I.C
Código de la Actividad (anexo VI):
SI
La finca declarada B.I.C
NO
SI
NO
SI
NO
La finca está catalogada
SI
NO
Actividad (anexo VI):
Actividad sometida a calificación ambiental municipal
EXPTE. CALIFICACIÓN AMBIENTAL
Horario de funcionamiento:
Aforo:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN
DATOS FIANZA RCD
CLAVE FIANZA
METROS CÚBICOS RCD SEGÚN ESTUDIO DE RESIDUOS
PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN:
EJECUCIÓN DE OBRAS
Sello de Registro de Entrada
IMPORTE FIANZA
PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN:
INICIO ACTIVIDAD
Sello de Registro de Entrada
PLAZO MÁXIMO DE EJECUCIÓN DE OBRAS: Seis meses desde la presentación.
* Campos obligatorios
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, se le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario y demás documentos que, en su caso, se
adjunten con los mismos, serán incluidos, para su tratamiento, en un fichero automatizado del que es responsable el Ayuntamiento de Sevilla, Gerencia de Urbanismo. Asimismo, le informamos que la finalidad del citado
fichero es la tramitación de los expedientes administrativos de la Gerencia de Urbanismo del Excmo. Ayuntamiento de Sevilla y notificación de actos administrativos a los interesados. De acuerdo con lo previsto en la citada
Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del tratamiento, dirigiendo una comunicación escrita a Gerencia de Urbanismo. Ayuntamiento de Sevilla, Avda.
Carlos III, s/n. Isla de la Cartuja, 41092 Sevilla, o correo electrónico dirigido a LOPD@urbanismo-sevilla.org
SOLICITANTE / PROMOTOR *
NIF / CIF
APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN *
APELLIDOS Y NOMBRE
DOMICILIO (CALLE, PLAZA..., NÚMERO, BLOQUE, PLANTA, PUERTA...)
MUNICIPIO
PROVINCIA
DISTRITO POSTAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
DATOS DEL TÉCNICO *
APELLIDOS Y NOMBRE
TITULACIÓN
TELÉFONO
NÚM. COLEGIADO
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
DECLARACIÓN RESPONSABLE
El abajo firmante DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD,
Primero: Que cumple todos los requisitos exigidos en la normativa vigente y dispone de la documentación que así lo acredita.
Segundo: Que la documentación técnica que se aporta esta suscrita por técnico competente.
Tercero: Que la actuación en su conjunto se incluye en los supuestos previstos en la Ordenanza vigente para tramitarse por Declaración
Responsable.
Cuarto: Que si se generase algún tipo de residuo peligroso o de otro tipo que requiera de una gestión específica, adoptaré las medidas y
tramitaré las autorizaciones previas establecidas en la legislación vigente en materia de Medio Ambiente
Quinto: Que en el momento de la apertura del local se cumple con la normativa de prevención contra incendios y se tiene contratado el
mantenimiento de la instalación contra incendios.
Sexto: Que se encuentra en posesión de la correspondiente póliza de responsabilidad civil vigente u otro seguro equivalente y al corriente de
pago cuando lo exija la normativa sectorial de aplicación.
Séptimo: Que la intervención no afecta a elementos o zonas especialmente protegidas del edificio, caso de que éste cuente con algún nivel de
protección o esté afectado por un entorno B.I.C.
Octavo: Que me comprometo a cumplir con todos los requisitos anteriormente expuestos durante el período de tiempo inherente al ejercicio
de la actividad.
Noveno: Que son ciertos los datos reseñados y que se adjuntan todos los documentos que se exigen por la vigente Ordenanza Municipal de
Obras y Actividades en su Anexo I, quedando advertido de que la inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de
cualquier dato, manifestación o documento que se incorpore o acompañe, determinará la imposibilidad de ejecutar o legalizar las
obras, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles y administrativas a que hubiere lugar.
Firma del promotor
Firmado
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
La documentación a presentar será la especificada en el Anexo I de la vigente Ordenanza Reguladora de Obras y Actividades o en la guía de
tramitación de la misma (http://www.sevilla.org/urbanismo/)
ADVERTENCIA
De conformidad con lo dispuesto en la Ordenanza Fiscal reguladora del Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras (I.C.I.O.), deberá
presentar la declaración-liquidación, en el plazo de 30 días hábiles contados desde el inicio de la construcción, instalación u obra (Avda de Málaga
12, 2º)