Exodóncia - Dr. Enrique Martinez Martinez

Exodóncia
Rama de la Cirugía Oral que nos enseña las reglas que deben seguirse para
llevar a cabo una buena extracción de los órganos dentales.
Historia
Pre-renacimiento:
 Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglíficos que
proporcionan algunos datos de la era pregriega.
 Una tabla de madera encontrada en una tumba del Sahara (Egipto);
muestra el dialogo de un dentista.
Aristóteles:
Hace comentarios sobre los fórceps dentarios, explicando que: estaban
construidos por dos palancas aplicadas una contra otra y con un fulcro común.
Renacimiento:
Giovanni Argolani (1422-1527):
 Profesor de medicina y cirugía en Polonia.
 Tratado de cirugía práctica y cirugía bucal.
Ambrosio Pare (1510-1590):
 Describió métodos para reimplantes y trasplantes dentarios.
 Obturadores para paladar hendido.
 Drenó abscesos.
Cirugía oral siglo XVII
Pierre Fauchard (1678-1761):
 Importancia de las enfermedades de la boca en relación a la salud.
 Escribió el compendio “Cirugía Dental”.
Robert Bunon (1702-1748):
 Autor de cuatro tratados dentales.
 Tx. Fracturas mandibulares con prótesis.
Instrumental para la exodóncia
El odontólogo debe estar equipado con instrumentos necesarios para tratar
toda clase de casos y resolver los accidentes que puedan ocurrir.
Clasificación:
 Fórceps
 Elevadores
 Material Auxiliar
Fórceps
La idea de introducir fórceps adaptados a los cuellos de los dientes, se debe a
Sir. Jhon Temes.
 Basado en el principio de la palanca de 1er grado.
 Resistencia= diente. Potencia= manos del operador.
 Punto de apoyo= la charnela o eje.
Figura. 387 Diferentes puntas de los fórceps
Consta de dos partes:
Activa
La pasiva o rama
La activa o bocados
Pasiva
Figura. 388 Partes del fórceps
Se clasifican en dos
grupos:
Los que se utilizan en el maxilar
Los que se utilizan en la mandíbula
La numeración de los fórceps utilizados
siguientes:
para el maxilar superior son los
Figura. 389 Fórceps No. 62 y 150 para incisivos y premolares.
Figura. 390 Fórceps No. 18R y 18L para primeros y segundos molares
Figura. 391 Fórceps No. 88R y 88L (Tricornio) por sus vocados en forma de “Cuerno”
primeros y segundos molares.
Figura. 392 Fórceps No. 210 terceros molares
Figura. 393 Fórceps No. 65 para restos radiculares (en forma de bayoneta).
La numeración de los fórceps inferiores son los siguientes:
Figura. 394 Fórceps No. 151 para incisivos, caninos y premolares.
Figura. 395 Fórceps No.16 o 23 (cuerno de vaca) para primeros y segundos molares.
.
Figura. 396 Fórceps No. 222 para terceros molares
Nota: los fórceps inferiores se caracterizan por su mango corto ya sea recto o
curvo pero su parte activa se encontrara en ángulo recto con la pasiva.
Elevadores
Son instrumentos basados en principios de física que tienen aplicación en
exodóncia, con el objeto de movilizar o extraer dientes o raíces dentarias.
Constan de tres partes:
MANGO: es adaptable a la mano del operador. En la misma línea o
perpendicular al tallo.
TALLO: es la parte del instrumento que une al mango con la hoja.
HOJA: parte activa que representa diversas formas, en la misma línea con el
tallo o con una ligera inclinación formando una línea curva.
Figura. 397 Partes de un elevador.
Figura. 398 diversas puntas y mango en T de
elevadores
Numeración de los elevadores:
Elevadores rectos (Seldin): 2, 3, 4, 301 y 12., Elevadores de bandera 27 y 28
(R y L).
Figura. 399 Elevadores rectos y de bandera
Principios de física:
1.- Punto de apoyo. Para actuar la palanca, destinada a elevar un diente o una
raíz dentaria, debe valerse de un punto de apoyo el cual está dado por dos
elementos:
a) El hueso maxilar o mandibular.
b) Dientes contiguos
Figura. 400 Elevador utilizado en forma de
cuña.
a) El hueso maxilar o el mandibular, el borde alveolar cuando es fuerte y
resistente, permite el apoyo de instrumentos para movilizar un diente retenido o
restos radiculares. El apoyo se busca en el ángulo mesiobucal del diente a
extraer.
b) Dientes contiguos nunca se utilizan como apoyo.
2.- Potencia: la fuerza destinada a elevar un órgano dentario, varía con el grado
de implantación y resistencia que presenta el diente a extraer. Siguiendo el
principio de física; cuando más cerca está el punto de apoyo de la resistencia
mayor será la eficacia de la fuerza a emplearse. Pudiendo multiplicarse la
fuerza en la medida necesaria.
Figura. 401 Punto de apoyo en el ángulo mesiobucal apoyando en el hueso
maxilar
3.- Resistencia: está representada por el diente a extraer. Está condicionada
por la disposición radicular, la cantidad de hueso que lo cubre y la edad del
paciente.
Instrumental Auxiliar
Los dientes que permanecen retenidos en el maxilar y mandíbula o aquellos
que para extraerlos sea necesario resecar las estructuras que lo cuben, exige
el empleo de instrumentos para eliminar hueso y/o tejidos blandos.
1. ALVEOLOTOMO: llamado también pinza Gubia, sirve para cortar hueso.
Tiene gran potencia y sus ángulos permiten alcanzar todas las regiones
de los bordes alveolares.
Figura. 402 Alveolotomo
2. OSTEOTOMOS: instrumento destinado a eliminar el tabique óseo
interadicular, para realizar la extracción dentaria por el método de
odontosección.
Figura. 403 Osteotomos
3. ESCOPLOS: se usan rectos y de media caña, impulsados por martillo.
La punta de los esclopos son cortantes y en forma puntiaguda cuando la
hoja penetra el hueso, el corte se practica por rotación.
Figura. 404 Escoplos
4. FRESA QUIRUGICA: en cirugía oral la osteotomía se puede realizar con
fresas, instrumento útil, poco traumatizante y al cual esta acostumbrado
el dentista. De carburo de tugsteno. No. 703 R y L.
Figura. 405 Fresas quirúrgicas
5. ABREBOCAS: son autoretentivos (Makisson) y los que requieren
sujeción por el ayudante.
Figura. 406 Abrebocas
6. PINZAS HEMOSTATICAS O DE MOSQUITO: se utilizan en cirugía oral
para cohibir hemorragias causadas en los vasos de la mucosa oral
alveolar también en algunos casos son útiles para sujetar restos
radiculares ya luxados.
Figura. 407 Pinzas
hemostáticas
7. TIJERAS GINGIVALES (GOLMAN FOX): se usan cuando la encía cubre
el diente para extraer, ocasionando poca visión de mismos.
Figura. 408 Tijeras Golman
Fox
8. BISTURI: consta de un mango no. 3 o 7 y de una hoja 11, 12 o 15; la
cual debe ser nueva en cada caso; se emplea para la sindesmotomía o
cuando es necesario realizar colgajos mucoperiosticos.
Figura. 409 Hojas de bisturí
de diversas formas.
9. ELEVADORES DEL PERIOSTIO: consta de un mango con dos
extremos, de los cuales el menor se emplea para la elevación de los
tejidos y el mayor como separador: Seldin (22 y 23) y Sterling (2) o
espátula 7A.
Figura. 410 Elevadores de
periostio ( Desperiostizador)
10. SEPARADOR O RETRACTOR YUGAL: sirve para elevar o separador el
colgajo en la mejilla permitiendo así mayor o mejor visión del campo
operatorio (separador universal de Minezota- Bichot).
Figura. 411 Arriba separador bichot (3eros molares inferiores), abajo separador universal de minezota.
11. CUCHARRILLAS O CURETAS QUIRURGICAS: son instrumentos con
su parte activa en forma de cuchara, con hoja ligeramente cóncava. Su
empleo es principalmente para extirpar tejidos y restos degenerativos
resultantes de una infección prolongada, también para retirar fragmentos
óseos o dentales posteriores a la extracción.
Figura. 412 Cucharilla lucas
o quirúrgicas.
12. LIMA ÓSEA: se utiliza en cirugía para suavizar y redondear los bordes
cortantes del alvéolo.
Figura. 413 Limas óseas
13. PINZA DE DISECCIÓN (Adson. 11 cm c/o sin dientes): para la toma de
tejidos con delicadeza.
Figura. 414 Pinzas de disección Adson
14. PORTA-AGUJAS DE 15 CM (Mayo-Hegar): para transportar la aguja a
través de los tejidos y realizar los nudos con la sutura indicada.
Figura. 415 Portagujas de carburo de
tungsteno
15. TIJERAS PARA SUTURA: (Mayo rectas) para el corte correcto del
material.
Figura. 416 Tijeras para corte de sutura.
16. MATERIALDE SUTURA
Absorbible
Catgut simple o crómico 3/0, 7/5
Vicril 3/0, 7/5
Dexón 3/0, 7/5
Figura. 417 Suturas absorbibles
No absorbible
Figura. 418 Sutura de
seda no absorbible
Posteriormente en el capítulo correspondiente se abordara con detalles, todos
los tipos de sutura utilizados en Cirugía Oral
17. MOTOR QUIRURGICO Y PIEZAS DE MANO. Utilizado para realizar la
correcta odontosección u osteotomía.
Figura. 419 Motor quirúrgico con irrigación y pieza quirúrgica recta para osteotomía
Indicaciones de la exodóncia
La meta del cirujano dentista está encaminada a la conservación y restauración
de los órganos dentarios, así como mantener el estado bucal del paciente en
condiciones óptimas de salud. Cuando se hace imprescindible la aplicación de
la extracción dentaria, es necesario que el profesionista cuente con la historia
clínica, así como su estudio radiográfico reciente y claro.
Dientes afectados por caries dental avanzada y sus secuelas, que no son
susceptibles del tratamiento endodóntico y sin posibilidad de restauración.
Figura. 420 Caries de tercer grado, con destrucción total de la corona dental
La enfermedad periodontal, aguda o crónica, y que es imposible salvar los
dientes con tratamiento periodontal.
Figura. 421 Enfermedad periodontal que afecta los tejidos de soporte del diente
Dientes temporales sobrerretenidos, pueden desviar o impedir la erupción
normal de los dientes permanentes.
Figura. 422 Persistencia de un diente temporal
Por razones estéticas, un diente en mala posición y que el paciente no desea
tratamiento endodóntico.
Figura. 423 Dientes en mal posición y el paciente no acepte el tratamiento de ortodoncia
Por razones o condiciones protésicas o prostodonticas, pueden requerir
extracción de uno o varios dientes para el diseño o estabilidad de la prótesis.
Dientes no restaurables, si la corona se ha destruido por completo por caries
o la raíz se ha fracturado por debajo de la encía o se ha fisurado, muchas
veces no se puede restaurar el diente y hay que extraerlo.
Puede haber un estado patológico en el hueso, circunvecino que comprenda
al diente, o el tratamiento del estado patológico puede requerir la extracción.
Ejemplo: los quistes, la osteomielitis, los tumores y la necrosis ósea.
Figura. 424 Procesos patológicos que afecten a dientes
Extracción de primeros o segundos molares cariados para evitar la
retención de los terceros molares.
Figura. 425 Extracción de premolares por apiñamiento y/o tratamiento ortodontico
Dientes afectados por fracturas, en ocasiones las extracciones dentarias
están indicadas cuando los órganos dentarios están en la línea de fractura.
Los dientes “en la línea de fuego” de un tratamiento con radiación,
planeado a una zona vecina. Se extraen de manera que la consiguiente
osteoradionecrosis que se va a reproducir, no se vea complicada por caries, o
radiaciones o por pulpas necrosadas y sus secuelas.
Contraindicaciones locales
La pericoronitis aguda se maneja mejor de manera conservadora, salvo que
se anticipe un procedimiento quirúrgico difícil en el que hay que eliminar hueso.
Figura. 426 Pericoronitis en la región retromolar
La infección aguda, con celulitis descontrolada debe ser llevada de manera
que no se disemine aun más.
Figura. 427 Celulitis en la región mentoniana provocada por premolar inferior.
Estomatitis infecciosa, es una enfermedad labial, debilitante y dolorosa, que
se complica por la exodóncia.
La enfermedad maligna perturbada por la extracción de un diente, incluido
en el crecimiento, va a reaccionar con un crecimiento exacerbado y falta de
cicatrización de la herida local.
Los maxilares irradiados, pueden desarrollar una osteoradionecrosis o
radioosteomielitis aguda después de la extracción debido a la falta de
suministro sanguíneo. El estado es muy doloroso y puede tener un desenlace
fatal.
Contraindicaciones sistémicas
Diabetes mellitus no controlada. Se caracteriza por la infección de la herida y
la ausencia de cicatrización normal.
Enfermedad cardiaca. Como enfermedad de las arterias coronarias,
hipertensión y descompensación cardiaca.
Discrasias sanguíneas. Incluyen anemias simples y más
enfermedades hemorrágicas tales como hemofilia y la leucemia.
Enfermedad de Adisson,
extremadamente peligrosa.
o
cualquier
deficiencia
graves,
esteroidea
es
Fiebre de origen desconocida. Rara vez se cura y a menudo se empeora por
la extracción.
Embarazo sin complicaciones.
Psicosis y neurosis. Reflejan una inestabilidad nerviosa que complica la
exodóncia.
Técnicas de la exodóncia
Para extraer órganos dentarios se pueden emplear las siguientes técnicas:
Técnica con fórceps
Técnica con elevadores
Técnica atravez de procedimientos abiertos.
Posición del paciente
El sillón tiene que ser ubicado para que quede en una posición satisfactoria
para la extracción.
Para las extracciones de órganos dentarios inferiores el sillón debe estar tan
bajo como sea posible.
Para las extracciones superiores, el maxilar del paciente debe estar a la altura
de hombro del operador. El sillón puede inclinarse ligeramente hacia atrás.
Posición de la mano izquierda
Los dedos de la mano
izquierda sirven principalmente
para
separar
los
tejidos
blandos y dar el operador
estímulos sensoriales para la
detección de la expansión de la
cortical, del movimiento del
instrumento y diente a extraer.
Figura. 428 La mano no utilizada toma el proceso para tener los estimulo sensoriales del movimiento.
TÉCNICA CON FÓRCEPS
La parte pasiva o mando, son ramas paralelas labradas en sus caras externas
para impedir que el instrumento se deslice en la mano del operador y la parte
activa se adapta a la corona anatómica del diente. Sus caras externas son lisas
y las internas además de ser cóncavas, presentan estrías con el fin de impedir
su deslizamiento.
Los fórceps actúan en exodóncia como palanca de primer grado, estando
colocada la resistencia entre la potencia y el punto de apoyo. La mano del
operador imprime al fórceps los distintos movimientos que se necesitan para
eliminar los órganos dentarios.
Figura. 429 La parte activa toma el cuelo del diente para hacer la prehensión.
Tiempos de la exodóncia con fórceps
Sindesmotomía. Es el acto quirúrgico mediante el cual con un instrumento con
filo incidimos la inserción epitelial del periodonto, para separar el tejido gingival
del cuello hasta el tejido duro alveolar.
Figura. 430 Se realiza sindesmostomia para liberar la adherencia epitelial solamente.
Prehensión: es la aplicación del fórceps en la toma del diente, de lo cual
depende el éxito de los tiempos que siguen de la exodóncia, por medio del cual
el diente, rompe las fibras del periodonto y dilata el alveolo.
Figura. 431 Se realiza la prehensión de la corona del diente para hacer los movimientos.
Este tiempo se realiza en dos movimientos:
Movimiento de lateralidad: actúan dos fuerzas, la primera impulsa al diente en
dirección de su ápice, permitiendo apoyarse en la porción apical de la cúspide
alveolar. La segunda fuerza mueve al diente según el arco eligiendo como
primera dirección la tabla ósea de menor resistencia (bucal) este tiene un
límite, esta dado por la dilatación del alveolo.
Figura. 432 Movimientos de acuerdo al diente a extraer.
Movimiento de rotación: se realiza siguiendo el eje mayor del diente; es un
movimiento complementario del de lateralidad. La rotación solo puede ser
aplicada en dientes monoradiculares o con raíces múltiples fusionadas en
forma cónica. Los que presentan más de una raíz divergente, se fracturan al
hacerlos rotar. La rotación que se hace al diente es de mesial a bucal y debe
ser empleada con suavidad y tacto para evitar la luxación de los dientes
vecinos.
Figura. 433 Existen movimientos de lateralidad y rotación.
Tracción: es el último movimiento destinado a desplazar finalmente el diente
del alveolo. La tracción se realiza cuando los movimientos preliminares han
dilatado el alveolo y roto el ligamento periodontal.
Figura. 434 Ya luxado el diente se realiza la tracción para desalojarlo del alveolo.
Limpieza de la cavidad: se realiza curetaje de la zona y posteriormente se
eliminan las aristas óseas con limas óseas, por último se lava con agua estéril
o solución salina para arrastrar los desechos nocivos para el alveolo.
Figura. 435 Después de extraído el diente se eliminan restos de la cavidad alveolar.
Posterior a la extracción se debe comprimir las tablas óseas dilatadas para
llevarse a su estado original, evitando fracturarlas. Una vez logrado este
procedimiento efectuamos la sutura de tejido gingival, con el efecto de afrontar
lo más posible.
Figura. 436 Se comprimen las tablas óseas.
Sutura del alveolo: una vez practicada los bordes de la herida quirúrgica,
permitir la hemostasia y disminuir el periodo de cicatrización.
Figura. 437 Sutura de la cavidad para prevenir el desalojo del coagulo y entrada de cuerpos
extraños.
Técnica con elevadores
Se lleva a cabo cinco tiempos:
Sindesmostomia; es similar a la utilizada con fórceps
Figura. 438 Sindesmostomia.
Aplicación: para aplicar con eficacia el objeto al que está destinado el elevador,
cualquiera que sea su tipo, debe ser colocado en posición idónea, es decir,
colocarlo en el punto de apoyo adecuado. Se toma con la mano derecha
empuñándolo con firmeza, el dedo índice debe acompañarse del tallo, para
evitar incursiones no previstas.
Figura. 439 Aplicación del elevador en el punto de apoyo adecuado.
Luxación: logrando el punto de apoyo y el sitio de aplicación del elevador, se
dirige el instrumento con movimientos de rotación, descenso o elevación,
maniobra con la cual el diente rompe su adherencia periodontal y dilata el
alveolo, permitiendo así su tracción.
Figura. 440 Luxación del órgano dentario por dilatación de las paredes alveolares
Elevación: es la extracción propiamente dicha que con sucesivos movimientos
de rotación o descenso, el diente abandona su alveolo de donde puede
extraerse con elevadores apropiados, con pinza de disección o de mosquito
Figura. 441 La elevación del órgano dentario se realiza cuando el diente se encuentra ya luxado.
Lavado de la cavidad y sutura del alveolo, son iguales que en la técnica con
fórceps.
Figura. 442 Igualmente se realiza la limpieza de la cavidad como lo mencionado en la técnica de
fórceps.
Acción del elevador usado como cuña
La introducción de la punta de trabajo u hoja en un alveolo dentario, entre la
pared ósea y el diente que la ocupa, desplaza el órgano dentario en la medida
que la cuña se profundiza en el alveolo, de esta forma la raíz va siendo
desalojada en la cantidad equivalente al grado de introducción y dimensiones
del instrumento.
Figura. 443 Una de las formas de acción de los elevadores es en forma de cuña.
Técnica atravez de procedimientos abiertos
Está indicado en procedimientos de dientes que no tiene la posibilidad de ser
extraídos atravez de un procedimiento convencional, por ejemplo:
Dientes retenidos (terceros molares y caninos con mas frecuencia)
Dientes destruidos en la mayor parte de su corona
Dientes tratados endodonticamente
Dientes con alteraciones en su morfología radicular.
Se realiza atravez de un abordaje quirúrgico con un colgajo de la región
indicada, posteriormente se realiza una osteotomía y algunas veces es
necesaria la odontosección del órgano dentario para la excerecis del diente.
Se realiza los siguientes tiempos:
Incisión.- Se realiza de acuerdo a la región anatomica d el diente a extraer de
una sola intensión para evitar dobles cortes o desgarros.
Figura. 444 Incisión diseñada para realizar la exodóncia atravez de procedimientos abiertos.
Levantamiento del colgajo realizado.- Con los elevadores de periostio se
realiza con fuerza presionando sobre el tejido óseo para levantar dicho colgajo.
Figura. 445 Legra 7 A para despegar el colgajo
Osteotomía.- Para liberar la retención del órgano dentario incluido se realiza
una osteotomía en la superficie vestibular de dicho diente.
Figura. 446 Osteotomía para eliminar la retención ósea.
En casos necesarios se realiza la odontosección del órgano dentario para
poder realizar la extracción quirúrgica, en este caso clínico no se necesito de la
odontosección.
Figura. 447 Luxación el órgano dentario con elevador recto.
Como en la técnica con fórceps y elevadores, se realiza la limpieza del campo
quirúrgico que consta de curetaje, limado de espículas óseas y lavado con
solución fisiológica.
Figura. 448 Sutura de los tejidos con puntos simples.