SOLICITUD DE AYUDAS DE SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES. CONVOCATORIA 2016. AYUNTAMIENTO DE HORNACHOS DATOS PERSONALES Apellidos y Nombre Estado Civil C/ Apellidos y Nombre Nacionalidad Nº Sexo NIF/NIE Bloque Fecha de Nacimiento Estado Civil NIF/NIE Teléfono de Contacto Escalera Puerta HORNACHOS Nivel de parentesco Recursos económicos/ingresos que percibe Procedencia de los ingresos económicos DATOS DE LAS AYUDAS DE SUMINISTROS DE MÍNIMOS VITALES Cuantía Total de la Ayuda de suministros mínimos vitales que se SOLICITA__________________________________ Euros Tipo de ayuda eléctrica Gastos relacionados con el suministro de energía eléctrica o agua potable (deudas 6 meses) Gastos energía eléctrica hasta 6 Kw/hora día por domicilio Gastos de suministro de agua potable hasta 100 litros diarios por persona Cuantía solicitada Por medio de la presente SOLICITO al Ayuntamiento de Hornachos las Ayudas de suministros mínimos vitales regulada en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre, por el que se establecen las bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura a los Ayuntamientos de la región para la financiación de las ayudas para garantizar a los ciudadanos el derecho al acceso a los servicios de suministros mínimos vitales (D.O.E. nº 214 de 6 de noviembre de 2015) y DECLARO PRIMERO.- La veracidad de todos los datos consignados en esta solicitud, que los datos aportados se ajustan a la realidad y que no existe omisión de datos. SEGUNDO.- Haber solicitado tanto yo como el resto de miembros de mi unidad familiar las siguientes prestaciones, ayudas, subsidios, etc. Apellidos y Nombre NIF/NIE Prestaciones, Ayudas, Subsidios Solicitados Fecha de solicitud Entidad a la que se ha solicitado Estado de la solicitud AUTORIZO 1.- A los diferentes servicios y unidades administrativas del Ayuntamiento de Hornachos a recabar de oficio los datos de empadronamiento y convivencia. 2.- Al Ayuntamiento de Hornachos a ceder los datos personales y cuanta información obra en el expediente administrativo de concesión de la ayuda de suministros mínimos vitales, a la Consejería de Sanidad y Políticas Sociales de la Junta de Extremadura. ME COMPROMETO A comunicar inmediatamente al Ayuntamiento o al Servicio Social de Base desde la fecha de presentación de esta solicitud urgente cualquier variación en los requisitos que pudiera incidir en el reconocimiento de la prestación, aportando la documentación acreditativa correspondiente. A justificar, en el caso de que la ayuda de suministros mínimos vitales me sea concedida, el destino y la finalidad de la ayuda en el plazo de 15 días así como al cumplimiento del resto de obligaciones establecidas en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre (D.O.E. nº 214 de 6 de noviembre de 2015). ACEPTO: La ayuda que me pueda ser concedida por el concepto y cuantía que se determine, y las obligaciones derivadas de la concesión de dicha ayuda. En Hornachos a ____ de _______________ de 2016. Fdo.: