Carcinoma de comisura anterior

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209.255
■ REVISIÓN
Carcinoma de comisura anterior
Jesús Herranza, Javier Gavilánb y Juan C. Vázquez-Barrosa
a
b
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
El tratamiento de los tumores glóticos que afectan a la comisura anterior admite una variedad de opciones (cirugía
abierta, cirugía endoscópica o radioterapia), con similares
resultados desde el punto de vista oncológico. Las preferencias terapéuticas varían según los países y la experiencia. El objetivo del presente estudio es analizar la evidencia
científica de las series publicadas entre 1996 y 2007 e incluidas en las bases de datos MEDLINE, CancerLit, EMBASE y Cochrane Plus.
Se identificaron 25 artículos con los criterios de búsqueda,
ninguno de ellos controlado, aleatorizado, a doble ciego,
meta-análisis o guía de práctica clínica. Se encontraron
11 estudios descriptivos, 7 ensayos clínicos, 6 artículos de
revisión y una revisión Cochrane.
Actualmente no hay evidencia científica suficiente para determinar cuál es el tratamiento más eficaz en los tumores
de comisura anterior, pues la que hay es de nivel 5, con un
grado de recomendación D.
Palabras clave: Carcinoma. Laringe. Comisura anterior.
Radioterapia. Láser. Cirugía.
INTRODUCCIÓN
La comisura anterior (CA) es una zona clave en la valoración del cáncer de laringe, tanto desde el punto vista terapéutico como pronóstico y de secuelas funcionales. Los
tumores primarios de la CA son raros, pero los tumores
glóticos que la afectan no son infrecuentes y perjudican
tanto las posibilidades de curación como en las secuelas
funcionales. Sus características anatómicas hacen de ella un
punto vulnerable en la diseminación del cáncer, por lo que
su correcta evaluación, difícil de obtener clínicamente, es
importante para conocer la verdadera extensión del tumor1, así como para valorar el pronóstico2, ya que su afección tiene relación con reducción en el control local de la
enfermedad2-4, a pesar de que el tumor pueda ser anatómi-
Carcinoma of the Anterior Commissure
Treatment of glottic carcinoma with anterior commissure
involvement is under debate. Treatment spectrum includes
surgery, open or endoscopic, and radiotherapy. Since similar results are reported in the literature, preferences depend
on experience and skill of the person responsible for treatment. Our objective is the analysis of scientific data
published in Medline, CancerLit, Cochrane Register, and
EMBASE, between 1996 and 2007.
Twenty-five articles matched our selection criteria. None
was a controlled randomized, double-blind trial, clinical
guidelines, or a meta-analysis. Eleven were historical, 7 clinical trials, 6 review articles, and 1 was a Cochrane review.
There is no scientific data to support recommendations for
the most effective treatment in patients with squamous cell
carcinoma of the anterior commissure. The available evidence is level 5, with a D recommendation grade.
Key words: Carcinoma. Larynx. Anterior commissure. Radiotherapy. Laser. Surgery.
camente pequeño. La apariencia clínica de un estadio inicial no traduce necesariamente un cáncer incipiente5.
No hay unanimidad en el tratamiento de los tumores
que afectan a la CA, pero se dispone de opciones quirúrgicas6-10, abiertas o endoscópicas, y radioterápicas11. El alto índice de curación en estadios iniciales del cáncer laríngeo,
en los que se incluye la mayor parte de los tumores que
afectan a la CA, implica que la evaluación de los resultados
se base tanto en la supervivencia como en el impacto de las
secuelas funcionales12-14.
El objetivo de este artículo es revisar el estado actual de
las opciones terapéuticas del cáncer que afecta a la CA de
la laringe, comparando tratamientos quirúrgicos, abiertos o
endoscópicos, y radioterápicos, analizando sus índices de
evidencia científica15.
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. J. Herranz.
Courel, 6. 15179 Oleiros. A Coruña. España.
Correo electrónico: jhg@canalejo.org
Recibido el 23 de mayo de 2007.
Aceptado para su publicación el 29 de mayo de 2007.
MÉTODO
Se ha revisado la literatura científica publicada entre
1995 y 2007 y recogida en MEDLINE, EMBASE, CancerLit
y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):367-70
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Herranz J et al. Carcinoma de comisura anterior
Se buscó estudios aleatorizados y controlados que comparasen cirugía, abierta o endoscópica, y radioterapia.
La población de estudio es de pacientes con diagnóstico
histológico de carcinoma epidermoide de laringe, confirmado histológicamente, con afección de la CA. Tipos de
tratamiento: cirugía abierta, cirugía endoscópica mediante
láser y radioterapia.
En los estudios se buscó las siguientes variables: supervivencia, recidivas, morbilidad, calidad de voz y calidad de
vida.
Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE con
los siguientes términos: con abstract, entre 1996 y 2007, con
resumen, en inglés, castellano, francés, italiano o alemán,
ensayo controlado y aleatorizado, ensayo clínico, ensayo a
doble ciego, metaanálisis, artículos de revisión, guías de
práctica clínica, con los siguientes términos: anterior commissure, larynx neoplasm, cancer, radiotherapy, surgery, laser,
transoral, endolaryngeal, hemilaryngectomy.
Descripción de los estudios encontrados
Se identificó 25 artículos con los criterios de búsqueda, ninguno de ellos con los criterios de estudio controlado y aleatorizado, ensayo a doble ciego, metaanálisis o guía de práctica
clínica. Se encontraron 11 estudios descriptivos, 7 ensayos clínicos, 6 artículos de revisión y una revisión Cochrane16.
Según la revisión Cochrane, que estudia el empleo de la
radioterapia comparada con la cirugía a cielo abierto o cirugía endolaríngea (con o sin láser) para el tratamiento del
carcinoma de laringe en estadio inicial (T1, T2), sigue habiendo incertidumbre acerca de los beneficios comparativos y los costes sociales de las diferentes modalidades de
tratamiento. La puesta en marcha de un estudio prospectivo aleatorizado que compare las diferentes modalidades
terapéuticas es difícil, ya que muchos profesionales asumen una supervivencia similar, el 100 % a los 5 años en
T1 tras cirugía, y el 91,7 % tras radioterapia, pero las secuelas funcionales son más acusadas en la cirugía. Por otro
lado, el único estudio prospectivo y aleatorizado presenta
deficiencias metodológicas y de análisis17.
Según ese estudio, el empleo de la cirugía endoscópica
reduce las secuelas funcionales, así como la morbilidad y la
estancia hospitalaria, con lo que esto supone de ahorro de
recursos. La puesta en marcha de un estudio prospectivo y
aleatorizado que mida calidad de voz, la calidad de vida,
los costes, las complicaciones y morbilidad y mortalidad
puede requerir un programa internacional, debido al reducido número de casos en cada institución individual16.
Según los resultados de esa revisión Cochrane, las recomendaciones realizadas en los artículos publicados se basan sólo en la opinión de sus autores y, por lo tanto, son
una evidencia científica de nivel 5, con un grado de recomendación D, según el Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford.
DISCUSIÓN
La CA de la laringe es la zona de unión de las dos cuerdas vocales con el cartílago tiroideo. Si intentamos encon368 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):367-70
trar en la literatura una definición ampliamente aceptada
de esta estructura anatómica, la búsqueda es inútil, a pesar
de ser utilizada en la clasificación de la UICC y de la AJC18.
La mayor parte de los estudios están dirigidos a identificar
los puntos débiles por los que los tumores que afectan a la
CA pueden extenderse a otros pisos de la laringe (supraglotis, subglotis), cartílago o estructuras extralaríngeas19-22,
si bien no todos están de acuerdo en el papel de punto débil o barrera que la CA tiene en el cáncer de laringe. En lo
que no se establece duda alguna es en que los tumores que
afectan a la CA tienen un comportamiento diferente del de
los demás tumores de la región glótica y exigen procedimientos diagnósticos más exhaustivos. Una clasificación
específica para la CA en los tumores glóticos (AC0: no hay
invasión; AC1: infiltración en un solo lado; AC2: infiltración que cruza la línea media sólo parcialmente; AC3: infiltración de toda la CA a ambos lados de la línea media) se
correlaciona con el pronóstico de los pacientes en cuanto a
control local a los 3 y a los 5 años2. Pero, más allá de la necesidad de modificar o aumentar la clasificación TNM,
algo que puede complicar más que simplificar23,24, la experiencia muestra que los tumores que afectan a la comisura
suelen tener una extensión mayor que la que inicialmente
se sospecha por exploración clínica12,24.
La evaluación clínica de la lesión según tenga morfología no infiltrativa o, por el contrario, sea infiltrante supone
un comportamiento diferente1. Mientras que en el primer
caso el tumor suele estar limitado al plano glótico, en el segundo, el tumor suele invadir en profundidad, alcanza
otros planos de la laringe y se comporta como un verdadero tumor transglótico anterior1. El estudio mediante resonancia magnética no mejora las cifras de detección de lesiones infiltrativas que se obtienen mediante la tomografía
computarizada, que da un excelente detalle anatómico de
la laringe y las estructuras adyacentes. Los cortes suelen
hacerse en axial, pero con la resonancia magnética también
son posibles los cortes coronales y sagitales.
Los cartílagos tienen baja densidad en la tomografía
computarizada, a no ser que estén calcificados, algo que
suele ocurrir en pacientes de edad avanzada. En la resonancia magnética tienen una alta señal porque tienen médula grasa. Las mucosas de la subglotis y de la CA no deben tener un espesor > 1 mm en la resoinancia magnética.
Las cuerda vocales dan baja señal (ligamento), mientras
que las bandas dan señal intensa (contienen grasa)25,26.
El tratamiento endoscópico de los tumores glóticos precoces mediante láser de CO2 hoy es el procedimiento más
empleado en nuestro medio, si bien sigue siendo un tema
en debate. El impulsor de esta técnica, W. Steiner, introdujo la opción de una resección fragmentada del tumor, con
control de márgenes quirúrgicos, como método alternativo
a la cirugía abierta. En su experiencia, la habilidad del cirujano para obtener adecuadas exposición y orientación
del tumor es la clave para evitar la recidiva27. El empleo de
laringoscopios pequeños y la manipulación externa del esqueleto laríngeo mejoran la visión, al igual que la resección
parcial de la zona anterior de las bandas ventriculares. La
resección de la porción anterior de las bandas ventriculares
debe realizarse de forma cautelosa, dada su importancia en
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Herranz J et al. Carcinoma de comisura anterior
la fase de rehabilitación vocal. El tumor debe resecarse con
magnificación y visión directa. La inserción de la cuerda
vocal en el cartílago tiroides se reseca completamente junto
con el pericondrio que la rodea. Si hay crecimiento subglótico, por debajo de la CA, la resección debe extenderse hasta el borde inferior del cartílago tiroideo para asegurar que
se incluye la extensión tumoral por el borde inferior del
cartílago tiroideo. La membrana cricotiroidea, si fuera necesario, también se reseca completamente. En casos difíciles debe hacerse una biopsia a las 6-8 semanas para asegurarse de que no hay recidiva27. Steiner et al9 refieren un
control local en T1a con afección de la CA de un 84 y un
84 % a los 3 y a los 5 años, respectivamente, con un 7 % de
laringectomías totales. En T1b con afección de la CA, del
81 y el 73 % a los 3 y a los 5 años, respectivamente, con un
13 % de laringectomías totales.
En opinión de Pearson et al8, a diferencia de la cirugía
endoscópica, la cirugía abierta aborda el tumor a ciegas, ya
que, antes de entrar en la laringe, el cirujano debe abrir la
piel, separar la musculatura prelaríngea y seccionar el cartílago tiroideo siguiendo unas referencias anatómicas, para
luego resecar el tumor con peores magnificación e iluminación. Según ese autor, la cirugía abierta es un procedimiento reglado que no permite una adaptación a la situación
específica de cada paciente. Para él, los resultados funcionales se ven perjudicados cuando el tratamiento se realiza
tras recidivas tras radioterapia, lo que se presentó en más
del 50 % de sus pacientes. La radioterapia previa dificulta
el diagnóstico histológico, así como la evaluación radiológica, además de retrasar y dificultar la cicatrización.
La cirugía parcial, o cirugía conservadora, en la que el
objetivo es la resección de la lesión sin necesidad de mantener de forma permanente un traqueostoma, es un procedimiento seguro y contrastado. Exige, al igual que la endoscopia, conocimiento de la técnica y experiencia, algo
que cada vez es más difícil de adquirir por la mayor tendencia hacia la cirugía endoscópica y las técnicas de preservación de órgano y la mayor morbilidad (fonatoria y deglutoria) relacionada con ella28. Su papel está indicado en
los casos en que, por experiencia, condiciones anatómicas o
disponibilidad, el paciente no sea candidato al tratamiento
endoscópico.
La mayor parte de los estudios realizados en los últimos
años, con un total de 1.785 pacientes, sobre el impacto de la
afección de la CA en el control de la enfermedad de pacientes con tumores T1 y T2 tratados con radioterapia coinciden. Con la excepción de 2 estudios que no encuentran
relación, la afección de la CA es uno de los factores pronósticos más pobres en los análisis multivariables26.
La calidad de la voz ha sido extensamente evaluada y
los estudios coinciden. La radioterapia es el procedimiento
que menos repercusión tiene en la calidad de la voz5.
CONCLUSIONES
Actualmente no hay evidencia científica suficiente para
recomendar el tratamiento más eficaz en los tumores de la
CA. El tratamiento de un paciente con un cáncer que afec-
te a la CA debe ser individualizado de acuerdo con el tamaño, la extensión, la edad, el estado general y las condiciones anatómicas del paciente, así como la experiencia y la
capacidad del equipo terapéutico en las diferentes opciones de tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martín Villares C, Poch Broto J, Ortega Medina L, González Gimeno MJ,
Iglesias Moreno MC, Cogolludo F. Vías de diseminación del cáncer de comisura anterior: estudio clínico-patológico e implicaciones quirúrgicas. Acto
Otorrinolaringol Esp. 2003;54:48-53.
2. Rucci L, Ferlito A, Bradley PJ, Romagnoli P, Rinaldo A, Anniko M. Can
embryology influence clinicians concerning the “best therapy” for glottic
cancer? Acta Otorhinolaryngol. 2002;122:796-8.
3. Hermans R, Van den Bogaert W, Rijnders A, Doornaert P, Baert AL. Predicting the local outcome of glottic squamous cell carcinoma after radiotherapy
radiation therapy: value of computed tomography-determined tumour parameters. Radiother Oncol. 1999;50:39-46.
4. Maheshwar AA, Gaffney CC. Radiotherapy for T1 glottic carcinoma: impact
of anterior commissure involvement. J Laryngol Otol. 2001;115:298-301.
5. Ferlito A, Bradley PJ, Rinaldo A. What is the treatment of choice for T1 squamous cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol. 2004;118:747-9.
6. Ferlito A, Silver CE, Howard DJ, Caccourreye O, Rinaldo A, Randall O. The
role of partial laryngeal resection in current management of laryngeal cancer: a collective review. Acta Otolaryngol. 2000;120:456-65.
7. Gavilán J, Gavilán C. Conservation surgery for early glottic cancer. En: Smee
R, Bridger G, editores. Laryngeal cancer. Amsterdam: Elsevier; 1994. p. 14-9.
8. Pearson BW, Salassa JR. Transoral laser microresection for cancer of the
larynx involving the anterior commissure. Laryngoscope. 2003;113:1104-12.
9. Steiner W, Ambrosch P, Rödel RMW, Kron M. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser
microresection. Laryngoscope. 2004;114:1485-91.
10. Bron L, Brossad E, Monnier P, Pasche P. Supracricoid partial laryngectomy
with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and supraglottic carcinomas. Laryngoscope. 2000;110:627-34.
11. Cellai E, Frata P, Magrini SM, Paiar F, Barca R, Fondelli S, et al. Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1,087 patients from
two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0 disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:1378-86.
12. Cohen SM, Garret CG, Dupont WD, Ossoff RH, Courey MS. Voice-related
quality of life in T1 glottic cancer: irradiation versus endoscopic excision.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115:581-6.
13. Wedman J, Heimdal J, Elstad I, Olofsson J. Voice results in patients with
T1a glottic cancer treated by radiotherapy or endoscopic measures. Eur Arch
Oto-Rhino-Laryngol. 2004;259:547-50.
14. Van Gogh CD, Verdonck-de Leeuw IM, Boon-Kamma BA, Langendifk JA, Johannes A, Kuik DJ, et al. A screening questionnaire for voice problems after treatment of early glottic cancer. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2005;62: 700-5.
15. Oxman AD. Systematic reviews: checklist for review articles. BMJ. 1994;309:
648-51.
16. Dey P, Arnold D, Wight R, McKenzie K, Wilson J. Radioterapia versus cirugía a cielo abierto versus cirugía endolaríngea (con o sin láser) para el cáncer
laríngeo temprano de células escamosas (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester: John Wiley & Son; 2007].
17. Ogoltsova ES, Paches AI, Matyakin EG, et al. Comparative evaluation of
the efficacy of radiotherapy, surgery, and combined treatment of stage I-II
laryngeal cancer (T1-2N0M0) on the basis of co-operative studies. J Otorhinolaryngol (Moscow). 1990;3:3-7.
18. Head and neck tumors. En: Sobin LH, Wittekind CH, editores. TNM classification of malignant tumours. 6.ª ed. New York: Wiley-Liss;2002.
19. Yaeger VL, Archer CR. Anatomical routes for cancer invasion of laryngeal
cartilages. Laryngoscope. 1982;92:449-52.
20. Kirchner A, Carter A. Intralaryngeal barriers to the spread of cancer. Acta
Otolaryngol. 1987;103:503-13.
21. Andrea M, Guerrier Y. The anterior commisure of the laryns. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1981;6:259-64.
22. Rucci L, Romagnoli, Casucci A, Ferlito A. Embryological study of the glottic site and clinical implications. Oral Oncol. 2004;40:1017-25.
23. Álvarez Vicent JJ, Sacristán Alonso T, Brandariz Castelo. Consideraciones
acerca de la clasificación TNM. En: Álvarez Vicent JJ, Sacristán Alonso T, editores. Cáncer de cuerda vocal. Barcelona: Farma-Cusi. 2003. p. 90-6.
24. Blanch JL, Caballero M, Vilaseca I, Cardesin A, Bernal M. Tratamiento con
láser CO2 del cáncer de laringe: cuerda vocal versus comisura anterior laríngea. En: Bernal Sprekelsen M, Blanch JL, Vilaseca I, Steiner W, Ambrosch
P, editores. Badalona: Ediciones Médicas; 2004. p. 299-305.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):367-70
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Herranz J et al. Carcinoma de comisura anterior
25. Barbosa MM, Araújo VJF, Boasquevisque E, Carvalho R, Romano S, Lima
RA, et al. Anterior vocal commissure invasion in laringeal carcinoma diagnosis. Laryngoscope. 2005;115:725-30.
26. Bradley PJ, Rinaldo A, Suárez C, Shaha AR, Leemans CR, Langendijk JA, et
al. Primary treatment of the anterior vocal commissure squamous carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263:879-88.
370 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(8):367-70
27. Ambrosch P. Laser microsurgery of glottic carcinoma. En: Hüettenbrink
KB, editor. Laser in Otorhinolaryngology: Current topics in Otorhinolaryngology – Head and neck Surgery. Nueva York: Thieme; 2005.
28. Ferlito A, Silver CE, Howard DJ, Laccourreye O, Rinaldo A, Owen R. The
role of partial laryngeal resection in the current management of laryngeal
cancer: a collective review. Acta Otolryngol. 2000;120:456-65.