Confirmación de Elegibilidad y Niveles Actuales de Desempeño Académico / Funcional para la Reevaluación de tres años Fecha de hoy: _________________________ Nombre: ______________________________ Colocación: ___________________________ Escuela a la que asiste: __________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Grado: _______________________________ Número de Estudiante: __________________________ Encargado del Caso: ___________________________ Escuela de Residencia: _________________________ Sexo: Masculino Femenino Elegibilidad de Educación Especial: _______________________________________________________________ Fecha del IEP en la cual se estableció: ____________________________________________________________ Sección 300.303 (b)(2) de las regulaciones implementadas en 2006 de IDEA 2004 proveídas como siguen: Una reevaluación “debe ocurrir por lo menos una vez cada tres años, a menos que Los padres y la Agencia Pública estén de acuerdo en que la evaluación no sea necesaria”. Necesidades para restablecer Elegibilidad de Educación Especial. Fecha de contacto con Padres/Tutor: ________________ Fecha de contacto con el Maestro(a): ________________ Fecha en la que Psicólogo(a) revisó expediente: _______ Si Si Si No Firma: _________________ No Firma: _________________ No Firma: _________________ Si no tiene la necesidad de que la elegibilidad sea restablecida, entonces el enfoque de la evaluación de Tres Años será en la discusión del desempeño educativo actual y maneras que podemos aumentar el aprendizaje del estudiante. La firma de los Padres/Tutor implica el permiso para observar y coleccionar datos por el equipo del IEP, para revisarlos durante la junta de Tres Años. Si los padres o Agencia Pública (por ejemplo: Maestro(a), Psicólogo(a)) piensa que se necesita restablecer la elegibilidad, entonces se hará una evaluación completa. Si no hay ninguna información o los datos relevantes anteriores disponibles no son suficientes para la revisión, para determinar la elegibilidad continua o los niveles actuales de logros académicos y desempeño funcional, entonces se necesitará hacer una evaluación completa. Documentación de la fecha anterior relevante que justifica la elegibilidad continua sin re-evaluación: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Niveles Actuales de logros Académicos y Desempeño Académico (Lectura, Expresión por escrito, Matemáticas, Comunicación, Salud/Medical, Social Emocional, Habilidades Motoras Globales/Finas, Conducta, Habilidades de Vida Diaria / Participación en la Comunidad, Carrera/Vocacional Datos Indicador): __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Firma del Psicólogo(a)/Fecha ____________________________________ Otro: __________________________ Distribución: Archivo – Cum – Padre – Madre – Maestro(a) – Otro SE-12(a) Confirmación de Elegibilidad – Revisado 8.07 2