Manual del Miembro - Tufts Health Plan
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ˏˏˏˏˏˏ2016 Tufts Health Together Manual del Miembro TUFTS Health Plan For no cost translation in English, call the number on your ID card. Arabic . يرجى االتصال على الرقم المدون على بطاقة الهوية الخاصة بك،للحصول على خدمة الترجمة المجانية باللغة العربية Chinese 若需免費的中文版本，請撥打 ID 卡上的電話號碼。 French Pour demander une traduction gratuite en français, composez le numéro indiqué sur votre carte d’identité. German Um eine kostenlose deutsche Übersetzung zu erhalten, rufen Sie bitte die Telefonnummer auf Ihrer Ausweiskarte an. Greek Για δωρεάν μετάφραση στα Ελληνικά, καλέστε τον αριθμό που αναγράφεται στην αναγνωριστική κάρτας σας. Haitian Creole Pou jwenn tradiksyon gratis nan lang Kreyòl Ayisyen, rele nimewo ki sou kat ID ou. Italian Per la traduzione in italiano senza costi aggiuntivi, è possibile chiamare il numero indicato sulla tessera identificativa. Japanese 日本語の無料翻訳については ID カードに書いてある番号に電話してください。 Khmer (Cambodian) សម្រាប់សសវាបកប្ម្របសោយឥតគិតថ្លជាៃ ភាសាប្មរែ សូមទូរស័ព្សទ ៅកាន់សេមប្ែេានសៅសេើបណ្ ័ ណ សាា េ់សាជិករបស់អ្កន ។ Korean 한국어로 무료 통역을 원하시면, ID 카드에 있는 번호로 연락하십시오. ີ່ ໍີ່ບໄດ Laotian ໍ ສາລັບການແປພາສາເປ ັ ນພາສາລາວທ ້ ເສຍຄ ີ່ າໃຊ ້ ຈ ີ່ າຍ, ໃຫ ້ ໂທຫາເບີ່ທຢ ີ່ ເທ ໍ າຕ ີ່ ານ. ິ ງບັດປະຈ ົ ວຂອງທ Navajo naisreP.بزنید برای ترجمه رایگا فارسی به شماره تلفن مندرج در کارت شناسائی تان زنگ Polish Aby uzyskać bezpłatne tłumaczenie w języku polskim, należy zadzwonić na numer znajdujący się na Pana/i dowodzie tożsamości. Portuguese Para tradução grátis para português, ligue para o número no seu cartão de identificação. Russian Для получения услуг бесплатного перевода на русский язык позвоните по номеру, указанному на идентификационной карточке. Spanish Por servicio de traducción gratuito en español, llame al número de su tarjeta de miembro. Tagalog Para sa walang bayad na pagsasalin sa Tagalog, tawagan ang numero na nasa inyong ID card. Vietnamese Để có bản dịch tiếng Việt không phải trả phí, gọi theo số trên thẻ căn cước của bạn. List-Languages-THP-ID-07/16 LA DISCRIMINACIÓN ES CONTRA LA LEY AGAINST THE LAW Tufts Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: — Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: — Intérpretes capacitados — Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de Tufts Health Plan a 888.257.1985. Si considera que Tufts Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Tufts Health Plan Attention: Civil Rights Coordinator, Legal Dept. 705 Mount Auburn St. Watertown, MA 02472 Phone: 888.880.8699 ext. 48000, [TTY number— 800.439.2370 ext. 711] Fax: 617.972.9048 Email: OCRCoordinator@tufts-health.com Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el coordinador de derechos civiles con Tufts Health Plan está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Phone: 800.368.1019, 800.537.7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. tuftshealthplan.com | 888.257.1985 THP-OCR-NOTICE-0716 ¡Bienvenido! Con Tufts Health Plan, usted recibe más beneficios de su plan de salud. Contratamos con una Red de Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Hospitales y otros Proveedores de todo Massachusetts para brindarle una atención de la salud de alta calidad. Al unirse al plan Tufts Health Together, tiene acceso a miles de excelentes médicos y Especialistas en todo el estado, representantes de un Equipo de Servicios para Miembros amistoso y atento, información en su propio idioma y un excelente servicio. Como Miembro de MassHealth en el plan Tufts Health Together, usted recibe todos los beneficios de MassHealth más los beneficios EXTRAS gratis de Tufts Health Plan. Nosotros queremos que usted reciba lo más posible de su membresía. Para ayudarle a entender lo que necesita saber sobre su plan de salud, hemos puesto con mayúsculas términos y palabras importantes en todo este Manual del Miembro. Encontrará las definiciones de cada uno de estos términos en el glosario a partir de la página 42. Guarde este manual — tiene toda la información que necesita para recibir lo más posible de su membresía en Tufts Health Together. Tufts Health Public Plans, Inc. está autorizada como una organización de mantenimiento de la salud en Massachusetts, pero hace negocios bajo el nombre Tufts Health Plan. Obtener información de importancia, tal como: o Cómo presentar una Queja o una Apelación o Cómo tiene el derecho a solicitar una Evaluación Externa (Audiencia Justa) si rechazamos una Apelación, así como sus otros derechos y responsabilidades o Cómo nos aseguramos de que recibe la mejor atención posible o Cómo nos aseguramos que recibe el cuidado correcto en el lugar correcto (Gestión de la Utilización). Nota: Nunca recompensamos a nuestro personal por negar la atención o Cómo usamos la información que nos entregan sus Proveedores para decidir qué servicios necesita para mejorar o que tenga la mejor salud posible (Revisión de la Utilización) o Como podemos recolectar, usar y entregar información sobre usted y su salud (su Información Médica Protegida) según nuestra política de privacidad ¡Aprenda mucho más! Otros miembros de la familia podrían ser elegibles para MassHealth Teléfono: 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. La llamada es gratuita. Nosotros podemos ayudarle si otras personas de su familia son elegibles para MassHealth. Llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feridos. También puede llamar a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Correo: Tufts Health Plan, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194 Si se muda Comuníquese con nosotros Web: tuftshealthplan.com Horario del Equipo de Servicios para Miembros Un representante del Equipo de Servicios para Miembros le ayudará con cualquier pregunta que pudiera tener. Llámenos al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine Nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, está disponible las 24 horas al día, siete días a la semana, para proporcionarle información y apoyo para la salud, que incluye cualquier pregunta sobre la salud médica o conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) que pudiera tener. 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859) Visítenos en internet Visite tuftshealthplan.com para: Encontrar un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Especialista o el centro de salud más cercano Encontrar un Proveedor de Servicios de la Salud Conductual más cercano Pedir uno o varios de sus beneficios EXTRAS de Tufts Health Together Inscribirse en Tufts Health Member Connect, nuestra herramienta de autoservicio en línea, y: o Elegir o cambiar su PCP o Verificar si su PCP u otro médico necesita recibir nuestra Autorización Previa antes de que usted pueda recibir un servicio o Verificar el estado de una Autorización Previa o Pedir una nueva Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Plan o ver or imprimir una copia de su tarjeta de identificación electrónica o Actualizar su información de contacto Si se muda o cambia su número de teléfono, ¡no se olvide de actualizar su información de contacto! Debe llamar a MassHealth y a nosotros para actualizar su dirección y número de teléfono. Si MassHealth no tiene su información de contacto actualizada en sus archivos, podría perder sus beneficios médicos. También deberá poner los apellidos de todos los Miembros de Tufts Health Plan de la casa en su buzón del correo. La oficina de correos podría decidir no entregar envíos de MassHealth o nuestros a una persona cuyo nombre no aparece en el buzón del correo. Para actualizar su información de contacto, por favor llame a: Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., y Tufts Health Together al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Además, informe a MassHealth cualquier cambio en su ingreso, tamaño de su familia, situación laboral, situación de discapacidad o si tiene un seguro médico adicional. Puede obtener información sobre todas las opciones de los planes de salud de MassHealth, incluyendo Tufts Health Plan, llamando a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Traducción y otros formatos Si tiene preguntas, necesita este documento traducido, necesita que alguien le lea esto u otra información impresa o desea más información sobre cualquiera de nuestros EXTRAS gratis, beneficios o Servicios Cubiertos, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Podemos brindarle información en otros formatos, tales como Braille, tipo de letra más grande y diferentes idiomas. Tenemos personal bilingüe disponible y ofrecemos servicios de traducción en 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratis para los Miembros. cock Lanesboro Adams Dalton Cheshire ugh New Ashford Williamstown North Adams Clarksburg Windsor Savoy Florida Plainfield Hawley Goshen Ashfield Conway re en fie ld Whately Deerfield G Leyden Shelburne Colrain Buckland Heath Charlemont Rowe Cummington Monroe Leverett Montague Gill New Salem Orange Warwick Wendell Erving Northfield Ph Petersham Athol illi Royalston ps n Ashby CENTRAL Sterling lin to n Ayer Bolton Harvard Shirley Littleton Stow rou Lowell Dracut Acton North Reading Lexington Win Ar lin gto ter n Me s che lro se Malden Me o eton Lynn Peabody ury ie sf Hamilton Ipswich Nahant Swampscott G lo uc Manchester by-the-Sea Essex Salem Marblehead Beverly Wenham ld Rowley Newbury Newburyport Danvers p wn To to rge nd Boxford Ge vela Middl North Andover Wilmington Reading Bedford Burlington Billerica Lincoln Concord Carlisle Chelmsford Tewksbury Andover Methuen Lawrence Gro NORTHERN bo Westford Ty s ng Dunstable Groton Pepperell Lancaster Lunenburg Townsend Leominster Fitchburg Princeton Westminster Hubbardston Templeton Barre to Ashburnham Gardner Winchendon gh Haverhill West Newbury S Amesbury alisb es te r Pittsfield Su pton ham East Sto Wes ckb t ridg e R ic hm on d ge brid ck Sto gton Huntin pton tham Wes y Bellingham ere Ev Freetown Bedfo Westport Ac Lakeville av et irh hn Fa us rd Seekonk ttap ois Go ett sn Chilmark ol d sh pe e Oak Bluffs Ma Sandwich Edgartown Tisbury Falmouth Bourne Plymouth West Tisbury Wareham Marion Aquinnah en Ma Rochester Carver Plympton Middleborough New Dartmouth Fall River Berkley Taunton Swansea Bridgewater Raynham SOUTHERN Dighton Norton Rehoboth Attleboro North Attleboro d Coverage areas Service area border Region border n Lo erst Amh w nd Wayla n Wes Boylstot ter ne kli WESTERN ow ng Eas m t ea d Lo do ea gm ll ld fie ok Bro an d Ho Bro East okfi eld e idg br St ur er W om eb s rd Millville B ne sto o nc ui oo Br d oo rw N GREATER BOSTON dfo Revere rd Ca Some Hinsdale C Waltham Peru Chelsea rv mb Hudson Sudbury ridg ille Eas Berlin tB Watertown Winthrop e Rutland os Worthington Hatfield Weston ton Holden Pelham Chesterfield Williamsburg Boylston Marlborough Hadley Oakham Newton Lenox h Hardwick y Washington ug New ro Middlefield Framingham sle Boston Northborough le bo Braintree Sh el Paxton uth W re So Natick Needham w Northampton sb Westborough Lee ur De Belchertown y North Worcester d West Ashland Granby Chester ha Ware m Becket Brookfield Brookfield Spencer Milton Sherborn Dover Br Westwood Hingham Leicester Hopkinton Scituate ai South nt Ty Ra Southampton re ton Hadley rin is Medfield ll e nd Grafton gh Ho Millbury ol am Auburn Warren ph Norwell Canton Millis Holyoke Upton Ludlow Great Otis Palmer n Barrington Medway Blandford Chicopee Milford to Monterey Ho Walpole gh ton Marshfield pe Hanover ing ou Avon Sutton da Ab Russell St Charlton Norfolk Sharon Northbridge l Westfield e Oxford West Brimfield Wilbraham ke Brockton Whitman 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enfermedades Cuidado transicional Gestión de la atención integrada 6 Información sobre la Región y Área de Servicio Acceso a los Servicios Cubiertos En caso de Emergencia Situaciones de Atención de Urgencia Servicios en el Hospital Cuando está lejos de su casa Proveedores de Tufts Health Together Gestión de la Atención 8 El Directorio de Proveedores Su PCP Especialistas Consultar a un Proveedor Fuera de la Red Comunicación entre los Proveedores EXTRAS de Tufts Health Together 25 GRATIS cascos de bicicleta GRATIS juegos de seguridad doméstica GRATIS juegos de identificación para niños GRATIS tarjetas de regalo para usar cuando compra asientos de automóvil para niños GRATIS recompensas por conductas saludables GRATIS inscripción en Weight Watchers, MÁS una devolución de $50 sobre los costos del programa Reembolso por ejercicios Anteojos y lentes de contacto GRATIS recompensas y ayuda para todas sus necesidades de atención de la salud Renovación de sus beneficios 30 Fecha de Vigencia de la Cobertura Solicitar una Segunda Opinión médica 11 Continuidad de la Atención 11 12 Autorizaciones estándar Autorizaciones Aceleradas (rápidas) Aprobaciones y rechazos de la Autorización Previa Servicios Cubiertos 13 17 Revisión de la Utilización — directrices clínicas y criterio de revisión 20 Evaluación de medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación Sus derechos 31 31 Sus responsabilidades 33 Sus inquietudes 33 Consultas Quejas Apelaciones ¿Preguntas o inquietudes? Reclamos Cuando tiene seguro adicional Copagos por medicamentos cubiertos Programa de farmacia Programa de terapia escalonada Programa de farmacia de especialidades Gestión de la Utilización Cancelación de la Inscripción Directivas Anticipadas Sus derechos a las prácticas de privacidad Servicios que cubrimos Servicios que cubre MassHealth Servicios de Atención Preventiva para adultos de 21 años o más Atención de la salud para niños Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Medicamentos cubiertos y farmacia 30 Fraude y abuso Cancelación Voluntaria de la Inscripción Cancelación de la Inscripción por Pérdida de la Elegibilidad Cancelación de la Inscripción justificada Nuevos Miembros Miembros actuales Autorización Previa Protección de sus beneficios 20 39 Coordinación de Beneficios Subrogación Accidentes con vehículos y/o lesiones o enfermedades relacionadas con su trabajo Cooperación del Miembro Nuestras responsabilidades 41 Notificación de las Políticas de Privacidad Paridad en salud mental Política multicultural de protección de la privacidad en la atención de la salud Glosario 42 Sus Tarjetas de Identificación Su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together Todos los Miembros de Tufts Health Together recibirán una Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together. Su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together incluye información de importancia sobre sus beneficios y también indica a sus Proveedores y farmacéuticos que usted es Miembro de Tufts Health Together. Su Tarjeta de Identificación de MassHealth Como Miembro de MassHealth de Tufts Health Together, también tendrá una Tarjeta de Identificación de MassHealth. Para obtener información sobre su Tarjeta de Identificación de MassHealth, llame al Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Su Tarjeta de Identificación de MassHealth debe ser parecida a ésta: Recuerde llevar siempre con usted sus Tarjetas de Identificación de MassHealth y de Tufts Health Together para tenerlas cuando necesite la atención. Muestre sus Tarjetas de Identificación de Tufts Health Together y MassHealth cuando recibe atención de la salud o compra un medicamento recetado. Cómo obtener la atención de la salud que necesita Cuando usted recibe su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together, por favor léala detenidamente y asegúrese de que toda la información esté correcta. Si tiene preguntas o alguna inquietud sobre su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together, si pierde su Tarjeta de Identificación de Miembro o si no recibe su Tarjeta de Identificación de Miembro, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. 6 Información sobre la Región y Área de Servicio Tufts Health Together tiene una Red de Proveedores para tener la seguridad de que tiene acceso a los Servicios Cubiertos. Proporcionamos servicios para los Miembros de Tufts Health Together en la totalidad o en parte de los siguientes condados: Barnstable, Berkshire, Bristol, Essex, Franklin, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para obtener una lista completa de nuestros Proveedores o para ver el mapa de Área de Servicio, visite tuftshealthplan.com. Cuando elige un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), puede elegir a cualquier PCP dentro de la red que se encuentre en la Región donde se vive. Para obtener más información sobre las Regiones donde ofrecemos Tufts Health Together, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Para obtener una lista completa de nuestros Proveedores, visite tuftshealthplan.com. Para obtener un mapa de las ciudades y pueblos que atendemos, por favor consulte la página 2 de este Manual del Miembro. Acceso a los Servicios Cubiertos El acceso a los Servicios Cubiertos es con cuánta rapidez debería obtener la atención que necesita. La Atención sintomática es atención que usted recibe cuando está enfermo o lesionado. Atención Asintomática, también llamada Atención Preventiva, es atención que recibe cuando se siente bien. Sus Proveedores deben brindarle la atención que pide dentro de los siguientes períodos de tiempo: Servicios medicos Atención de Emergencias: inmediatamente Atención de Urgencia: dentro de las 48 horas de su solicitud de una cita Atención del Proveedor Primario: o Atención Sintomática No Urgente: dentro de 10 días calendario de su solicitud de una cita o Atención Asintomática, de rutina: dentro de 45 días calendario de su solicitud de una cita Atención de Especialistas: o Atención Sintomática No Urgente: dentro de 30 días calendario de su solicitud de una cita o Atención Asintomática, de rutina: dentro de 60 días calendario de su solicitud de una cita Servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) Atención de Emergencias: inmediatamente Atención de Urgencia: dentro de las 48 horas de su solicitud de una cita Otros servicios: dentro de 14 días calendario de su solicitud de una cita Para los servicios descritos en un plan de alta de servicios diversionarios de 24 horas o servicio como Paciente Internado, debe obtener la atención dentro de estos períodos de tiempo: o Para servicios diversionarios que no son de 24 horas: dentro de dos días calendario del alta o Para control de medicamentos: dentro de 14 días calendario del alta o Para otros servicios como paciente externo: dentro de siete días calendario del alta o Para servicios de Coordinación de la Atención Intensiva (ICC, por sus siglas en inglés): dentro de las 24 horas de la Derivación, incluso una autoderivación, oferta de una entrevista cara a cara con la familia En caso de Emergencia Una Emergencia es cuando usted cree que su vida o su salud corren peligro u ocurriría si no recibe atención inmediata. Si cree que sufre una situación de Emergencia médica, tome medidas inmediatas. Llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana inmediatamente. En caso de Emergencias relacionadas con la Salud Conductual, llame al 911 o su número local del Proveedor del Programa de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés), o visite inmediatamente la sala de emergencias más cercana. Los ESP son centros de tratamiento que proveen servicios de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) de emergencia, 24 horas al día, siete días a la semana. Para encontrar el Proveedor de ESP más cercano, llame al directorio del estado al 877-382-1609. También puede encontrar una lista completa de las salas de emergencia y Proveedores del ESP en Massachusetts en nuestro sitio web, tuftshealthplan.com y en su Directorio de Proveedores de Tufts Health Together. Llámenos al 888-257-1985 para obtener una copia. Además, asegúrese de: Traer sus Tarjetas de Identificación de MassHealth y de Tufts Health Together con usted Dígale a su PCP y, si corresponde, a su Proveedor de Servicios de la Salud Conductual lo que ocurrió en las 48 horas después de una Emergencia para recibir atención de seguimiento, si fuera necesaria No necesita la aprobación de su Proveedor para recibir Atención de Emergencia. Usted tiene el derecho a usar cualquier hospital u otro lugar para recibir Servicios de Emergencia. Puede recibir Atención de Emergencia las 24 horas del día, siete días por semana, inclusive si está de viaje en los Estados Unidos y sus territorios. También cubrimos el transporte en ambulancia relacionado con la Emergencia y los Servicios de Cuidados de Postestabilización, que es la atención que le ayuda a mejorar luego de una Emergencia. Un Proveedor lo evaluará y tratará sus necesidades de Atención de Emergencia antes de mandarlo a su casa o a otro Hospital, si fuera necesario. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 7 Ejemplos de Emergencias médicas: Dolor en el pecho Pérdida de sangre que no para Huesos rotos Ataques o convulsiones Mareos o desmayos Intoxicación o dosis excesiva de drogas Accidentes serios Confusión repentina Quemaduras severas Dolor de cabeza severo Falta de aire Vómitos que no paran Ejemplos de Emergencias de la Salud Conductual: Sentimientos de violencia hacia usted mismo u otros Alucinaciones Situaciones de Atención de Urgencia Una situación de Atención de Urgencia es cuando sufre un problema médico que necesita atención inmediata pero que usted no cree que es una Emergencia. Usted puede sufrir un problema médico que es serio pero no pone su vida en peligro o riesgo de sufrir daños permanentes para su salud. Su PCP o su Proveedor de Servicios de la Salud Conductual generalmente pueden atender estos problemas de salud médica o conductual. En situaciones de urgencia, llame a su PCP o Proveedor de Servicios de la Salud Conductual. Puede comunicarse con el consultorio de su Proveedor durante las 24 horas del día, siete días a la semana. Si fuera apropiado, pida una cita para consultar a su Proveedor. Su Proveedor debe atenderlo dentro de las 48 horas cuando pide una cita de Atención de Urgencia. Si su enfermedad empeora antes de que lo pueda atender su PCP o Proveedor de Servicios de la Salud Conductual, llame al 911 o visite una sala de emergencias. Si tiene alguna inquietud sobre su salud conductual, también puede lamar a su Proveedor de ESP local. En algunos lugares, puede visitar un centro de atención de urgencias (UCC, por sus siglas en inglés). Cuando visita un centro de atención de urgencias, también debe tratar de comunicarse con su PCP. Para encontrar centros de atención de urgencias en nuestra Red de Proveedores, visite tuftshealthplan.com y use nuestra herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia (Find a Doctor, Hospital or Pharmacy). 8 Servicios en el Hospital Si necesita servicios en el Hospital para algo que no es una Emergencia, por favor pídale a su Proveedor que le ayude a solicitar dichos servicios. Si necesita servicios en el Hospital para una Emergencia, no espere. Llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana inmediatamente. Cuando está lejos de su casa Si viaja y necesita Atención de Emergencia, visite la sala de emergencias más cercana. Si necesita Atención de Urgencia, llame al consultorio de su PCP y siga las indicaciones de su Proveedor. Para otras cuestiones de la salud de rutina, llame a su PCP. Para otras cuestiones de la Salud Conductual de rutina, llame a su Proveedor de Servicios de la Salud Conductual. Si está fuera del Área de Servicio de Tufts Health Together, pero en los Estados Unidos o sus territorios, nosotros solamente cubriremos la Atención de Emergencia, Servicios de Atención de Postestabilización o Atención de Urgencia. No cubriremos: Análisis o tratamientos que solicitó su PCP pero que usted decidió recibir fuera del Área de Servicio Atención de rutina o seguimiento que pueda esperar hasta que regrese al Área de Servicio, como reconocimientos físicos, vacunas contra la gripe, sacado de puntos y aconsejamiento de Salud Conductual Atención que sabía que iba a obtener antes de dejar el Área de Servicio, como por ejemplo, una operación opcional Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos o sus territorios Un Proveedor podría solicitarle que pague por la atención que obtiene fuera del Área de Servicio de Tufts Health Together en el momento de prestación del servicio. Si usted paga por la Atención de Emergencia, Servicios de Cuidados de Post-estabilización o Atención de Urgencia que recibe fuera de nuestra Área de Servicio, puede pedirnos que le reembolsemos dichos gastos, siempre y cuando esos servicios hayan sido recibidos en los Estados Unidos o sus territorios. También puede llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985 para recibir ayuda con las facturas que reciba del Proveedor. Proveedores de Tufts Health Together Para obtener la información más actualizada sobre los Proveedores, visite tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia o llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. El Directorio de Proveedores Nuestro Directorio de Proveedores lista los siguientes tipos de Proveedores de Tufts Health Together según la Región: Centros primarios de cuidados médicos Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) Hospitales Especialistas Proveedores de Servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) Si tiene problemas para comunicarse con su PCP, por favor llámenos al 888-257-1985. Estamos disponibles las 24 horas del día, siete días a la semana para asistirlo con cualquier pregunta relacionada con la salud médica o conductual. Para encontrar un PCP y ver dónde se encuentra su consultorio, por favor visite tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia. También puede llamarnos al 888-257-1985 para que le ayudemos a encontrar y elegir un PCP que esté en la Región donde usted vive. Esto es lo que su PCP puede hacer por usted: En nuestro Directorio de Proveedores puede encontrar información de importancia como la dirección, número de teléfono, horario de atención, accesibilidad para discapacitados e idiomas que habla el Proveedor. Nuestro Directorio de Proveedores también lista todas las farmacias e instituciones de Tufts Health Together (tales como instituciones de enfermería especializada), Proveedores auxiliares (como quiroprácticos o servicios paliativos), servicios de emergencia en el Hospital, Proveedores del Programa de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés), Proveedores de Servicios para la Salud Conductual y Proveedores de equipos médicos durables, incluyendo pero que no se limita a, caminadores, sillas de ruedas, camas de Hospital y equipos de administración de oxígeno en la vivienda. Si desea una copia de nuestro Directorio de Proveedores, por favor llámenos y pídanos que le enviemos una. También podemos brindarle información sobre un Proveedor que no aparece listado en el Directorio de Proveedores, o información sobre los PCP y otros Proveedores listados en nuestro Directorio de Proveedores, como los antecedentes profesionales de un Proveedor, los nombres de las universidades y facultades de medicina o profesionales a las que concurrió, dónde hizo su residencia, información sobre la mala praxis y/o en el caso de médicos, situación de certificación ante el colegio de médicos. Simplemente, llámenos al 888-257-1985. Estamos aquí para ayudarle. Su PCP Un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) es el Proveedor que coordina su atención. Puede elegir un médico, una enfermera profesional o un asociado médico con licencia para que sea su PCP. Como Miembro de Tufts Health Together, usted debe elegir un PCP. Su PCP es a quien debe llamar por cualquier tipo de atención de la salud, a menos que sufra una Emergencia. Se puede comunicar con el consultorio de su PCP durante las 24 horas del día, siete días a la semana. Si su PCP no está disponible, otra persona del consultorio de su PCP podrá ayudarle. Le brinda reconocimientos periódicos y evaluaciones médicas, que incluyen evaluaciones de la Salud Conductual Se asegura que usted recibe la atención de la salud que necesita Solicita análisis, procedimientos de laboratorio o visitas al Hospital que necesite Mantiene sus registros médicos Recomienda Especialistas, cuando sea necesario Proporciona información sobre los Servicios Cubiertos que necesitan Autorización Previa (permiso) antes de recibir el tratamiento Proporciona las Derivaciones necesarias antes de que reciba el tratamiento Escribe recetas, cuando sean necesarias Le ayuda a recibir servicios de la Salud Conductual, cuando sea necesario Asignación del PCP Una vez que se inscribe en Tufts Health Together, necesita elegir un PCP. Si no elige un PCP en 15 días calendario luego de inscribirse en Tufts Health Together, nosotros elegiremos uno que nos parezca es bueno para usted y le informaremos el nombre e información de contacto del PCP. También elegiremos uno para usted si el que usted elige no está disponible. Si MassHealth lo inscribió en Tufts Health Together porque no seleccionó un plan de salud, elegimos un PCP cerca del lugar en donde vive. Usted puede elegir siempre a un PCP diferente si nos llama al 888-257-1985 o visita tuftshealthplan.com y use Tufts Health Member Connect, nuestra herramienta para el autoservicio en línea. Cómo recibir atención después de la hora de consulta Hable con su PCP para determinar sobre cómo recibir la atención después del horario normal de atención. Algunos PCP tienen horas de consulta más largas. Si necesita Atención de Urgencia fuera del horario normal de atención, llame al consultorio de su Proveedor. Los PCP tienen Proveedores de guardia que atienden fuera de la hora de consulta. Si tiene problemas para ver a su Proveedor, por favor llámenos al 888-257-1985. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 9 Puede hacer consultas de salud gratis, como orientación sobre la salud, información sobre síntomas, diagnósticos o tratamientos para ayudarlo a estar saludable 24 horas al día, siete días a la semana. También puede llamar a nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, si necesita ayuda para decidir si su enfermedad requiere atención de emergencia. Llame en cualquier momento al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859), nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, 24 horas al día, siete días a la semana. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no brinda asesoramiento médico. No reemplazan a su Proveedor. Especialistas Los Especialistas son Proveedores que tienen capacitación adicional y que se concentran en un tipo de atención o una parte del cuerpo. Algunas veces, podría necesitar consultar a un Especialista, incluso pero que no se limita a un cardiólogo (Especialista del corazón), dermatólogo (Especialista en la piel) u oftalmólogo (Especialista en la vista) o para recibir servicios de Salud Conductual, un psicólogo, psiquiatra, asesor o trabajadora social. Para encontrar un Especialista de Tufts Health Together, consulte a su PCP. También puede llamarnos al 888-257-1985 o visitar tuftshealthplan.com y usar la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia para buscar un Especialista. También listamos a los Especialistas en nuestro Directorio de Proveedores; llámenos para obtener una copia. Deberá conversar sobre su necesidad de ver a un Especialista primero con su PCP y luego llamar al Especialista para solicitar una cita. Si el Especialista que su PCP quiere que consulte es un Proveedor No Preferido de la Red o Proveedor Fuera de la Red, su Proveedor necesitará solicitarnos la Autorización Previa antes de que pueda ver a dicho Especialista. Podremos aprobar la solicitud de su PCP, rechazar su pedido o pedirle a su médico que presente una Autorización Previa diferente. Al usar la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com, puede verificar para ver qué Proveedores necesitan Autorización Previa o llamar al 888-257-1985 para conseguir esta información. Recuerde, si no le entregamos una aprobación por escrito para consultar a un Proveedor No Preferido de la Red o Proveedor Fuera de la Red, nosotros no cubriremos los servicios. Si usted elige obtener los servicios, será responsable por el pago. Por favor recuerde, los siguientes servicios nunca requieren una Autorización Previa: 10 Servicios de Atención de Emergencia Servicios de Cuidados de Post-estabilización Servicios de Planificación de la Familia de cualquier Proveedor de Servicios de Planificación de la Familia contratado por MassHealth Las primeras 12 visitas de aconsejamiento de Salud Conductual (salud mental) como paciente externo cada Año de Beneficio Visitas por el trastorno de sustancias Derivaciones para servicios de Especialistas Algunos Miembros de Tufts Health Together podrían necesitar que sus PCP les entreguen una Derivación para ciertos servicios de Especialistas. Una Derivación es una notificación que nos envía su PCP para que usted pueda recibir la atención de un Proveedor diferente. La Derivación ayuda a su PCP a orientar mejor el cuidado y los servicios que usted recibe de los Proveedores a los que consulta. Estos servicios pueden incluir: Servicios profesionales, como una visita a un Especialista Visitas al Hospital como paciente externo Atención quirúrgica durante el día La primera evaluación para recibir: o Terapia del habla o Terapia ocupacional o Terapia física Si su PCP necesita entregarle una Derivación para recibir estos servicios, su Tarjeta de Identificación de Miembro como Miembro deberá decir “PCP Referral Required” (Requiere Derivación del PCP). No recibirá una factura por estos servicios si los recibe de un Proveedor Dentro de la Red. No necesitará derivaciones del PCP para cualquier servicio de la Salud Conductual como paciente externo, servicios de Atención de Emergencia, Servicios de Cuidados de Post-estabilización, Servicios de Planificación de la Familia o de cualquier Proveedor de Servicios de Planificación de la Familia contratado por MassHealth o cualquier servicio de un obstetra o ginecólogo. Consultar a un Proveedor Fuera de la Red Su Proveedor debe solicitarnos y recibir la Autorización Previa antes de consultar a un Proveedor Fuera de la Red. Usted puede pedirle a su Proveedor que nos pida la Autorización Previa o que llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. Puede consultar a un Proveedor Fuera de la Red si: Un Proveedor participante Dentro de la Red no está disponible debido a su ubicación Un retraso en ver a un Proveedor participante Dentro de la Red, siempre que no sean retrasos relacionados con el Miembro, resultaría en un acceso interrumpido a los servicios Médicamente Necesarios En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. No hay un Proveedor participante Dentro de la Red con las calificaciones y conocimientos que necesita para atender sus necesidades de atención de la salud Comunicación entre los Proveedores Es una buena idea que los Proveedores compartan información sobre su atención con otros Proveedores. Cuando más de un Proveedor participa en su atención, compartir la información los ayuda a comunicarse y coordinar los servicios que recibe, lo que puede llevar a que reciba una atención de mejor calidad. Usted debe brindar a los Proveedores permiso para compartir la información. Su médico o terapeuta de la Salud Conductual puede conversar más con usted sobre cuáles de los Proveedores deben recibir la información y responder cualquier pregunta que tenga antes de solicitar su permiso. Solicitar una Segunda Opinión médica Los Miembros de Tufts Health Together pueden obtener una Segunda Opinión de un Proveedor diferente sobre una cuestión médica o de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) o tratamiento propuesto y plan de atención. Usted puede obtener una Segunda Opinión sobre una cuestión o inquietud médica de un Proveedor Dentro de la Red sin Autorización Previa. Pagaremos los costos relacionados con la solicitud de una Segunda Opinión a un Proveedor Dentro de la Red contratado o bien, con Autorización Previa, a un proveedor que no forma parte de nuestra Red de Proveedores. Puede ver la lista más actualizada de nuestros Proveedores que pertenecen a la Red en línea en tuftshealthplan.com. Si desea obtener una Segunda Opinión sobre un problema o inquietud relacionada con la Salud Conductual, podríamos necesitar brindar una Autorización Previa. Por favor, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados, para recibir ayuda o más información sobre cómo elegir un Proveedor a quien consultar para obtener una Segunda Opinión. Continuidad de la Atención Nuevos Miembros Si es un nuevo Miembro de Tufts Health Together, nos aseguraremos de que cualquier atención que recibe actualmente continúa con la menor cantidad de dificultades posible. Si el Proveedor a quien consulta no es parte de nuestra Red, nuestra política de Continuidad de la Atención podría cubrir algunos servicios de salud, que incluyen servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias). Si cualquiera de las siguientes situaciones se aplica a su caso, cuando sea posible, puede continuar recibiendo la atención de un Proveedor que no es parte de nuestra Red. Debe llamarnos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados y decirnos que desea seguir consultando a este Proveedor. Si el proveedor es su proveedor de atención para el embarazo, y usted tiene, como mínimo, tres meses de embarazo (es decir que está comenzando su cuarto mes, según la fecha de parto estimada), puede seguir viéndolo hasta el parto y su primera revisión de seguimiento. Si su proveedor, incluso un PCP, está tratando activamente una afección médica aguda o crónica (con un tratamiento como diálisis, servicios de salud a domicilio, con un tratamiento, quimioterapia y/o radiación), usted puede seguir viéndolo por un plazo de hasta 30 días calendario. Si el proveedor es su PCP, puede seguir consultándolo durante 30 días calendarios. Si usted padece una enfermedad terminal, tiene necesidades de atención médica significativas o una afección médica compleja, lo que incluye una enfermedad mental grave o persistente, puede seguir viendo al proveedor que trata su enfermedad. Le permitiremos recibir la continuación del tratamiento de un Proveedor Fuera de la Red solamente si el Proveedor acepta nuestros términos relacionados con el pago, calidad, derivaciones y las políticas y procedimientos adicionales de Tufts Health Together. Luego de que termine el período especificado de Continuidad de la Atención, puede continuar recibiendo el tratamiento de un Proveedor que pertenece a la Red. Para elegir a un nuevo PCP, por favor llámenos al 888-257-1985. Miembros actuales Si su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otro Proveedor se retiran de nuestra Red de Tufts Health Together, por motivos que no están relacionados con la calidad de la atención o el Fraude, o si ya no ofrecen más servicios, haremos todo lo posible por notificarle por lo menos en 30 días calendarios antes de que se retire. Cuando sea posible, podremos continuar cubriendo algunos de sus servicios de atención de la salud bajo nuestra política de Continuidad de la Atención, con la condición de que cualquiera de las siguientes situaciones se aplique a su caso. Si cumple las condiciones, debe llamarnos al 888-257-1985 y decirnos que desea seguir consultando a este Proveedor. Si el proveedor es su proveedor de atención para el embarazo, y usted tiene, como mínimo, tres meses de embarazo (es decir que está comenzando su cuarto mes, según la fecha de parto estimada), puede seguir viéndolo hasta el parto y su primera revisión de seguimiento. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 11 Si su proveedor, incluso un PCP, está tratando activamente una afección médica aguda o crónica (con un tratamiento como diálisis, servicios de salud a domicilio, quimioterapia y/o radiación), incluso los servicios autorizados previamente o servicios cubiertos, usted puede seguir viéndolo durante el período actual de tratamiento activo o hasta 90 días calendario (el período que sea menor) después de que le informemos que el médico ya no forma parte de nuestra red. Si el proveedor es su PCP, puede seguir consultándolo durante 31 días calendario después de que el PCP deje de participar. Si usted padece una enfermedad terminal, tiene necesidades de atención médica significativas o una afección médica compleja, lo que incluye una enfermedad mental grave o persistente, puede seguir viendo al proveedor que trata su enfermedad. Le permitiremos recibir la continuación del tratamiento de un Proveedor Fuera de la Red solamente si el Proveedor acepta nuestros términos relacionados con el pago, calidad, Derivaciones y las políticas y procedimientos adicionales de Tufts Health Together. Autorización Previa Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) trabajará con otros Proveedores para tener la seguridad de que recibe la atención que necesita. En el caso de algunos servicios, su PCP u otro Proveedor necesitará pedirnos una Autorización Previa antes de enviarlo a recibir dichos servicios. Por favor, vea la Lista de Servicios Cubiertos adjunta a su Manual del Miembro, para obtener más detalles sobre qué servicios requieren Autorización Previa. Los Proveedores Preferidos de la Red son Proveedores a quienes usted puede consultar sin que su PCP u otro Proveedor nos soliciten la Autorización Previa. Los Proveedores No Preferidos de la Red que pertenecen a la Red y los Proveedores Fuera de la Red necesitan nuestra Autorización Previa antes de que usted pueda verlos. Su PCP u otro Proveedor nos solicitarán la Autorización Previa cuando usted necesite un servicio o necesite recibir la atención de un Proveedor o en un lugar que requiera la Autorización Previa. Ante estas solicitudes, decidiremos si el servicio es Médicamente Necesario y si tenemos un Proveedor calificado Dentro de la Red que pueda proveer el servicio. Si no tenemos un Proveedor Dentro de la Red capaz de atender su enfermedad, autorizaremos a que lo atienda un Proveedor Fuera de la Red. Para obtener la lista más actualizada de todos los Proveedores Dentro de la Red, visite tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia. 12 Los siguientes servicios nunca requieren una Autorización Previa: Servicios de Atención de Emergencia Servicios de Cuidados de Post-estabilización Servicios de Planificación de la Familia de cualquier Proveedor de Servicios de Planificación de la Familiacontratado por MassHealth Las primeras 12 visitas de aconsejamiento de Salud Conductual (salud mental) como paciente externo cada Año de Beneficio Visitas por el trastorno de sustancias Si usted se convierte en Miembro de Tufts Health Together luego de ser Miembro de otro plan de MassHealth, y ya había comenzado el tratamiento (por ejemplo, atención continua por maternidad) con un Proveedor que no ha sido contratado por nosotros, evaluaremos dicho tratamiento y podríamos aprobar la continuación del tratamiento del mismo Proveedor. Para más información, por favor consulte la sección “Continuidad de la Atención” en la página 11. Autorizaciones estándar Tomamos las decisiones de las Autorizaciones estándar tan rápido como lo requiera su enfermedad y en ningún caso en más de 14 días calendario luego de recibir la solicitud. Usted, su Representante Autorizado, si identifica a uno, su Proveedor o nosotros podemos extender este período de tiempo en 14 días adicionales calendario si: Usted, su Representante Autorizado, o su Proveedor piden una extensión, o Podemos mostrar que la extensión es para su beneficio; necesitamos más información; creemos que tendremos la información en 14 días calendario y creemos que dicha información llevará a aprobar la solicitud Si decidimos extender este período de tiempo de 14 días calendario, nosotros le enviaremos una carta explicando las razones de la extensión. También le informaremos sobre su derecho a presentar una Queja si está en desacuerdo con nuestra decisión de aprobar una extensión. Si no tomamos una medida dentro de estos períodos de tiempo, usted o su Representante Autorizado también puede presentar una Apelación Interna. Autorizaciones Aceleradas (rápidas) Su Proveedor puede solicitar una decisión acelerada la autorización si tomarse el tiempo requerido por una decisión estándar podría poner seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para obtener, mantener o recuperar su máxima función. Tomamos las decisiones de las Autorizaciones Aceleradas con la rapidez que requiere su salud y en no más de 72 horas después de recibir la solicitud de servicio acelerado. Usted, su Representante autorizado, su Proveedor o nosotros podemos extender este período de tiempo en 14 días adicionales calendario si: En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Usted, su Representante Autorizado, o su Proveedor piden una extensión, o Podemos mostrar que la extensión es para su beneficio; necesitamos más información; creemos que tendremos la información en 14 días calendario y creemos que dicha información llevará a aprobar la solicitud. Si decidimos extender este período de tiempo de 72 horas, nosotros le enviaremos una carta explicando las razones de la extensión. También le informaremos sobre su derecho a presentar una Queja si está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar una extensión. Si no tomamos una medida dentro de estos períodos de tiempo, usted o su Representante Autorizado también puede presentar una Apelación Interna. Para más detalles sobre la presentación de una Queja o Apelación Interna, por favor consulte la sección “Sus inquietudes” en la página 33. Aprobaciones y rechazos de la Autorización Previa Una vez que evaluamos la solicitud de servicio, le informaremos nuestra decisión a su Proveedor, a usted y a su Representante Autorizado. Si autorizamos los servicios, le enviaremos a su Proveedor una carta de autorización que indicará los servicios que aceptamos cubrir. El Proveedor que proporciona los servicios debe tener esta carta de autorización antes de proveer los servicios que requieren una autorización. Su Proveedor nos solicitará una autorización adicional si necesita un servicio o servicios más allá de los que hemos autorizado. Si aprobamos la solicitud de servicios adicionales, le enviaremos otra carta de autorización a su Proveedor. Si no autorizamos ninguno de los servicios solicitados, autorizamos solamente algunos de los servicios solicitados, o no autorizamos el monto completo, duración o alcance de los servicios solicitados, le enviaremos a usted, a su Representante Autorizado y a su Proveedor una carta de rechazo. No pagaremos por ningún servicio no autorizado. También le enviaremos a usted, a su Representante Autorizado y a su Proveedor una notificación si decidimos reducir, suspender o cancelar servicios que ya hemos autorizado. Si está en desacuerdo con cualquiera de estas decisiones, usted o su Representante Autorizado puede solicitar una Apelación Interna. Para más detalles sobre la presentación de una Apelación Interna, por favor consulte la sección “Sus inquietudes” en la página 33. Servicios Cubiertos Servicios que cubrimos Como Miembro de Tufts Health Together, usted recibe algunos servicios de nosotros y otros servicios de MassHealth pero nosotros coordinamos todos los Servicios Cubiertos y los beneficios para usted. Los servicios que usted recibe directamente de nosotros incluyen todos los Servicios Cubiertos y los beneficios listados en su Lista de Servicios Cubiertos de los planes MassHealth Standard/CommonHealth, Family Assistance o CarePlus. Puede comenzar a recibir los Servicios Cubiertos a partir de la Fecha de Vigencia de la cobertura de su inscripción en Tufts Health Together. Consulte la Lista de Servicios Cubiertos para obtener detalles, incluidos los requisitos de autorización previa, para Miembros de Tufts Health Together o visite tuftshealthplan.com para obtener información. Nota: Los beneficios están sujetos a cambios — consulte nuestro sitio web para obtener la información más reciente. Si tiene preguntas o desea más información sobre cualquiera de nuestros beneficios o Servicios Cubiertos, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Podemos brindarle información en otros formatos, tales como Braille, tipo de letra más grande y diferentes idiomas. Tenemos personal bilingüe disponible y ofrecemos servicios de traducción en 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratis para los Miembros. Asegúrese de mostrar siempre sus Tarjetas de Identificación de MassHealth y Tufts Health Together cuando recibe servicios de atención de la salud. Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier Proveedor de servicios de emergencia. Usted puede obtener Servicios de Planificación de la Familia de cualquier Proveedor de Servicios de Planificación de la Familia contratado por MassHealth. La mayoría de los Servicios Cubiertos no requieren una Autorización Previa, como la atención de la salud de emergencia, los Servicios de Cuidados de Post-estabilización, Servicios de Planificación de la Familia, las primeras 12 visitas de aconsejamiento de Salud Conductual (salud mental) como paciente externo cada Año de Beneficio o visitas por el trastorno de sustancias. Tomaremos la decisión basados en si usted necesita los servicios y si recibe los servicios en el lugar correcto. Servicios que cubre MassHealth MassHealth cubre algunos servicios, como los encargados de atención personal, para Miembros elegibles de Tufts Health Together. Por favor, vea la Lista de Servicios Cubiertos adjunta para obtener los detalles exactos y/o limitaciones a los servicios cubiertos por MassHealth para los Miembros de los planes Standard/CommonHealth, Family Assistance y CarePlus de MassHealth. Podemos ayudarle a obtener los Servicios Cubiertos por MassHealth para los que es elegible. Llámenos al 888-257-1985, o llame al Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648). Como beneficio de MassHealth, usted puede ser elegible para obtener ayuda con un transporte que no es de emergencia para acudir a las consultas de atención de la ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 13 salud. Nota: El transporte que no es de emergencia debe estar dentro de un radio de 50 millas de los límites del estado de Massachusetts. Nosotros ayudamos a coordinar este servicio con MassHealth para usted. Para obtener ayuda en la programación del transporte que no sea de emergencia para el que cumple los requisitos, debe: Pedir una cita por un servicio Médicamente Necesario, y Ver a un Proveedor de MassHealth. Además, debe: Tener un justificativo médico por el que no usa transporte público, o No poder obtener el acceso al transporte público, o No tener a nadie que pudiera llevarle a su cita. Para más información sobre los servicios de transporte que no son de emergencia para los que podría ser elegible, llámenos al 888-257-1985. Tenga la seguridad de llamarnos mucho antes de su cita para que podamos ayudarle. Servicios de Atención Preventiva para adultos de 21 años o más Deberá visitar a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para recibir la Atención Preventiva, también conocido como Atención Asintomática. Los ejemplos de Atención Preventiva cubierta para adultos de 21 años o más incluyen: 14 Exámenes: cada uno a tres años Medición de la presión arterial: por lo menos cada dos años Evaluación del colesterol: cada cinco años Exámenes pélvicos y análisis de Papanicolau (para mujeres): el primer análisis de Papanicolau y examen pélvico debería ocurrir tres años después de las primeras relaciones sexuales o antes de los 21 años y continuar cada uno a tres años, según los factores de riesgo Evaluación del cáncer del seno (mamografía): cada año luego de los 40 años Evaluación del cáncer colorrectal: cada 10 años, a partir de los 50 años Vacuna contra la gripe: cada año Exámenes de los ojos: una vez cada 24 meses Dental: llámenos para consultarnos sobre su cobertura dental específica Atención de la salud para niños Atención Preventiva y de bienestar para todos los niños Es importante que los niños y jóvenes consulten a su PCP para hacerse los reconocimientos periódicos para que puedan mantener la salud. Los niños que tienen menos de 21 años de edad deberán concurrir a su PCP para completar sus exámenes por lo menos una vez al año, incluso cuando se sienten bien. Como parte de un examen de bienestar del niño, el PCP de su niño realizará evaluaciones sobre el desarrollo, la salud, la vista, la salud dental, la audición, la Salud Conductual y la necesidad de vacunaciones de su niño. Nosotros pagamos al PCP de su niño por las evaluaciones de bienestar del niño, por lo tanto no olvide solicitarlas. En estas evaluaciones de bienestar, el PCP de su niño puede encontrar y tratar pequeños problemas antes de que sean problemas mayores. Estas son las edades en las que el niño debe completar evaluaciones y exámenes físicos completos: A la primera o segunda semana Al primer mes A los dos meses A los cuatro meses A los seis meses A los nueve meses A los 12 meses A los 15 meses A los 18 meses Desde los dos a los 20 años, los niños deberían visitar a su PCP una vez por año Los niños también deberán visitar a su PCP en cualquier momento que exista una inquietud sobre su salud médica, emocional, o de conducta, incluso si no llegó el momento del examen periódico. MassHealth requiere que los PCP y enfermeras ofrezcan para usar herramientas de evaluación estandarizadas, aprobadas por MassHealth, durante las visitas de bienestar del niño para verificar si un niño tiene alguna necesidad de salud conductual. Las herramientas de evaluación son cortos cuestionarios o listas de verificación que el padre o niño (según la edad del niño) completan y luego usan para conversar con el PCP o enfermera. Su PCP conversará con usted sobre los resultados completados de la evaluación. La evaluación le ayudará a usted y a su Proveedor a decidir si su niño necesita una evaluación más detallada por un Proveedor de Servicios de la Salud Conductual u otro profesional médico. Si usted o su médico o enfermera piensa que su niño necesita consultar a un Proveedor de Servicios de la Salud Conductual, por favor llámenos al 888-257-1985. Podemos brindarle información y ayuda. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Servicios Pediátricos Preventivos de Evaluación y Diagnóstico de la Salud (PPHSD, por sus siglas en inglés) Los servicios de diagnóstico son análisis y otras cosas que hace un médico o solicita que se haga (como análisis de laboratorio y radiografías) para ayudar a determinar por qué está enfermo o tiene dolor. Si usted o su niño tienen menos de 21 años de edad y están inscritos en el programa MassHealth Family Assistance , nosotros pagaremos por todos los Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios. Esto quiere decir que cuando un PCP o cualquier otro Proveedor encuentran un problema médico, nosotros pagaremos por cualquier tratamiento cubierto Médicamente Necesario. Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) Los servicios de EPSDT incluyen la atención de la salud, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas necesarias para corregir o mejorar los defectos y las enfermedades y condiciones físicas y mentales. Si usted o su niño tiene menos de 21 años y están inscritos en los planes MassHealth Standard o CommonHealth, y un PCP descubre una enfermedad, nosotros pagaremos todos los tratamientos Médicamente Necesarios que están cubiertos por la ley federal de Medicaid, incluso si dichos servicios no están en la Lista de Servicios Cubiertos. El tratamiento debe ser administrado por un Proveedor calificado y dispuesto a proporcionar los servicios y el Proveedor debe indicarnos por escrito que los servicios son Médicamente Necesarios. Usted y su PCP pueden solicitarnos ayuda para encontrar un Proveedor Dentro de la Red para proporcionar estos servicios y/o cómo usar Proveedores Fuera de la Red si fuera necesario. Puede encontrar una lista del los servicios que cubrimos en su Lista de Servicios Cubiertos. Si no cubrimos los servicios, o si la Lista de Servicios Cubiertos no incluye los servicios, el Proveedor que entrega los servicios puede solicitarnos la Autorización Previa. Nosotros pagaremos por los servicios si estamos de acuerdo que los servicios son Médicamente Necesarios y aprobamos la solicitud de Autorización Previa. Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted tiene el derecho a una Apelación. Para más información sobre el proceso de Apelación y Queja, por favor consulte la sección “Sus inquietudes” en la página 33. Consulte al PCP de su niño, Proveedor de Servicios de Salud Conductual u otro Especialista para recibir ayuda para obtener estos servicios. Servicios de la Salud Conductual para niños El Proveedor de Servicios de la Salud Conductual de su niño completará una evaluación de la Salud Conductual, que incluye la herramienta de Fortalezas y Necesidades de Niños y Adolescentes (CANS, por sus siglas en inglés). La Herramienta CANS brinda a los Proveedores de Servicios de la Salud Conductual una manera estandarizada de organizar la información durante las evaluaciones clínicas de la Salud Conductual para Miembros que tienen menos de 21 años y durante el proceso de planificación del alta de hospitalizaciones psiquiátricas como internado y servicios de tratamientos agudos en la comunidad. El Proveedor de Servicios de la Salud Conductual de su niño usará la Herramienta CANS durante la evaluación inicial y por lo menos cada 90 días después mientras evalúa el plan de tratamiento de su niño con relación a: Terapia como paciente externo (evaluaciones de diagnóstico, individual, familiar y grupal) Servicios de terapia domiciliaria Coordinación de Cuidado Intensivo (ICC, por sus siglas en inglés) El Proveedor de Servicios de la Salud Conductual de su niño también completará la Herramienta CANS durante el proceso de planificación del alta en los siguientes servicios con nivel de atención de las 24 horas: Hospitalizaciones psiquiátricas como internado en Hospitales para internados agudos, Hospitales psiquiátricos para internados y Hospitales para internados crónicos y de rehabilitación Tratamiento agudo en la comunidad (CBAT, por sus siglas en inglés) y tratamiento intensivo agudo en la comunidad (ICBAT, por sus siglas en inglés) Para más información sobre cómo recibir los servicios de Salud Conductual o para encontrar un Proveedor de Servicios de Salud Conductual, puede consultar a su PCP o llamarnos al 888-257-1985. También puede encontrar esta información en la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com y en nuestro Directorio de Proveedores. Iniciativa de la Salud Conductual Infantil (CBHI, por sus siglas en inglés) La CBHI es una iniciativa del estado para asegurar que los Miembros, que incluye a niños y jóvenes menores de 21 años con necesidades conductuales, emocionales y de salud mental significativas, reciban los servicios necesarios para poder funcionar bien en la casa, en la escuela y en la comunidad. Como parte de la CBHI, el estado expandió los servicios de Salud Conductual para ciertos niños y jóvenes menores de 21 años incluso, cuando son Médicamente Necesarios, ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 15 servicios domiciliarios y en la comunidad, como por ejemplo: Intervención móvil para crisis Terapia domiciliaria Servicios conductuales domiciliarios Capacitación y apoyo a la familia Supervisión terapéutica Coordinación de Cuidado Intensivo (ICC, por sus siglas en inglés) Una red de CBHI ofrece ICC y apoyo familiar, así como servicios de capacitación para jóvenes elegibles de MassHealth con trastornos emocionales graves (SED, por sus siglas en inglés) y sus familias y cuidadores. Hay 32 CBHI en todo el estado. Para más información sobre los servicios de CBHI o para encontrar una CBHI, puede consultar a su PCP o llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. También puede encontrar esta información en tuftshealthplan.com y en nuestro Directorio de Proveedores. Su niño también puede recibir una amplia gama de servicios de la Salud Conductual, incluyendo: Terapia individual, grupal o familiar Atención de hospitalización parcial, que es cuando su niño recibe algunos servicios en un Hospital pero vive en su casa Atención como internado Para más información, por favor llámenos al 888-257-1985 o visite tuftshealthplan.com. Atención dental para niños MassHealth paga los servicios dentales, tales como evaluaciones y limpiezas, de niños menores de 21 años. El PCP de su niño completará una evaluación dental en cada examen de bienestar del niño hasta que tenga 3 años. Luego del tercer cumpleaños, el PCP de su niño le indicará que comience a llevar a su niño al dentista. Si su niño tiene menos de 3 años y el PCP piensa que tiene problemas, él o ella podría sugerir que lleve al niño al dentista antes. Cuando su niño visita al dentista, su niño recibirá un examen dental completo, limpieza de los dientes y tratamiento con fluoruro. Tenga la seguridad de que su niño reciba: Una evaluación dental cada seis meses a más tardar a partir de los 3 años Una limpieza dental cada seis meses a más tardar a partir de los 3 años Otros tratamientos dentales necesarios, incluso antes de los 3 años de edad, si el PCP o dentista de su niño encuentra problemas en la salud oral o los dientes del niño También cubrimos el tratamiento con fluoruro Médicamente Necesario para Miembros menores de 21 años. 16 El tratamiento con fluoruro se recomienda cada seis meses desde el momento en que aparece el primer diente (generalmente a los seis meses) hasta el tercer cumpleaños del niño. Los niños de hasta 21 años pueden recibir el tratamiento con fluoruro cuando sea Médicamente Necesario. Médicos, asistentes de médicos, enfermeras diplomadas con licencia, enfermeras registradas y enfermeras practicantes certificadas con licencia pueden aplicar el tratamiento con fluoruro. Los niños menores de 21 años que están inscriptos en los planes MassHealth Standard o CommonHealth pueden obtener todo el tratamiento Médicamente Necesario cubierto bajo las leyes de Massachusetts, que incluye el tratamiento dental, incluso si MassHealth todavía no cubre el servicio. Los niños que tienen menos de 21 años y están inscriptos en el plan MassHealth Family Assistance pueden obtener todos los servicios Médicamente Necesarios cubiertos bajo su tipo de cobertura, incluso el tratamiento dental. Consulte al PCP o dentista de su niño para recibir la ayuda necesaria para obtener estos servicios. Los niños pueden ver a cualquier dentista de MassHealth. Los niños pueden consultar a un dentista antes de los 3 años. Otros servicios para niños Los niños menores de 21 años tienen derecho a ciertos servicios adicionales bajo la ley federal. Algunos niños necesitan ayuda adicional para lograr un crecimiento y desarrollo saludable. Los niños con problemas de desarrollo o crecimiento pueden recibir servicios de Especialistas en intervención temprana, tales como: Trabajadores sociales Enfermeras Terapeutas físicos, ocupacionales y del habla Todos estos proveedores trabajan con niños de menos de 3 años y sus familias para garantizar que el niño obtenga toda la ayuda extra que necesite. Los niños de 3 años y mayores usualmente pueden recibir estos servicios a través del departamento escolar. Los niños menores de tres años reciben los servicios a través de un programa de intervención temprana de Tufts Health Plan. Su niño podría recibir algunos de estos servicios en su domicilio o en un centro de intervención temprana. Consulte al PCP de su niño lo antes posible si piensa que su niño tiene problemas de crecimiento o desarrollo. También puede comunicarse directamente con su programa local de intervención temprana. Los niños menores de 21 años con MassHealth Standard o CommonHealth diagnosticados con trastorno de espectro del autismo (ASD, por sus siglas en inglés) están cubiertos para el análisis conductual aplicado (ABA, por sus siglas en inglés). Los niños menores de 19 años con MassHealth Family Assistance que son diagnosticados con ASD también están cubiertos para el ABA. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los servicios de ABA son provistos por un equipo. Un miembro del equipo es un analista de conducta aplicada con licencia. El analista supervisa la conducta del joven y crea un plan para ayudar a reducir las conductas problemáticas. El equipo también incluye un técnico/paraprofesional de la conducta que ayuda al joven y a la persona que lo cuida a implementar el plan. El equipo trabaja estrechamente con otras personas que son parte de la vida del joven, como las personas que lo cuidan, maestros y otros proveedores. Copagos por medicamentos cubiertos Si tiene 21 años o más y tiene una receta de su Proveedor, puede obtener sus medicamentos cubiertos por un pequeño Copago. Algunos Miembros de 21 años o más no necesitan pagar el Copago. Usted no necesita pagar un Copago si usted: Servicios para niños bajo el cuidado o custodia del Department of Children and Families (DCF, por sus siglas en inglés) Si un niño pasa a estar bajo la custodia del DCF o ha sido colocado fuera de su familia bajo un Acuerdo Voluntario de Colocación, una decisión Niño con Necesidad de Servicios (CHINS, por sus siglas en inglés) o cualquier otra custodia ordenada por los tribunales, el niño debe completar una evaluación de la salud dentro de siete días calendario y una evaluación médica completa dentro de los 30 días calendario luego de ingresar a la custodia del DCF o colocación fuera de su casa, a menos que el programa de servicios EPSDT requiera que se haga con anterioridad. Cuando sea posible, ambas evaluaciones deberán ser realizadas por el PCP del niño. Es importante comunicarse con el PCP ni bien el niño ingrese a la custodia del DCF o colocación fuera de la casa para recibir estos servicios dentro de los períodos de tiempo requeridos. Si su PCP no le proporciona la atención dentro de estos períodos de tiempo, puede presentar una Apelación Interna. Describimos nuestro proceso de Apelación Interna en la sección “Sus inquietudes” en la página 33. Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Su Proveedor no debería facturarle por un Servicio Cubierto. Si tiene preguntas sobre si nosotros o MassHealth cubrimos un servicio específico, o si recibe una factura que cree está equivocada, por favor llámenos al 888-257-1985. Nosotros podemos ayudar. Medicamentos cubiertos y farmacia Se incluye con este Manual del Miembro una Lista de Servicios Cubiertos para cada plan de MassHealth (Standard/CommonHealth, Family Assistance y CarePlus). La Lista de Servicios Cubiertos describe los Copagos y beneficios de farmacia cubiertos por Tufts Health Together. Tiene menos de 21 años de edad Está inscrito en MassHealth porque estuvo bajo la atención y custodia del Department of Children and Families (DCF, por sus siglas en inglés) cuando cumplió los 18 años y continúa teniendo MassHealth Está embarazada o su embarazo terminó hace menos de 60 días Es actualmente un paciente en una institución de enfermería especializada, Hospital de rehabilitación, de atención aguda o de enfermedades crónicas o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo Recibe atención en un hospicio Es un Indio Americano que actualmente recibe o ha recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indio (Indian Health Service), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una Derivación, según la ley federal Ya ha cumplido el Máximo de Copagos del año en curso según se describe en la próxima sección Asegúrese de informar a su farmacéutico si no necesita pagar un Copago cuando entrega su receta, especialmente si está embarazada. Usted no tiene que pagar un Copago por suministros de los Servicios de Planificación de la Familia, tales como píldoras anticonceptivas, o por suministros para diabéticos o espaciadores y medidores del flujo máximo para el asma, siempre que tenga una receta del médico y los compre en una farmacia. Un farmacéutico de cualquier cadena de farmacias o en la mayoría de las farmacias independientes en Massachusetts puede venderle su medicamento recetado. Por favor, muéstrele a su farmacéutico sus Tarjetas de Identificación de Tufts Health Together y de MassHealth cuando compra un medicamento recetado. Para obtener una lista completa de las farmacias participantes, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Si en algún momento no puede pagar un Copago, el farmacéutico debe entregarle el medicamento. La farmacia podrá facturarle luego por cualquier Copago pendiente. Si tiene alguna pregunta sobre los Copagos o facturas de la farmacia, por favor llámenos al 888-257-1985. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 17 Máximo de Copagos A menos que usted no necesite pagar un Copago según se describe más arriba, los Miembros de MassHealth de 21 años o más tienen un Máximo de Copagos (límite) en los Copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario (1 de enero al 31 de diciembre). El máximo es el monto total de Copagos que le cobraron las farmacias, no lo que usted pagó. Una farmacia no le debe cobrar nunca un Copago después de alcanzar el máximo, incluso si no ha pagado todos los cargos. Puede encontrar información sobre los copagos y el límite máximo de copagos, incluidas las cantidades, en su Lista de Servicios Cubiertos. Nosotros le enviaremos una carta cuando llegue a su Máximo de Copagos. Si su farmacia continúa cobrándole un Copago, dígale al farmacéutico que usted ya llegó al Máximo de Copagos. Si tiene cualquier problema, llámenos al 888-257-1985. Nosotros podemos ayudar. Si alcanzó su Máximo de Copagos pero no recibió una carta nuestra confirmándolo, por favor pídale a su farmacéutico una lista impresa de su historia de uso de medicamentos recetados para que muestre sus Copagos, y envíela con su nombre y número de Identificación como Miembro de Tufts Health Together a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Una vez que recibamos esta información, se le comunicaremos a su farmacia y le enviaremos una carta de confirmación. Nota: Todos los Miembros de MassHealth de 21 años o más que tengan Copagos, pagan el mismo monto de Copago y tienen el mismo Máximo de Copagos anual. Medicare Parte D Si tiene la cobertura de Medicare, su cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) cubrirá gran parte de sus medicamentos recetados. Debería tener una tarjeta de identificación de miembro adicional para su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Por favor, muéstrele a su farmacéutico su tarjeta de identificación de miembro de Medicare Parte D cuando compra un medicamento recetado. Aunque tenga Medicare Parte D, nosotros cubriremos algunos medicamentos, tales como ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Los montos del Copago y las excepciones se siguen aplicando a estos medicamentos cubiertos. Para más información, por favor llámenos al 888-257-1985. También puede encontrar más información sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare llamando a Medicare al 800-633-4227 (TTY: 877-486-2048), visitando el sitio web de Medicare en medicare.gov, o consultando su manual Medicare y 18 Usted (Medicare and You handbook). Recuerde llevar todas sus tarjetas de identificación con usted cuando visita la farmacia. Cuando compra un medicamento recetado, por favor muestre sus Tarjetas de Identificación como Miembro de Tufts Health Together y MassHealth y ambas su Tarjeta de Identificación para Parte D de Medicare. Programa de farmacia Tratamos de proporcionar opciones de alta calidad y bajo costo para la terapia con medicamentos. Trabajamos con sus Proveedores y farmacéuticos para estar seguros de que cubrimos los medicamentos más útiles e importantes para muchas enfermedades y condiciones diferentes. Cubrimos los medicamentos recetados originales y recetas adicionales y algunos medicamentos de venta libre si su médico le entrega una receta y la compra en una farmacia. Nuestro programa de farmacia no cubre todos los medicamentos y recetas. Algunos medicamentos deben cumplir algunas pautas clínicas antes de que los podamos cubrir. Su Proveedor debe solicitarnos la Autorización Previa antes de que cubramos cualquiera de estos medicamentos. Por favor, vea la sección siguiente “Autorización Previa para medicamentos”. Autorización Previa para medicamentos Algunos medicamentos siempre requieren Autorización Previa, lo que quiere decir que su Proveedor debe solicitarnos la aprobación antes de que nosotros paguemos por el medicamento. Uno de nuestros clínicos evaluará esta solicitud. Nosotros cubriremos el medicamento de acuerdo a nuestras directrices clínicas si: Existe una justificación médica por la que necesita un medicamento en particular Dependiendo del medicamento, otros medicamentos de la Lista de Medicamentos Preferidos no han sido útiles Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted y/o su Representante Autorizado, si identifica a uno, puede apelar la decisión. Vea la sección “Sus inquietudes” en la página 33 para obtener la información sobre Quejas y Apelaciones. Si desea más información sobre nuestro programa de farmacia, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Lista de Medicamentos Preferidos Tufts Health Together usa una Lista de Medicamentos Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) como nuestra lista de medicamentos cubiertos. Actualizamos la lista cada tres meses. La PDL se aplica solamente a medicamentos que recibe en farmacias minoristas y de especialidades. La PDL no se aplica a medicamentos que recibe si está en el Hospital. Para obtener la PDL más reciente, por favor visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Exclusiones Medicamentos nuevos en el mercado No cubrimos ciertos medicamentos. Si es Médicamente Necesario que usted tome un medicamento que no cubrimos, su Proveedor debe solicitarnos y recibir la Autorización Previa antes de que paguemos por el medicamento. Uno de nuestros clínicos evaluará la solicitud. Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted o su Representante Autorizado pueden apelar la decisión. Vea la sección “Sus inquietudes” en la página 33 para obtener la información sobre Quejas y Apelaciones. Si desea más información sobre nuestro programa de farmacia, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Nosotros evaluamos nuevos medicamentos para determinar su eficacia y seguridad antes de agregarlos a nuestra PDL. Un Proveedor que piensa que un medicamento nuevo en el mercado es Médicamente Necesario para usted puede presentar una solicitud de Autorización Previa. Uno de nuestros clínicos evaluará esta solicitud. Si aprobamos la solicitud, cubriremos el medicamento según nuestras directrices clínicas. Si no aprobamos la solicitud, usted o su Representante Autorizado pueden apelar la decisión. Vea la sección “Sus inquietudes” en la página 33 para obtener la información sobre Quejas y Apelaciones. Si tiene preguntas sobre nuestros programas o beneficios de farmacia, por favor llámenos al 888-257-1985. No cubrimos: Cualquier producto farmacéutico usado para propósitos cosméticos Cualquier medicamento que no haya sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos Implantes anticonceptivos* Medicamentos experimentales y/o de investigación (exepciones pueden ser aplicables, ver página 20) Agentes de vacunación administrados o recibidos en una farmacia, excepto por la vacuna contra el virus de la influenza cuando son administradas por un farmacéutico entre el 1 de agosto y el 30 de abril en farmacias participantes a miembros de por lo menos 18 años de edad* Suministros médicos* Mifepristona (Mifeprex)* * Podría estar cubierto como un beneficio que no es de farmacia Medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos tienen el mismo ingrediente activo que los medicamentos de marca. Cuando un medicamento genérico está disponible, no cubrimos el medicamento de marca sin la Autorización Previa. Si usted y su Proveedor piensan que cierto medicamento no es apropiado para tratar su enfermedad y que un medicamento de marca es Médicamente Necesario, su Proveedor puede solicitarnos la Autorización Previa. Uno de nuestros clínicos evaluará entonces la solicitud. Por favor, vea la sección “Autorización Previa para medicamentos” en la página 18 para obtener más información. Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted o su Representante Autorizado pueden apelar la decisión. Vea la sección “Sus inquietudes” en la página 33 para obtener la información sobre Quejas y Apelaciones. Si desea más información sobre nuestro programa de farmacia, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Límites a la cantidad Para asegurar que los medicamentos que toma son seguros y que recibe la cantidad correcta, podríamos limitar cuánto recibe en cada oportunidad. Su Proveedor puede pedirnos la Autorización Previa si usted necesita más de lo que cubrimos. Uno de nuestros clínicos evaluará la solicitud. Nosotros cubriremos el medicamento de acuerdo a nuestras directrices clínicas si existe una razón médica por la que se necesita esta cantidad en particular. Debemos aprobar la Autorización Previa antes de cubrir una cantidad mayor. Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted o su Representante Autorizado pueden apelar la decisión. Vea la sección “Sus inquietudes” en la página 33 para obtener la información sobre Quejas y Apelaciones. Para más información, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Programa de terapia escalonada Terapia escalonada quiere decir que antes de pagar por ciertos medicamentos de segundo nivel, usted tiene que probar medicamentos del Primer Nivel del mismo tipo. Cubrimos algunos tipos de medicamentos solamente a través de nuestro programa de terapia escalonada. Nuestro programa de terapia escalonada requiere que usted pruebe medicamentos de Primer Nivel antes de que cubramos otro medicamento de dicho tipo. Si usted y su Proveedor piensan que cierto medicamento no es apropiado para tratar su enfermedad, su Proveedor puede solicitarnos la Autorización Previa para usar el otro medicamento. Uno de nuestros clínicos evaluará la solicitud. Nosotros cubriremos el medicamento de acuerdo a nuestras directrices clínicas. Por favor, vea la sección “Autorización Previa para medicamentos” en la página 18. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 19 Programa de farmacia de especialidades Una farmacia de especialidades necesita enviarle ciertos medicamentos, tales como medicamentos inyectables y por vía intravenosa (IV, por sus siglas en inglés) que a menudo se usan para tratar enfermedades crónicas como la hepatitis C o la esclerosis múltiple. Estos tipos de medicamentos requieren apoyo y conocimiento adicional. Las farmacias de especialidades tienen conocimientos en estos campos. Estas farmacias pueden brindar apoyo adicional a Miembros y Proveedores. CVS/caremark es nuestra farmacia de especialidades. Le puede proveer estos tipos de medicamentos si los necesita. Además de proporcionar medicamentos específicos especiales, CVS/caremark: Entregará los medicamentos a su domicilio, consultorio de su Proveedor o cualquier dirección que elija (excepto una casilla de correos) Responderá sus respuestas Le brindará información, materiales y apoyo continuo para ayudarle a atender su enfermedad y a asegurarse de que toma sus medicamentos de la manera correcta Proporcionará farmacéuticos que pueden ayudarle las 24 horas al día, siete días a la semana, al 800-237-2767 Por favor, visítenos en tuftshealthplan.com para obtener una lista de los medicamentos que provee CVS/caremark. Uno no puede comprar estos medicamentos en una farmacia minorista. Revisión de la Utilización — directrices clínicas y criterio de revisión El criterio de Revisión de la Utilización son normas que usamos para ayudarnos a decidir qué servicios necesita basado en información recibida por su médico o profesional clínico. Cuando decidimos qué servicios son médicamente necesarios, tomamos decisiones objetivas y consistentes. Proveedores en ejercicio localmente nos ayudan a crear las pautas clínicas y el criterio de revisión de la utilización. También usamos normas que proveen organizaciones nacionales de acreditación. Evaluamos estas pautas año por medio, o más a menudo, cuando nuevos medicamentos, tratamientos y tecnologías se convierten en generalmente aceptados. Siempre hacemos primero lo que sea mejor para usted. 20 Gestión de la Utilización La Gestión de la Utilización (UM, por sus siglas en inglés) es cómo nos aseguramos de que usted recibe la atención y los servicios correctos en el lugar correcto. Basamos todas las decisiones sobre la UM en el uso correcto de la atención y el servicio, así como en la existencia de cobertura. No recompensamos a Proveedores, personal clínico de la UM o a consultores por negar la atención. No ofrecemos a Proveedores Dentro de la Red, personal clínico de la UM o consultores dinero ni incentivos financieros que pudieran animarlos a que ciertos servicios no estén a su disposición. Si tiene preguntas sobre la UM o desea más información sobre cómo determinamos la atención que autorizamos, por favor llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Nuestro personal está disponible para conversar sobre cuestiones de la UM durante dicho horario de atención y para responder a mensajes telefónicos y faxes. Si deja un mensaje telefónico o envía un fax fuera del horario de atención, lo responderemos el día hábil siguiente. O puede llamar para conversar con alguien de nuestro servicio de guardia durante los feriados, noches o fines de semana y pedir hablar con una enfermera de Tufts Health Plan. Podemos brindarle información en diferentes idiomas. Tenemos personal bilingüe disponible y ofrecemos servicios de traducción en 200 idiomas gratuitamente a los Miembros. Evaluación de medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación Los medicamentos y procedimientos experimentales o de investigación son nuevos tipos de tratamiento. Decidimos si cubrir nuevos medicamentos y procedimientos según la evidencia científica y lo que recomiendan los médicos y otros clínicos. A medida que aparecen nuevas tecnologías, usamos un proceso para considerar si cubrir o no procedimientos (experimentales) nuevos (incluso pruebas clínicas). Antes de decidir cubrir nuevos procedimientos, equipos y medicamentos recetados, estudiamos cómo son de seguros y cómo funcionan de bien dichos tratamientos. Para obtener un listado de los medicamentos experimentales y/o en investigación, visite tuftshealthplan.com. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Gestión de la Atención Tenemos artículos fáciles de entender sobre miles de temas de la salud para usted en tuftshealthplan.com. La Gestión de la Atención es todo lo que hacemos para proteger o mejorar su salud. Nuestros servicios de Gestión de la Atención incluyen ayudarlo a solicitar y concurrir a sus citas, brindarle información sobre la salud y coordinar su atención con sus Proveedores. La Gestión de la Atención incluye cuatro tipos principales: Apoyo de salud y bienestar, gestión de enfermedades, la cuidado transicional y gestión de la atención integrada, que incluye la gestión de atención compleja y Gestión Clínica Intensiva (ICM, por sus siglas en inglés). Nuestros servicios de gestión de la atención fueron creados para apoyar la atención que recibe de su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otros Proveedores pero no tienen la intención de reemplazarla. Por favor, recuerde continuar programando las visitas periódicas y continuas a sus Proveedores. Servicios de bienestar Junto a los asesores de salud, también ofrecemos servicios de bienestar. Estos servicios incluyen: Ofrecerle información general sobre la salud Asesoramiento sobre nutrición Lo ayuda a identificar alguno de los signos y síntomas de enfermedades comunes (por ejemplo, accidentes cerebrovasculares, diabetes, depresión) Cubrir a niños y adolescentes menores de 21 años para recibir los servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Evaluación (EPSDT, por sus siglas en inglés) Ofrecer una Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, gratis a la que puede llamar para recibir ayuda con cualquier pregunta sobre la salud o apoyo a la salud: 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859) Nuestros gerentes de la atención colaboran con sus Proveedores para coordinar su atención y asegurarse de que usted recibe la atención que necesita cuando la necesita. Para ayudarnos a lograrlo, tenga la seguridad de completar el Formulario Su Salud cada año o en cualquier momento que cambie su salud. Programa de bienestar materno e infantil Nuestros gerentes de atención están disponibles para contestar cualquiera de sus preguntas. Si desea conversar con uno de nuestros gerentes de atención, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. O llame para conversar con alguien de nuestro servicio de guardia durante los feriados, noches o fines de semana. Trabajamos junto con usted y sus Proveedores para asegurarnos de que reciba atención prenatal continua si está embarazada. También podemos ayudar a coordinar su atención y la de su recién nacido luego del parto, como la Visiting Nurse Association (VNA, por sus siglas en inglés) o programas como el Programa de Intervención Temprana y Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés). Apoyo a la salud y bienestar Nota: Los miembros de Tufts Health Together que han quedado embarazadas deben notificarlo a MassHealth y/o Tufts Health Plan para garantizar que tenga la cobertura correcta para usted y para el niño. Para información sobre los beneficios y servicios que ofrecemos a los Miembros de Tufts Health Together durante el embarazo, consulte la página 28. Asesores de salud Entendemos la importancia que tiene para usted sentir que tiene control sobre su salud. Aprender a lograr el control de su salud cuando sufre de un problema crónico (como la diabetes o el asma) puede parecer abrumador. Nuestros asesores gratis de salud pueden ayudarle a sentirse bien sobre las decisiones que toma relacionadas con su salud. Visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859) sobre los servicios de los asesores de salud personalizados. Nuestros asesores de salud son profesionales de la salud específicamente capacitados que están disponibles de lunes a sábado, de 8 a.m. a 9 p.m., para conversar con usted sobre sus inquietudes inmediatas o de todos los días relacionadas con su salud. Biblioteca médica Nuestra biblioteca médica en línea tiene valiosa información sobre la salud a la que usted tiene acceso. Ayuda para dejar de fumar Los Miembros de Tufts Health Together pueden obtener medicamentos y consejos para dejar de fumar del Massachusetts Tobacco Cessation & Prevention Program (MTCP, por sus siglas en inglés) y MassHealth. Para obtener más información sobre dejar de fumar, consulte a su PCP. También puede llamar al MTCP al 1-800-QUITNOW. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine Tenemos una Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, que atiende las 24 horas para ayudar con preguntas de la salud, siete días por semana. Llame en cualquier momento al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859). Puede conversar con profesionales de la salud atentos y dedicados a cualquier hora sin costo alguno. Enfermeras ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 21 diplomadas atienden nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, puede brindarle información y apoyo en cuestiones de la salud como síntomas, diagnósticos, tratamientos, análisis, resultados de los análisis y procedimientos que solicita su Proveedor. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no brinda asesoramiento médico. No reemplazan a su Proveedor. Programas para la gestión de enfermedades Queremos ayudarle a que reciba la mejor atención de la salud posible. Usamos pautas demostradas de prácticas basadas en la evidencia (pautas clínicas basadas en la mejor investigación) como fundamento clínico de nuestros programas para la gestión de enfermedades. Estos programas le ayudan a vivir lo más saludablemente posible y a sentirse mejor. Tenemos personal capacitado que son expertos en muchos temas de salud, que pueden ponerle en contacto con información y recursos comunitarios que puede usar. Para más información, por favor visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Por ejemplo, dos de las afecciones para las que brindamos programas de gestión de enfermedades son el asma y la diabetes. Asma Hay muchas cosas que podemos hacer para impedir que su asma lo afecte. Junto con su Proveedor, podemos ayudarle a evitar visitas a la sala de emergencias y permitirle vivir la vida en toda su plenitud. Con nuestro programa domiciliario gratis de educación sobre el asma, podemos enviar a una enfermera a su casa para ayudarle a comenzar. Con el programa, una enfermera visitante puede brindarle información y herramientas para ayudarle a entender el asma y sus causas, activadores y síntomas. Una enfermera visitante también puede ayudarle a aprender a detectar las advertencias de un problema (ataque) antes de que ocurra y ver si hay problemas en su vivienda que podrían hacer que empeore su asma. La enfermera también podría conversar con usted sobre un plan de acción del asma y tomar otras medidas para asegurarse de que usted recibe los servicios que necesita. Nos mantenemos en contacto con nuestros Miembros que sufren de asma. Para ayudarlo a controlar su asma, le enviaremos información de utilidad, tal como información sobre medicamentos de control y de rescate y su uso apropiado. Si sufre de asma o piensa que sufre de asma, por favor comuníquese con el gerente de nuestro programa sobre el asma hoy mismo llamando al 888-257-1985. Para más información sobre los beneficios y servicios que ofrecemos a los Miembros que sufren de asma, por favor consulte la página 29. 22 Para obtener más información sobre los programas de gestión de enfermedades, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Diabetes Nuestro programa de la diabetes tiene el personal disponible para ayudarle a controlar la diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional (cuando está embarazada). Los suministros para la diabetes y los análisis de laboratorio son Beneficios Cubiertos e incluyen análisis de la hemoglobina A1c y lípidos y exámenes anuales con los ojos dilatados. Uno de nuestros clínicos puede ayudar a coordinar su atención con su PCP y cualquier Especialista a quien deba consultar. Si lo necesita, puede tomar clases sobre la diabetes aprobadas por la Asociación Americana de la Diabetes. Nos mantenemos en contacto con nuestros Miembros que sufren de la diabetes. Podríamos enviarle información de utilidad, como por ejemplo la necesidad de hacerse ciertos análisis y cómo puede controlar mejor la diabetes. Además, podemos llamar para recordarle sobre los análisis anuales de laboratorio y las citas con su PCP. También ofrecemos, cuando resulta apropiado, educación sobre la diabetes para los Miembros que deben permanecer en su domicilio. Colaboramos con Neighborhood Diabetes, un Proveedor aprobado de suministros para la diabetes, cuyos representantes pueden: Darle un medidor gratis Visitarlo en su casa y enseñarle a usar su medidor Enseñarle maneras menos dolorosas de hacerse el análisis de la sangre Enseñarle sobre atención periódica de los pies y de la vista Enseñarle hábitos alimenticios saludables Entregarle suministros a domicilio gratis Asegurarse de que siempre tenga suministros para los análisis cuando los necesite Si desea más información, por favor llame a Neighborhood Diabetes al 877-398-3784. Este programa es gratuito para todos los Miembros de Tufts Health Plan. Para más información sobre los beneficios y servicios que ofrecemos a nuestros Miembros que sufren de la diabetes, por favor consulte la página 29. Para obtener más información sobre los programas de gestión de enfermedades, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Cuidado transicional Cuando sale de una institución de atención de las 24 horas (como una institución de enfermería especializada, unidad de atención de transición, Hospital de rehabilitación u Hospital de atención aguda), nosotros le ayudaremos con un plan de transición (la atención que necesita para poder seguir mejorando en casa). Nosotros trabajaremos con los En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Proveedores, tales como la VNA u otra agencia de cuidados en casa o los Proveedores de equipos médicos durables para asegurarnos de que usted recibe los servicios que necesitan cuando los necesita para poder mejorar su salud. El plan de transición o plan de cuidado transicional también incluye: Enseñarle sobre su enfermedad y medicamento Enseñarle a controlar su enfermedad y lo que puede esperar Proveerle una atención individual e integrada Preparar un plan para ayudarle a conseguir los servicios que necesita Su Proveedor puede pedirnos que le brindemos una Derivación a los servicios de cuidado transicional llamándonos al 888-257-1985 o visitando tuftshealthplan.com. Servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) Ofrecemos niveles diferentes de servicios de la Salud Conductual, según su necesidad, qué tipo y cuántos servicios necesita o cualquier enfermedad que pudiera sufrir. Puede encontrar una lista completa de estos servicios (que incluye los servicios como internado, paciente externo, servicios de trastornos de trastorno de sustancias y servicios diversionarios) en su Lista de Servicios Cubiertos. No necesita Autorización Previa las primeras 12 visitas de aconsejamiento de Salud Conductual (salud mental) como paciente externo cada Año de Beneficio o visitas por el trastorno del uso de sustancias. Puede recibir tantas visitas Médicamente Necesarias como necesite, pero si necesita más de 12 visitas de terapia de la Salud Conductual, su Proveedor debe solicitar la Autorización Previa. Puede encontrar una lista de los Proveedores que pueden ayudarle a recibir estos servicios en tuftshealthplan.com. Los gerentes de atención de la Salud Conductual de Tufts Health Together son clínicos con licencia que pueden ayudarle al coordinar la atención entre sus Proveedores y al: Monitorizar su tratamiento Evaluar sus necesidades de atención continua Participar con su equipo de cuidados médicos sobre la planificación del alta Brindarle información sobre servicios comunitarios Juntos, podemos asegurarnos de que recibe la mejor atención. Colaboraremos con usted para ayudar a: Continuar mejorando su salud y la de su familia Asegurar el acceso inmediato y fácil al nivel apropiado de atención de la Salud Conductual Involucrarlo en la planificación de su tratamiento y recuperación Tener la seguridad de que su atención continúa sin interrupción cuando cambia de Proveedores o planes Si necesita ayuda para encontrar un Proveedor de Servicios de la Salud Conductual, por favor llámenos al 888-257-1985. En cualquier momento, si usted sufre una Emergencia de la Salud Conductual, llame al 911 o visite su sala de emergencias más cercana o llame a su Proveedor del Programa de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés) local. Para obtener una lista completa de las salas de emergencia y ESPs en todo el estado, por favor llámenos al 888-257-1985 o visite tuftshealthplan.com. Para encontrar el ESP más cercano, llame al directorio del estado al 877-382-1609. Gestión de la atención integrada Para estar seguros de que recibe la mejor atención y resultados posibles, usamos un modelo integrado de gestión de la atención. Esto quiere decir que, cuando sea apropiado, nuestros gerentes de atención de la Salud Conductual, de atención de la salud y social colaboran entre ellos y con usted para coordinar la atención que necesita. Gestión de la Atención puede ayudarle si tiene necesidades y enfermedades médicas complejas y/o específicas. Si usted sufre de una discapacidad física, enfermedad especial (como un embarazo de alto riesgo, cáncer o VIH/SIDA), problemas de la salud conductual, o cualquier otra enfermedad crónica, puede: Obtener información médica personalizada de un gerente de la atención Obtener ayuda para determinar qué recursos y beneficios puede obtener Colaborar con uno de nuestros gerentes de atención para coordinar la atención con su Proveedor Nuestro equipo de profesionales de atención de la salud dedicados incluye a enfermeras diplomadas, enfermeras, Proveedores de la Salud Conductual, gerentes de la atención social y defensores de la salud. Este equipo entiende cómo trabajar con usted si tiene necesidades médicas especiales y se asegurará que usted reciba la atención correcta en el lugar correcto: su domicilio, en el consultorio de un Proveedor, en un Hospital, en la escuela, en persona o por teléfono, para ayudarlo a mejorar y mantener la salud. Este equipo trabajará con usted para responder sus preguntas, atender sus necesidades, crear un plan para ayudarle a sentirse mejor y monitorizar su salud. Algunos gerentes de atención hacen visitas domiciliarias; explican cómo atender una enfermedad y pueden solicitar equipos y servicios. Otros gerentes de atención también pueden ayudar con cualquier necesidad médica, conductual, social y financiera. Ofrecemos cuatro tipos de servicios de gestión de la atención: ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 23 Gestión de la atención médica (incluye gestión de la atención compleja) Gestión Clínica Intensiva de la Salud Conductual (ICM, por sus siglas en inglés) Gestión de la atención social Extensión a la comunidad clínica Gestión de la atención compleja Nuestro programa de Gestión de la Atención Compleja es para Miembros con problemas médicos difíciles de controlar, inestables o duraderos. Los Miembros en estos programas recibiran ayuda de un equipo de profesionales, organizaciones comunitarias y agencias estatales. Ellos ayudaran a los Miembros a obtener el cuidado apropriado para mejorarse y tratar de mantenerse saludable e identificar y reducir o remover barreras sociales para un cuidado apropriado. La gestión de la atención compleja puede incluir visitas al hogar, escuela y trabajo del Miembro, así como también a refugios, hogares residenciales, oficinas de proveedores y agencias comunitarias. Los Miembros con las siguientes enfermedades pueden beneficiarse de nuestra gestión de la atención compleja: Múltiples enfermedades Necesidades de cuidado intensivo Cáncer VIH/SIDA Trasplante de órganos Discapacidad o impedimentos severos Sufre un evento catastrófico Tiene antecedentes de múltiples hospitalizaciones Acaba de recibir el diagnóstico de una enfermedad mental mayor Tiene necesidades especiales o cuestiones culturales que requieren a varias entidades para coordinar la entrega de servicios Llámenos al 888-257-1985 si desea información o tiene preguntas sobre la ICM de la Salud Conductual y cómo determinamos la atención que autorizamos. Gestión de la atención social Nuestro equipo de gestión de la atención social puede ayudarle con mucho más que cuestiones de salud. Los gerentes de la atención social están aquí para ayudarle con cualquier cosa de su vida que pudiera afectar su salud, incluyendo cómo obtener la atención de la salud. Los gerentes de la atención social pueden ayudarle a: Solicitar timbres de alimentos Solicitar beneficios como el Seguridad Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) y el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) Coordinar los servicios con el Departament of Transitional Assistance (DTA, por sus siglas en inglés) y/o la Oficina del Seguro Social Encontrar albergue de emergencia Recibir servicios comunitarios además de los servicios que ofrecemos Obtener información sobre programas que ayudan a pagar los servicios públicos (electricidad o calefacción) Encontrar grupos de apoyo a las discapacidades Coordinar el transporte a las citas Médicamente Necesarias, cuando sea apropiado y corresponda Obtener aconsejamiento VIH/SIDA Nuestros gerentes de caso pueden proporcionarle apoyo personalizado, asesoramiento y educación mientras también identifican los servicios que le beneficiarán. Trabajan con usted y sus Proveedores para asegurarse de que recibe la atención correcta en el lugar correcto. Para apoyar su atención, podemos ayudarle a identificar y reducir o eliminar las barreras sociales a la atención apropiada. Nuestros gerentes de la atención pueden brindarle a usted o la persona que lo cuida información valiosa y ayudar a coordinar su atención. Llámenos al 888-257-1985 para conversar con un gerente de la atención. Extensión a la comunidad clínica Gestión Clínica Intensiva (ICM, por sus siglas en inglés) de la Salud Conductual Podemos ofrecerle los Servicios de ICM de la Salud Conductual si usted: 24 Sufre problemas severos de Salud Conductual Completa tres o más admisiones como internado en el Hospital por problemas de Salud Conductual durante un período de 12 meses No tiene acceso o no puede acceder a servicios comunitarios Para recibir servicios de gestión de la atención social o más información, llámenos al 888-257-1985. Nuestro programa de extensión a la comunidad clínica es un programa de dos a seis semanas que le ayudará a familiarizarse y participar en los servicios de atención preventiva, programas de mantenimiento de la salud y recursos comunitarios que tiene a disposición como Miembro de Tufts Health Together. Nuestro equipo de extensión a la comunidad clínica puede: Ponerlo en contacto con nuestros programas que le ayudarán con cualquier necesidad y enfermedad médica Ayudarle a buscar un médico Apoyarlo para recibir ayuda con los alimentos, el transporte y/o la vivienda Tener la seguridad de que sabe qué beneficios y EXTRAS gratis puede recibir En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Estudiaremos su situación y luego, con su consentimiento, lo pasaremos a otro programa de Gestión de la Atención, si pensamos que es necesario. Llámenos al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535) si desea más información o si tiene preguntas sobre el programa de extensión a la comunidad clínica. EXTRAS de Tufts Health Together Solamente los Miembros actuales y elegibles de Tufts Health Together pueden recibir los EXTRAS que brindamos a nuestros Miembros que participan en MassHealth. Sin embargo, podrían aplicarse ciertas restricciones y nos reservamos el derecho a dejar de brindar cualquier beneficio EXTRA en cualquier momento. Nota: Los EXTRAS están sujetos a cambios, consulte nuestro sitio web para obtener la información más reciente. GRATIS cascos de bicicleta Reciba un casco de bicicleta GRATIS para cada Miembro de su familia que pertenece a Tufts Health Together. Los cascos de bicicleta ayudan a prevenir lesiones. Tenemos cascos disponibles para bebés, niños y adultos. Cómo obtener este beneficio: 1. 2. 3. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados, para obtener una copia del Formulario de EXTRAS de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su casco de bicicleta GRATIS por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together en el momento en que solicita los cascos de bicicleta y cuando procesamos su formulario de beneficios EXTRAS. Cada Miembro puede obtener un casco de bicicleta cada 12 meses. GRATIS juegos de seguridad doméstica Proteja a sus niños contra los peligros ocultos de cualquier vivienda. Le ayudamos a mantener la seguridad de sus pequeños enviándole un juego de seguridad doméstica GRATIS, recomendado para niños de hasta 6 años. El juego incluye tapas para perillas de la puerta, trabas para gabinetes y cajones y tapones para tomacorrientes. Cómo obtener este beneficio: 1. 2. 3. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obetener una copia del Formulario de EXTRAS de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su juego de seguridad doméstica GRATIS por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together en el momento en que solicita el juego de seguridad doméstica y cuando procesamos su formulario de beneficios EXTRAS. Cada Miembro puede obtener un juego de seguridad doméstica cada 12 meses. GRATIS juegos de identificación para niños Podemos ayudarle a proteger la seguridad de sus niños. Ofrecemos un juego de identificación McGruff Safe Kids GRATIS, que incluye una herramienta para las impresiones digitales, por cada niño que sea Miembro de Tufts Health Together. Los juegos de identificación se recomiendan para niños de 3 a 8 años de edad. Cómo obtener este beneficio: 1. 2. 3. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obetener una copia del Formulario de EXTRAS de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su juego de identificación para niños GRATIS por correo, en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together en el momento en que solicita el juego de identificación para niños y cuando procesamos su formulario de beneficios EXTRAS. Cada Miembro puede obtener un juego de identificación para niños cada 12 meses. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 25 GRATIS tarjetas de regalo para usar cuando compra asientos de automóvil para niños Ayudamos a que los niños viajen con estilo. Las mujeres que están en la semana 28 o más avanzada del embarazo o los Miembros que tienen 8 años o menos, son elegibles para recibir una tarjeta de regalo de $50 de Toys R Us para comprar un asiento convertible para automóvil (para niños que pesan de 5 a 40 libras y tienen 19 a 43 pulgadas de altura). Además, un año después, siempre que su niño sea Miembro de Tufts Health Plan, puede obtener una tarjeta de regalo de $25 de Toys R Us que pueden usar para comprar un asiento para automóvil (para niños que pesan de 30 a 100 libras y tienen 43 a 57 pulgadas de altura). Cómo obtener estos beneficios: 1. 2. 3. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obetener una copia del Formulario de EXTRAS de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo GRATIS por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Los Miembros pueden recibir una tarjeta de regalo Toys R Us que pueden usar para comprar un asiento de automóvil cada 12 meses y dos tarjetas de regalo durante su membresía. Las tarjetas de regalo son válidas solamente para un asiento convertible o para automóvil. Debe ser Miembro de Tufts Health Together en el momento en que envía el Formulario de beneficios EXTRAS y cuando procesamos el formulario. GRATIS recompensas por conductas saludables Para ayudar a nuestros Miembros más jóvenes a conseguir y mantener la salud, recompensamos sus elecciones saludables con la opción de una tarjeta de regalo a una variedad de lugares. Listamos a continuación cómo puede ayudar a sus niños a recibir una tarjeta de regalo GRATIS de nosotros. 26 Hágase un reconocimiento anual (de 3 a 9 años) y le enviaremos GRATIS su elección de una tarjeta de regalo por $10 de CVS, Kohl’s, Toys R Us o Walmart. Hágase un reconocimiento anual (de 10 a 17 años) y le enviaremos su elección de una tarjeta de regalo por $10 a AMC Theatres, GameStop, iTunes o Toys R Us. Reciba todas las vacunaciones y evaluaciones infantiles recomendadas antes de los 2 años y le enviaremos una tarjeta de regalo por $25 de CVS, Kohl’s, Toys R Us o Walmart. Nota: Las vacunaciones y evaluaciones infantiles actuales incluyen cuatro DTaP, cuatro Hib, cuatro PCV, tres Hep B, tres IPV, tres Rotavirus, una Hep A, una MMR, una Varicela, análisis de plomo en la sangre y una vacuna contra la gripe cada año. El médico de su niño conversará con usted sobre la mejor manera de obtener estas vacunaciones. Nosotros también le enviaremos tarjetas recordatorias por correo en el momento en que su niño deba recibir estas vacunaciones. Cómo obtener estos beneficios: 1. 2. 3. 4. 5. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obtener el Formulario de Recompensas de Tufts Health Together. Lleve el formulario cuando visita al médico de su niño. Llene la información y pídale al médico de su niño que firme el formulario. Haga una copia del formulario para sus archivos Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo GRATIS por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together en el momento de la(s) visita(s) al médico y cuando procesamos su Formulario de Recompensas. Miembros pueden obtener una tarjeta de regalo de $10 cada 12 meses y una tarjeta de regalo de $25 por membresía. GRATIS inscripción en Weight Watchers, MÁS una devolución de $50 sobre los costos del programa Cualquier Miembro de 21 años o más puede inscribirse sin pagar en Weight Watchers. Una vez que se ha inscripto, nosotros le reembolsaremos hasta $50 cada 12 meses para pagar el costo de sus reuniones semanales. ¿Está demasiado ocupado para concurrir a las reuniones? Pruebe el Juego para Casa de Weight Watchers. Usted recibirá $10 de descuento cuando lo pide, MÁS nosotros le reembolsaremos $50 para pagar el costo del juego. Recuerde, debe consultar a su Proveedor Primario de En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) antes de comenzar cualquier dieta o programa de ejercicios. 2. 3. Cómo obtener su reembolso: 1. 2. 3. 4. Inscríbase para participar en las reuniones de Weight Watchers o pida un Juego para la casa llamando a Weight Watchers al 800-710-4663. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para recibir una copia del Formulario de Reembolsos de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia del formulario y su recibo para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado y el recibo original a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su reembolso de hasta $50 por correo en seis a ocho semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando se inscribe en Weight Watchers o pide el Juego para la casa y cuando procesamos su Formulario de Reembolsos. Los Miembros de 21 años y más pueden obtener un reembolso de $50 cada 12 meses. Reembolso por ejercicios Lo ayudamos a mantenerse en buen estado. Después de haber sido Miembro del gimnasio durante tres meses o haber completado una de varias actividades de ejercicios, le enviaremos un reembolso de hasta $50. Si bien este beneficio está disponible para todos los Miembros cada 12 meses, los Miembros de 18 años y menos deben tener el permiso de uno de los padres para inscribirse en un gimnasio o participar en una actividad física. Las actividades aprobadas relacionadas con los ejercicios incluyen, pero no se limitan a: Membresías en gimnasios y clubes de salud, que incluye los YMCA y Jewish Community Centers (JCC) Clases de ejercicios, yoga y Pilates Salsa y otros tipos de clases de baile Ligas deportivas, como fútbol y baloncesto Clases de artes marciales, como karate y tai chi Por favor, consulte a su PCP antes de comenzar cualquier dieta o programa de ejercicios. Cómo obtener su reembolso: 1. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para recibir una copia del Formulario de Reembolsos de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia del formulario y su recibo para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado y el recibo original a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su reembolso de hasta $50 por correo en seis a ocho semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando se inscribe como miembro del gimnasio o actividad de ejercicios y cuando procesamos su Formulario de Reembolsos. Los Miembros pueden recibir un reembolso de $50 cada 12 meses. Anteojos y lentes de contacto MassHealth cubre lentes GRATIS para miembros elegibles de MassHealth. Puede elegir entre la variedad de lentes GRATIS de MassHealth. También les ofrecemos a todos nuestros Miembros una segunda elección. Puede elegir sus lentes o lentes de contacto de un proveedor EyeMed participante, donde tendrá una gran variedad de lentes y lentes de contacto. Si decide obtener sus lentes de un proveedor EyeMed (en lugar de MassHealth) o lentes de contacto de un Proveedor EyeMed, usted deberá cubrir el precio de los lentes o lentes de contacto. Le enviaremos hasta $30 de reembolso de lo que usted haya pagado por sus lentes o lentes de contacto. Para usar la selección del Proveedor participante de EyeMed, simplemente pídale a su oculista de Tufts Health Plan que le examine los ojos y traiga la receta de sus anteojos a un Proveedor participante de EyeMed para ahorrar en el costo. Elija entre Proveedores privados y ópticas minoristas, que incluyen a LensCrafters, Target Optical, Sears Optical, JC Penney Optical y la mayoría de las tiendas Pearle Vision. Para encontrar un Proveedor participante, visite eyemed.com y haga clic en la sección para miembros. También puede llamar al 866-559-5252. Descuentos en armazones de anteojos Un 35% de descuento en armazones para anteojos recetados cuando los compra con lentes Un 20% de descuento del precio de venta de armazones para anteojos sin lentes Descuentos en lentes Un 15% del precio de venta de los lentes de contacto Precios por debajo de los precios minoristas en lentes comunes de plástico y opciones. Consulte a la tienda para obtener una lista completa o llame a Tufts Health Plan al 888-257-1985. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 27 Un 20% de descuento del precio de venta de anteojos, accesorios y servicios Cómo obtener sus descuentos: 1. 2. Traiga su receta de anteojos a cualquier Proveedor participante de EyeMed, incluyendo LensCrafters, Target Optical, Sears Optical, JC Penney Optical y la mayoría de las tiendas Pearle Vision Muestre su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together Cómo obtener su reembolso: 1. 2. 3. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para recibir una copia del Formulario de Reembolsos de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia de este y su recibo para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado y el recibo original a: Llámenos al 888-257-1985 si bien sepa que está embarazada para obtener información sobre estos beneficios. Cómo obtener su reembolso por la clase sobre el parto: 1. 2. 3. Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su reembolso de hasta $30 por correo en seis a ocho semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando compre sus anteojos y cuando procesamos su Formulario de Reembolsos. Los Miembros pueden recibir un reembolso de hasta $30 cada 12 meses. GRATIS recompensas y ayuda para todas sus necesidades de atención de la salud Recibirá su reembolso de hasta $150 por correo en seis a ocho semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando concurre a las clases sobre el parto y cuando procesamos su Formulario de Reembolsos. Los Miembros pueden recibir un reembolso de hasta $150 durante cada embarazo. Cómo obtener la tarjeta de regalo por $10: 2. Si está embarazada Brindamos a las personas que son Miembros y están embarazadas ayuda durante y después del embarazo para asegurarnos que tenga el embarazo y bebé más saludables posible. 28 Reciba clases GRATIS sobre el parto, recién nacido y cómo dar el pecho, hasta $150 como reembolso durante cada embarazo. Reciba una tarjeta de regalo por $10 de CVS, Kohl’s, Toys R Us, o Walmart después de su segunda visita a un consultorio de Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) durante su embarazo. Reciba ayuda para elegir un médico para su bebé. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para recibir el Formulario de Reembolsos de Tufts Health Together. Llene el formulario y haga una copia de este y su recibo para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado y el recibo a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 1. Nuestros clínicos pueden ayudarle con sus necesidades de la salud. Para conversar con un clínico, llámenos al 888-257-1985. Reciba un calendario GRATIS con información sobre el desarrollo de su bebé durante y después del embarazo y recordatorios para solicitar citas con el PCP de su niño. Reciba una tarjeta de regalo GRATIS que puede usar para comprar un asiento de automóvil. Vea la página 26 para más información. 3. 4. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obtener una copia del Formulario de Recompensas de Tufts Health Together. Complete la información del formulario y pida a un representante del consultorio de Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) que firme el formulario en cada una de sus visitas. Haga una copia del formulario para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo por $10 por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando visita el consultorio de WIC y cuando procesamos su Formulario de Recompensas. Los Miembros pueden recibir una tarjeta de regalo de $10 durante cada embarazo En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Cómo recibir el calendario GRATIS: 2. Llámenos al 888-257-1985 para decirnos que está embarazada. Deberá obtener su calendario en cuatro a seis semanas. 3. Después de tener su bebé Reciba una tarjeta de regalo por $10 de CVS, Kohl’s, Toys R Us, o Walmart si visita su obstetra/ginecólogo por una visita posterior al parto entre los 21 y 56 días después de tener su bebé. Un calendario para ayudarle a evaluar el desarrollo de su niño y recordarle a solicitar las citas con el PCP de su niño. Llámenos al 888-257-1985 lo antes posible ni bien nazca su bebé para obtener estos beneficios. Cómo obtener la tarjeta de regalo por $10: 1. 2. 3. 4. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obtener una copia del Formulario de Recompensas de Tufts Health Together. Llene el formulario y pídale a su PCP, obstetra o ginecólogo u otro Proveedor de cuidados durante el embarazo que lo firme. Haga una copia del formulario para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo por $10 por correo, en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando realiza la visita posterior al parto y cuando procesamos su Formulario de Recompensas. Los Miembros pueden recibir una tarjeta de regalo por $10 después de cada embarazo. Si sufre de asma Reciba una tarjeta por $10 de CVS, Kohl’s, Toys R Us, o Walmart por completar un plan de acción para el asma con su PCP. Reciba información sobre el asma y una copia del plan de acción sobre el asma llamándonos al 888-257-1985 o visitando tuftshealthplan.com. Cómo obtener la tarjeta de regalo por $10: 1. Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para recibir una copia del Formulario de Recompensas de Tufts Health Together. 4. 5. Visite a su PCP y completen juntos el plan de acción para el asma. Pídale a su PCP que firme el plan de acción del asma y el formulario. Haga una copia del plan de acción sobre el asma y el formulario para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado y el plan de acción del asma a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo por $10 por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando completa el plan de acción para el asma y cuando procesamos su Formulario de Recompensa. Los Miembros pueden recibir una tarjeta de regalo de $10 cada 12 meses. Si sufre de diabetes Reciba una tarjeta de regalo por $25 de CVS, Kohl’s o Walmart por completar un examen de la vista, dos análisis del azúcar en la sangre (HbA1c), un análisis de la proteína y un análisis del colesterol en la sangre cada 12 meses. Completar una clase gratis de nutrición sobre la diabetes. Para obtener más información sobre la diabetes, llámenos al 888-257-1985 o visite tuftshealthplan.com. Cómo obtener la tarjeta de regalo por $25: 1. 2. 3. 4. Visite tuftshealthplan.com o llame al 888-257-1985 para obtener una copia del Formulario de Recompensas de Tufts Health Together. Visite a su PCP, hágase los análisis, complete la información y pídale a su PCP que firme el formulario. Haga una copia del formulario para sus archivos. Envíe por correo el formulario completado a: Tufts Health Plan Attn: Member Services Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Recibirá su tarjeta de regalo por $25 por correo en cuatro a seis semanas. Nota: Debe ser Miembro de Tufts Health Together cuando completa los cinco análisis y cuando procesamos su Formulario de Recompensas. Los Miembros pueden recibir una tarjeta de regalo de $25 cada 12 meses por completar los cinco análisis. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 29 Renovación de sus beneficios Cada año, los Miembros de MassHealth, que incluye los Miembros de Tufts Health Together, deben renovar sus beneficios de MassHealth. Hay dos formas de renovar: 1. Renovación automática. Cuando no haya sufrido cambios en su criterio de elegibilidad durante el año anterior, y MassHealth pueda confirmarlo, se lo renovará automáticamente como miembro de MassHealth. MassHealth le notificará si su membresía de MassHealth ha sido renovada automáticamente. O 2. Formulario de revisión preconfigurado. Si MassHealth no puede confirmar su criterio de elegibilidad, quizá deba enviarles más información. MassHealth le enviará un formulario de “revisión preconfigurada” (o previamente completada) con la información que tienen en su registro. Tiene 45 días para completar, firmar y devolver por correo este formulario a MassHealth. Si no envía este formulario, se arriesga a perder sus beneficios de MassHealth y Tufts Health Together. Puede enviar este formulario por correo, por internet, en MAhealthconnector.org, o llamando al Centro de Inscripción de MassHealth al 888-665-9993 (TTY: 888-665-9997), de 8 a.m. a 5 p.m. Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario de revisión preconfigurado, también puede llamar a nuestra Línea de Ayuda para Renovación al 877-374-7537. Si recibe Transitional Aid to Families with Dependent Children (TAFDC, por sus siglas en inglés), deberá renovar sus beneficios de MassHealth con su encargada del caso o su oficina local del Department of Transitional Assistance (DTA, por sus siglas en inglés). Para ubicar su oficina local del DTA, llame al 877-382-2363. Si recibe ambos beneficios de MassHealth y del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP, por sus siglas en ingles), usted formara parte del proceso de renovación MassHealth Express Lane. Sus beneficios de MassHealth serán automáticamente renovados al momento de su revisión anual. Fecha de Vigencia de la Cobertura La Fecha de Vigencia de la Cobertura es la fecha en la que usted se convierte en Miembro de Tufts Health Together y es elegible para los Servicios Cubiertos de Proveedores de Tufts Health Together. Generalmente, para miembros de MassHealth Standard/CommonHealth y Family Assistance, la fecha de vigencia de la cobertura es un día laboral después de que MassHealth informa a Tufts Health Plan de su inscripción. Para los miembros de MassHealth CarePlus, la fecha de vigencia de la cobertura es el primer día del mes posterior a su inscripción. De esta manera, si se inscribió en MassHealth CarePlus el 14 de julio, su fecha de vigencia de la cobertura sería el 1 de agosto. Protección de sus beneficios Fraude y abuso Ayude a reducir el Fraude y abuso en la atención de la salud y proteja al programa MassHealth para todos. El Fraude o abuso de los Miembros y Proveedores incluye: Prestar su Tarjeta de Identificación de Miembro a otra persona Recibir recetas de sustancias controladas de manera inapropiada Que sus médicos nos facturen por servicios que no recibió Para informar el Fraude y abuso potencial, o si tiene preguntas, por favor llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m a 5 p.m., excepto los días feriados, o envíenos un mensaje electrónico a fraudandabuse@tuftshealth.com. No necesitamos su nombre ni información de Miembro. También puede llamar a nuestra línea telefónica confidencial al 877-824-7123 a cualquier hora o puede enviarnos una carta anónimamente a: Tufts Health Plan Attn: Fraud and Abuse 705 Mount Auburn Street Watertown, MA 02472 Si desea averiguar si otros miembros de su familia son elegibles para MassHealth y Tufts Health Together, simplemente agregue su información de contacto al formulario de revisión preconfigurado o actualice su cuenta en línea en MAhealthconnector.org. 30 En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Cancelación de la Inscripción Cancelación Voluntaria de la Inscripción Usted puede cancelar su inscripción en Tufts Health Together en cualquier momento. Para cancelar la inscripción en Tufts Health Together, llame al Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 877-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para miembros de MassHealth Standard/CommonHealth y Family Assistance de MassHealth, las cancelaciones de inscripción voluntarias entran en vigencia un día laboral después de que recibimos la solicitud de MassHealth. Para los miembros de MassHealth CarePlus, las cancelaciones de inscripción voluntarias no entran en vigencia sino hasta el último día del mes en el que hizo la solicitud. Por ejemplo, si solicitó la cancelación de inscripción el 14 de julio, su cancelación entrará en vigencia la medianoche del 31 de agosto. Luego de la Cancelación de la Inscripción, proporcionaremos cobertura para: Servicios cubiertos, hasta la fecha de la Cancelación de la Inscripción Cualquier equipo especialmente solicitado que aprobemos antes de su Cancelación de la Inscripción, aunque no reciba el equipo hasta después de la Cancelación de la Inscripción Cancelación de la Inscripción por Pérdida de la Elegibilidad Si usted deja de ser elegible para recibir la cobertura de MassHealth, MassHealth cancelará su inscripción en Tufts Health Together. Su cobertura de Tufts Health Together terminará en la misma fecha de su Cancelación de la Inscripción en MassHealth. MassHealth podrá automáticamente reactivar su inscripción en Tufts Health Together si MassHealth determina que vuelve a cumplir los requisitos. Recuerde responder todas las solicitudes de información de MassHealth para evitar que se cancele su inscripción como miembro de MassHealth. Cancelación de la Inscripción justificada Tenemos el derecho a presentar una solicitud escrita a MassHealth para cancelar la inscripción de un Miembro de Tufts Health Together. No pediremos que se cancele la inscripción de un Miembro porque goza de mala salud, usa servicios médicos, no tiene capacidad mental o muestra conductas negativas relacionadas a sus necesidades especiales. MassHealth decidirá si aprueba o no su solicitud de cancelación. Si MassHealth cancela su inscripción como miembro de Tufts Health Together, MassHealth le enviará una carta para informarle de la cancelación de la inscripción y se comunicará con usted sobre otras opciones de planes de salud. Sus derechos Como Miembro de Tufts Health Plan, usted tiene el derecho a: Ser tratado con respeto y dignidad independientemente de su raza, grupo étnico, credo, creencias religiosas, orientación sexual o fuente de pago por la atención Recibir tratamiento Médicamente Necesario, incluyendo atención de Emergencia Obtener información sobre nosotros y nuestros servicios, Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Especialistas u otros Proveedores y sus derechos y responsabilidades Tener una conversación honesta sobre las opciones de tratamiento apropiado o Médicamente Necesario según su enfermedad independientemente del costo o cobertura de beneficio Colaborar con su PCP, Especialistas y otros Proveedores para tomar decisiones sobre la atención de su salud Aceptar o rechazar tratamiento médico o quirúrgico Llamar al consultorio de su PCP y/o Proveedor de Servicios de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) por teléfono las 24 horas al día, los siete días a la semana Esperar que los archivos sobre la atención de su salud sean privados, y que nosotros cumplamos todas las leyes con respecto a la confidencialidad de los archivos del paciente y la información personal, como reconocimiento de su derecho a la privacidad Obtener una Segunda Opinión sobre la atención y los tratamientos propuestos Presentar una Queja para expresar su falta de satisfacción con sus Proveedores o la calidad de la atención o servicios que recibe Apelar el rechazo o una Medida Adversa que tomemos con respecto a su atención o los servicios Estar libre de cualquier tipo de aislamiento o restricción usado como forma de coerción, disciplina o represalia Pedir más información o explicaciones adicionales sobre cualquier cosa que se incluya en este Manual del Miembro verbalmente o por escrito Pedir una copia duplicada de este Manual del Miembro en cualquier momento Recibir una notificación escrita de cualquier cambio significativo y final a nuestra Red de Proveedores, incluyendo pero sin limitación a la cancelación de los ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 31 servicios de PCP, Especialistas, Hospitales e instituciones que le afecten Pedir y recibir copias de su archivo médico y pedir que enmendemos o corrijamos los archivos, si fuera necesario Obtener los servicios de su Lista de Servicios Cubiertos Realizar recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de nuestros Miembros Pedir y recibir este Manual del Miembro y otra información de Tufts Health Together traducida a su idioma preferido o en su formato preferido El derecho a ejercitar libremente sus derechos sin afectar negativamente la manera en que nosotros o sus Proveedores lo tratan Directivas Anticipadas Las Directivas Anticipadas son instrucciones escritas, algunas veces denominadas testamento vital o poder judicial para la atención de la salud. Las Directivas Anticipadas se reconocen bajo las leyes de Massachusetts y se relacionan con recibir la atención de la salud cuando una persona no es capaz de tomar una decisión. Si usted ya no puede tomar decisiones sobre la atención de la salud, puede ser beneficioso tener una Directiva Anticipada. Estas instrucciones escritas explicarán a sus Proveedores cómo atenderlo si no puede tomar sus propias decisiones sobre la atención de la salud. Nuestros Proveedores cumplirán las leyes del estado relacionada con las Directivas Anticipadas. También educamos al personal y a las personas con las que se relacionan en la comunidad sobre las Directivas Anticipadas. Sus derechos a las prácticas de privacidad Usted tiene derecho a: En Massachusetts, si tiene por lo menos 18 años y una mente sana, puede tomar decisiones por su cuenta. También puede elegir a otra persona para que sea su encargado o apoderado de la atención de la salud. Su encargado o apoderado de la atención de la salud puede tomar decisiones sobre la atención de su salud en su nombre en caso de que sus Proveedores determinen que usted no puede tomar sus propias decisiones. Como Miembro de Tufts Health Together, tiene ciertos derechos que se relacionan a las Directivas Anticipadas. Para elegir un encargado o apoderado de la atención de la salud, debe completar un Formulario del Apoderado de la Atención de la Salud, disponible de su Proveedor o de Tufts Health Plan. También puede solicitar un Formulario del Apoderado de la Atención de la Salud de la Commonwealth of Massachusetts. Escriba a la dirección que sigue y envíe un sobre con su nombre y dirección con franqueo pagado a: Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs 1 Ashburton Place, Room 517 Boston, MA 02108 Con las Directivas Anticipadas, también tiene el derecho a: 32 Tomar decisiones sobre su atención de la salud Obtener el mismo nivel de atención y sin ningún tipo de discriminación, haya ejecutado una Directiva Anticipada o no Obtener información escrita sobre las políticas de su Proveedor sobre las Directivas Anticipadas Incluir su Directiva Anticipada en su historia clínica Pedirnos por escrito que restrinjamos el uso o la entrega de su Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Es posible que no podamos cumplir con todas las solicitudes. Pedirnos por escrito que entreguemos su PHI de la manera o en el lugar que usted prefiera. Debemos cumplir con cualquier solicitud razonable. Inspeccionar y copiar su PHI. Si rechazamos su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Solicitar cambios, correcciones, o eliminaciones a su PHI que usted cree es incorrecta o incompleta. Es posible que no podamos cumplir con todas las solicitudes. Solicitar una lista de ciertas entregas de su PHI que completamos a partir del 14 de abril de 2003 inclusive, excepto las entregas realizadas antes de seis años de la fecha de su solicitud. Si usted solicita una lista más de una vez durante un período de 12 meses, se le podrán cobrar los gastos. Recibir una copia impresa de esta notificación en cualquier momento. Solicitar información adicional o presentar un reclamo comunicándose con el funcionario de privacidad de Tufts Health Plan. También puede presentar un reclamo por escrito sobre sus derechos de privacidad ante el Director de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Nuestro funcionario de privacidad le entregará la dirección correcta del director. Tufts Health Plan no tomará ninguna represalia en su contra si usted presenta un Reclamo ante nosotros o la Oficina de Derechos Civiles. Para obtener detalles o determinar cómo ejercitar sus derechos, visite tuftshealthplan.com, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados o comuníquese con: Tufts Health Plan Privacy Officer 705 Mount Auburn Street Watertown, MA 02472 Web: tuftshealthplan.com Teléfono: 888-257-1985 Correo electrónico: privacy@tufts-health.com En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Sus responsabilidades una Queja ante nosotros. Usted puede presentar una Queja en cualquier momento y por cualquier razón, incluyendo si: Como Miembro de Tufts Health Together, usted tiene la responsabilidad de: Tratar a todos los Proveedores con respeto y dignidad Cumplir con las citas, llegar a tiempo o llamar si va a llegar tarde o necesita cancelar una cita Entregarnos a nosotros, su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Especialistas y otros Proveedores información correcta y completa sobre su historia médica, medicamentos que toma y otras cuestiones sobre su salud Pedir más información a su PCP y otros Proveedores si no entiende lo que le han dicho Colaborar con su PCP, Especialistas y otros Proveedores para entender y ayudar a crear planes y metas para mejorar su salud Cumplir los planes e instrucciones del cuidado que ha decidido con su Proveedor Entender que rechazar el tratamiento podría tener serias consecuencias para su salud Comunicarse con su PCP o Proveedor de Servicios de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) dentro de las 48 horas luego de una visita a la sala de emergencia para recibir la atención actual de seguimiento Cambiar su PCP o Proveedor de los Servicios de Salud Conductual si no está satisfecho con la atención que recibe Presentar sus Reclamos y inquietudes con claridad Decirnos si tiene acceso a cualquier otro seguro Decirnos si sospecha Fraude y/o abuso potencial Informarnos a nosotros y al estado sobre cualquier cambio de dirección, teléfono o PCP Su Representante Autorizado puede presentar una Queja en su nombre. Usted puede nombrar a un Representante Autorizado enviándonos un Formulario del Representante Autorizado de Tufts Health Together. Puede obtener un formulario si llama a nuestro Equipo de Servicios para Miembros para Miembro o nuestro equipo de Apelación y Queja llamando al 888-257-1985, de lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede obtener el formulario en tuftshealthplan.com. Si no recibimos su Formulario del Representante Autorizado de Tufts Health Together firmado dentro de los 30 días calendario luego de que alguien que no sea usted presente una Queja en nombre suyo, ignoraremos la Queja. Cómo presentar una Queja Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Queja de las siguientes maneras: Sus inquietudes Consultas Una Consulta es cualquier pregunta o solicitud que pudiera tener sobre nuestras operaciones. Como Miembro de Tufts Health Together, usted tiene el derecho a presentar una Consulta. Nosotros resolveremos sus Consultas inmediatamente o, por lo menos, en un día hábil desde el día en que la recibimos. Le informaremos la resolución el día que resolvamos su Consulta. Una Queja es una expresión de falta de satisfacción que usted o su Representante Autorizado (alguien a quien usted ha autorizado por escrito para que se desempeñe en nombre suyo) toma sobre cualquier decisión o falta de decisión nuestra que no sea una Medida Adversa. Como Miembro de Tufts Health Together, usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno, tienen el derecho a presentar Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Correo — envíe una Queja por correo a: Tufts Health Plan Attn: Appeal and Grievance Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Quejas No está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibe Uno de sus Proveedores o uno de nuestros empleados es grosero Cree que uno de nuestros Proveedores o uno de nuestros empleados no respeta sus derechos Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el período de tiempo para tomar una decisión sobre una autorización o una decisión de Apelación Interna Estándar o Acelerada (rápida) Está en desacuerdo con nuestra decisión de no acelerar un pedido de Apelación Interna Correo electrónico — envíe una Queja por correo electrónico a través de la sección “Contáctenos” del sitio web en tuftshealthplan.com Fax — envíe una Queja por fax al 781-393-7440 En persona — visite nuestras oficinas en 705 Mount Auburn Street (Watertown, Mass.), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Nosotros le ayudaremos a completar los formularios y procedimientos posteriores relacionados con todas las Quejas, que incluyen proporcionarle servicios de intérpretes. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 33 Una vez que presenta una Queja, nosotros: Le informaremos a usted y a su Representante Autorizado por escrito en un día hábil que recibimos su Queja Investigaremos su Queja Le informaremos a usted y su Representante Autorizado por escrito el resultado de su Queja dentro de 30 días calendario desde el momento en que recibimos su Queja Proporcionaremos los servicios de un intérprete, si fuera necesario Cómo solicitar una Evaluación de la Decisión de una Queja Si no está satisfecho con nuestra resolución de su Queja, puede llamar a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., para presentar un reclamo. Usted o su Representante Autorizado también pueden solicitar una Evaluación de la Decisión de una Queja ante Tufts Health Plan de las siguientes maneras: Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Correo — solicite una Evaluación de la Decisión de una Queja por correo a: Tufts Health Plan Attn: Appeal and Grievance Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Correo electrónico — solicite la solicitud de Evaluación de la Decisión de una Queja por correo electrónico a través de la sección “Contáctenos” del sitio web en tuftshealthplan.com Fax — solicite una Evaluación de la decisión de una Queja escrita por fax al 781-393-7440 En persona — visite nuestras oficinas en 705 Mount Auburn Street (Watertown, Mass.), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Una vez que recibamos su solicitud de Evaluación de la Decisión de una Queja, nosotros: 34 Le informaremos a usted y a su Representante Autorizado por escrito en un día hábil que recibimos su solicitud Estudiaremos el contenido de su solicitud, que incluye cualquier aspecto del cuidado clínico involucrado Resolveremos su Evaluación de la Decisión de una Queja dentro de 30 días calendario desde el momento en que recibimos su solicitud y le informaremos a usted y a su Representante Autorizado el resultado por escrito Documentaremos el contenido de su solicitud de Evaluación de la Decisión de una Queja y las medidas tomadas Proporcionaremos los servicios de un intérprete, si fuera necesario Si en algún momento no está satisfecho con el resultado del proceso de Quejas, puede llamar a Servicio al Cliente de MassHealth para presentar un Reclamo al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Apelaciones Como Miembro de Tufts Health Together, usted o su Representante Autorizado (alguien a quien ha autorizado por escrito para que actúe en su nombre) tienen el derecho a presentar una Apelación Interna para pedirnos una evaluación de una Medida Adversa. Medidas Adversas son las siguientes medidas o falta de medidas: Nuestra decisión de rechazar el pago de todo o parte de un servicio solicitado La falla de uno de sus Proveedores de proporcionar los Servicios Cubiertos dentro de los períodos de tiempo que describimos en este Manual del Miembro (vea la sección “Acceso a los Servicios Cubiertos” en la página 7) Nuestra decisión de negar o proporcionar una autorización limitada a un servicio solicitado Nuestra decisión de reducir, suspender o cancelar un servicio previamente autorizado Nuestra falla en decidir una solicitud de Autorización Previa dentro de los períodos de tiempo que describimos en este Manual del Miembro (vea la sección “Autorización Previa” en la página 12) Nuestra decisión de no cumplir los períodos de tiempo de las Apelaciones Internas que explicamos en las páginas siguientes Usted o su Representante Autorizado tienen derechos específicos en el proceso de Apelación Interna, que incluyen el derecho a: Solicitar una cita para presentar información en persona o por escrito dentro de los períodos de tiempo de la Apelación Interna Enviarnos sus comentarios escritos, documentos u otra información sobre su Apelación Interna Revisar el archivo de su caso, que incluye información como registros médicos y otros documentos y registros que consideramos durante el proceso de Apelación Interna Presentar una Queja si solicitamos más tiempo para tomar una decisión en una Apelación Interna, y usted o su Representante Autorizado están en desacuerdo En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Presentar una Queja si nosotros negamos su solicitud de una Apelación Interna Acelerada y usted o su Representante Autorizado están en desacuerdo con dicha decisión Su Representante Autorizado puede solicitar una Apelación Interna en su nombre. Usted puede nombrar a un Representante Autorizado enviándonos un Formulario del Representante Autorizado de Tufts Health Together. Puede obtener un formulario si llama a nuestro Equipo de Servicios para Miembros o nuestro equipo de Apelación y Queja al 888-257-1985. También puede obtener el formulario en tuftshealthplan.com. Si no obtenemos un Formulario de Representante Autorizado de Tufts Health Together completado y firmado dentro de los 20 días calendario a partir de una solicitud de Apelación, su Apelación Interna puede ser destituida. El formulario de Representante Autorizado debe estar firmado por usted y nombrar a la persona que usted quiere que lo represente para su Apelación Interna. Debe ser enviada a nosotros a través de: Correo — envíe la Apelación a: Tufts Health Plan Attn: Appeal and Grievance Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Por favor llame a nuestro equipo de Apelación y Queja con cualquier pregunta al 888-257-1985. Tiene derecho a dos niveles de Apelación Interna para cada Decisión desfavorable si solicita una Apelación Interna Estándar, y derecho a un nivel de Apelación Interna si solicita una Apelación Acelerada. También tiene derecho a apelar nuestra decisión sobre su decisión de Apelación Interna confirmada solicitando una Revisión Externa (Audiencia Justa) a través de la Board of Hearings (BOH) como se indica en la página 37. Nosotros le ayudaremos a completar los formularios y procedimientos posteriores relacionados con las apelaciones, que incluyen proporcionarle servicios de intérpretes. Cómo presentar una Apelación Interna (para Apelaciones Internas de Primer y Segundo Nivel) Usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Interna de Primer Nivel para pedir una evaluación de cualquier Medida Adversa o una Apelación Interna de Segundo Nivel para pedir que nosotros evaluemos una decisión de Apelación Interna confirmada de Primer Nivel usando cualquiera de las siguientes maneras: Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Correo — solicitar por correo una Apelación Interna con una copia de la notificación de la Medida Adversa en el caso de las Apelaciones Internas de Primer Nivel o una copia de la decisión de la Apelación Interna de Primer Nivel en el caso de una Apelación Interna de Segundo Nivel y cualquier información adicional sobre la Apelación Interna a: Tufts Health Plan Attn: Appeal and Grievance Team P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Fax — 781-393-2643 O Correo electrónico — envíe una solicitud de Apelación Interna por correo electrónico a través de la sección “Contáctenos” de nuestro sitio web en tuftshealthplan.com Fax — solicite por fax una solicitud de Apelación Interna al 781-393-2643 En persona — visite nuestras oficinas en 705 Mount Auburn Street (Watertown, Mass.), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Nota: Si usted solicita una Apelación Interna por teléfono o personalmente, nosotros le pediremos a usted o a su Representante Autorizado que complete el proceso con una solicitud de Apelación Interna por escrito a menos que pida una Apelación Acelerada. Si no nos envía esta documentación por escrito, podremos rechazar su Apelación Interna. Si no tenemos suficiente información para tomar una decisión sobre su Apelación Interna, se la solicitaremos. Si no nos entrega la información adicional, podremos rechazar la Apelación Interna. Usted o su Representante Autorizado deben solicitar su Apelación Interna dentro de los 30 días calendario de la notificación de la Medida Adversa, como se describe en este Manual del Miembro (o si no recibe la notificación, dentro de los 30 días calendario desde el momento en que se enteró de la Medida Adversa). Usted o su Representante Autorizado también pueden enviarnos comentarios escritos, documentos o cualquier información adicional sobre su Apelación Interna. Nosotros le informaremos a usted y a su Representante Autorizado por escrito en un día hábil, o 48 horas, lo que sea menos, que hemos recibido su solicitud de Apelación Interna. Si no recibimos su solicitud de una Apelación Interna dentro de los 30 días calendario, consideraremos definitiva la Medida Adversa. Rechazaremos las Apelaciones Internas que usted o su Representante Autorizado soliciten después ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 35 de los 30 días. Si usted o su Represente Autorizado creen que usted presentó su Apelación Interna a tiempo, usted o su Representante Autorizado tienen el derecho a pedir que nosotros cancelemos su rechazo y continuemos su Apelación Interna. Para hacerlo, usted o su Representante Autorizado deben enviarnos una solicitud por escrito dentro de los 10 días calendario del rechazo. Nosotros decidiremos si cancelar su rechazo y continuar su Apelación Interna. Si decidimos no cancelar su rechazo, usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Revisión Externa (Audiencia Justa) ante la BOH a través del proceso que describimos en la página 37. solicitar una Revisión Externa (Audiencia Justa) directamente ante la BOH usando el proceso que describimos en la página 37. Apelación Interna de Segundo Nivel Usted o su Representante Autorizado deben solicitar una Apelación Interna de Segundo Nivel dentro de los 30 días calendario desde la fecha en que rechacemos su Apelación Interna de Primer Nivel. Usted o su Representante Autorizado también pueden enviarnos comentarios escritos, documentos o cualquier información adicional sobre su Apelación Interna de Segundo Nivel. Apelación Interna de Primer Nivel Después de evaluar su Apelación Interna de Primer Nivel, que incluye la información adicional que recibimos de usted, su Representante Autorizado o sus Proveedores, tomaremos una decisión sobre su Apelación Interna de Primer Nivel basada en una evaluación hecha por un profesional de atención de la salud con los conocimientos clínicos apropiados. Tomaremos nuestra decisión dentro de los 20 días calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud. Si necesitamos más información, y esperamos que nuestra evaluación lleve más de 20 días calendario, se lo informaremos a usted o a usted y a su Representante Autorizado y le solicitaremos una extensión de cinco días calendario. En dicho momento, nosotros le indicaremos a usted, o a usted y su Representante Autorizado, una nueva fecha antes de la cual debemos resolver su cuestión. Podremos solicitarle una extensión si necesitamos más información para tomar una decisión, creemos que la información nos llevaría a la aprobación de su solicitud y si podemos razonablemente esperar la recepción de dicha información en cinco días calendario. Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de agregar una extensión, usted o su Representante Autorizado pueden presentarnos una Queja como se describió anteriormente. Además, usted o su Representante Autorizado tienen el derecho a solicitar una extensión de cinco días calendario para brindarnos más información. A menos que usted nos indique que no desea recibir Servicios Continuos, nosotros continuaremos cubriendo los servicios aprobados anteriormente hasta que decidamos su Apelación Interna de Primer Nivel, siempre que recibamos su solicitud de una Apelación Interna de Primer Nivel dentro de los 10 días calendario desde la notificación de una Medida Adversa (o si no recibe ninguna notificación, dentro de los 10 días calendario desde que usted se enteró de la Medida Adversa). Si pierde la Apelación de Primer Nivel, podría tener que reembolsar el costo de estos servicios. Si nosotros rechazamos su Apelación, usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Interna de Segundo Nivel ante nosotros. O puede rechazar su derecho a una Apelación Interna de Segundo Nivel y 36 Si usted o su Representante Autorizado solicitan su Apelación Interna de Segundo Nivel después de este período de 30 días calendario, será rechazada. Si usted cree que usted, o su represente autorizado, solicitó su Apelación Interna de Segundo Nivel a tiempo, usted o su Representante Autorizado tienen el derecho a pedir que nosotros cancelemos el rechazo y continuemos su Apelación Interna de Segundo Nivel. Para hacerlo, usted o su Representante Autorizado deben enviarnos una solicitud por escrito dentro de los 10 días calendario del rechazo. Nosotros decidiremos si cancelar el rechazo y continuar su Apelación Interna de Segundo Nivel. Si decidimos no cancelar su rechazo, usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Revisión Externa (Audiencia Justa) directamente ante BOH a través del proceso que describimos en la página 37. Nosotros tomaremos una decisión sobre su Apelación Interna de Segundo Nivel según una revisión hecha por un profesional de atención de la salud con los conocimientos clínicos apropiados. Esta persona no habrá participado en ninguna revisión anterior ni determinación de su Apelación Interna. Le informaremos a usted y a su Representante Autorizado nuestra decisión en los 20 días calendario desde la fecha en que recibamos su solicitud. Si no usamos nuestra opción de solicitar una extensión de cinco días calendario durante su Apelación Interna de Primer Nivel, podemos hacerlo si necesitamos más información para tomar una decisión, creemos que dicha información llevaría a la aprobación de su solicitud y si podemos razonablemente esperar recibir la información en cinco días calendario. Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Queja si están en desacuerdo con nuestra necesidad de esta extensión. Si usamos nuestra extensión durante la Apelación Interna de Primer Nivel, no tenemos permitido extender el período de su Apelación Interna de Segundo Nivel. Sin embargo, usted o su Representante Autorizado tienen el derecho a solicitar una extensión de cinco días calendario para brindarnos más información. A menos que usted o su Representante Autorizado nos indiquen que no desea recibir los Servicios Continuos, continuaremos cubrir los servicios aprobados hasta que tomemos una decisión sobre su Apelación Interna de En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Segundo Nivel, siempre que recibamos su solicitud de una Apelación Interna de Segundo Nivel dentro de los 10 días calendario desde la fecha de nuestro rechazo de su Apelación Interna de Primer Nivel. Si pierde la Apelación de Segundo Nivel, podría tener que reembolsar el costo de estos servicios. Si rechazamos su Apelación Interna de Segundo Nivel, usted, o su Representante Autorizado, puede presentar una Revisión Externa (Audiencia Justa) ante BOH, usando el proceso que se describe más adelante en la sección BOH. Presentación de una Apelación Acelerada (rápida) Cuando desee solicitar una Apelación Interna sobre servicios médicos y/o de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) agudo y tomarse el tiempo para una Apelación Interna de Primer Nivel podría poner seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar una máxima función, existe un proceso de Apelación Acelerada. Usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Acelerada usando cualquiera de las maneras descritas anteriormente; además, usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Acelerada a la noche, los fines de semana o los días feriados llamando al 888-257-1985. Usted o su Representante Autorizado deben solicitar su Apelación Acelerada dentro de los 30 días calendario desde la notificación de la Medida Adversa (o, si no recibe una notificación, dentro de los 30 días calendario desde la fecha en que se enteró de la Medida Adversa). A menos que usted o su Representante Autorizado nos digan que no desean recibir Servicios Continuos, nosotros continuaremos cubrir los servicios aprobados anteriormente hasta que tomemos una decisión sobre su Apelación Acelerada, siempre que recibamos su solicitud dentro de los 10 días calendario desde la notificación de una Medida Adversa (o si no recibe ninguna notificación, dentro de los 10 días calendario desde que usted se enteró de la Medida Adversa). Si pierde la Apelación Acelerada, podría tener que reembolsar el costo de estos servicios. Si un Proveedor que actúa como su Representante Autorizado solicita una solicitud de Apelación Acelerada en su nombre o si su Proveedor apoya su solicitud de una Apelación Acelerada, nosotros aprobaremos la solicitud para acelerar la Apelación cuando la razón de la misma se relacione con su situación médica. Debemos tener el Formulario del Representante Autorizado que nos indica que el Proveedor tiene permiso para actuar en su nombre.* Si la solicitud de una Apelación Acelerada no tiene que ver con una enfermedad específica, podemos o no decidir acelerar su Apelación. Si se rechaza su solicitud de Apelación Acelerada, nosotros se lo informaremos a usted y a su Representante Autorizado, dentro de un día hábil y trataremos su solicitud como una Apelación Interna estándar de Primer Nivel (como se describió anteriormente). Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Queja si están en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de Apelación Acelerada. Si aceptamos su solicitud de una Apelación Acelerada, tomaremos la decisión lo más rápidamente posible según lo requiera su situación médica y en ningún caso en más de 72 horas, y le informaremos a usted y a su Representante Autorizado nuestra decisión por teléfono y por escrito. Si necesitamos más información, existe una posibilidad de que dicha información llevara a la aprobación de su solicitud y podemos razonablemente esperar recibir esta información en los 14 días calendario, se lo informaremos y usaremos una extensión de 14 días calendario. Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Queja si está en desacuerdo con nuestra necesidad de esta extensión. Usted o su Representante Autorizado también tienen el derecho a solicitar una extensión de hasta 14 días calendario para brindarnos más información. Si rechazamos su Apelación Acelerada, usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Revisión Externa (Audiencia Justa) directamente ante la BOH, usando el proceso que se describe en la próxima sección. * A pesar de que requerimos tener un Formulario del Representante Autorizado que nos indique que alguien actúa en nombre suyo, no retrasaremos el procesamiento de su Apelación Acelerada mientras esperamos recibir el formulario. Presentación de una Revisión Externa (Audiencia Justa) ante la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS), Office of Medicaid Board of Hearings (BOH) Usted o su representante de Apelaciones pueden solicitar una Revisión Externa (Audiencia Justa) directamente ante la Board of Hearings (BOH) después de que nosotros rechacemos una Apelación Interna de Primer Nivel, Apelación Interna de Segundo Nivel o Apelación Acelerada o si dichas Apelaciones no fueron resueltas dentro de los períodos de tiempo apropiados. Nosotros le enviaremos una notificación de nuestra decisión y una copia del formulario “Cómo Solicitar una Audiencia Justa” e instrucciones en cualquier oportunidad en que rechacemos una Apelación Interna. También puede llamarnos al 888-257-1985 para obtener una copia del formulario. Usted o su representante de Apelaciones deben presentar su solicitud de una Revisión Externa (Audiencia Justa) dentro de los 30 días calendario desde la fecha de nuestra decisión sobre su Apelación Interna de Primer o Segundo Nivel. En el caso de rechazos de Apelaciones Aceleradas, usted o su representante de Apelaciones deben presentar su solicitud dentro de los 20 días calendario desde la fecha en que ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 37 tomamos una decisión sobre su Apelación Acelerada, si desea que la BOH trate a su Apelación como Acelerada. Si usted o su representante de Apelaciones presentan su solicitud después de los 20 días calendario pero dentro de los 30 días calendario, la BOH tratará a su solicitud como una Revisión Externa (Audiencia Justa) estándar. Para miembros de Tufts Health Together que solicitan servicios en Rhode Island Si su Revisión Externa (Audiencia Justa) incluye nuestra decisión de reducir, suspender o cancelar servicios previamente aprobados y usted desea continuar recibiendo los servicios que se disputan durante su Revisión Externa (Audiencia Justa), la BOH debe recibir el formulario completado dentro de los 10 días calendario de nuestra decisión y usted, o su representante de Apelaciones, debe indicar en el formulario de solicitud a la BOH que desea retener dichos servicios. Por favor, tome nota: Si la decisión de la Revisión Externa (Audiencia Justa) aprueba la decisión de la Apelación, usted podría ser responsable por tener que reembolsar a MassHealth el costo de dichos servicios. Un Miembro de Tufts Health Plan que solicita servicios en Rhode Island tiene el derecho a solicitar una Apelación Interna para que nosotros evaluemos una Medida Adversa usando el proceso de apelación de Rhode Island. En la Audiencia, puede representarse personalmente o ser representado por un abogado u otro representante con gastos por su cuenta. Usted puede contactar a un servicio legal local o agencia comunitaria para recibir asesoramiento o representación sin costo. Para obtener información sobre el servicio legal o agencias comunitarias, llame al Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648, para personas con pérdida total o parcial de la audición). Tufts Health Plan cumplirá e implementará la decisión de la BOH. ¿Preguntas o inquietudes? Si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de Quejas y/o Apelaciones, por favor llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Reclamos Para presentar un reclamo en contra de MassHealth o nosotros, llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 38 Cómo presentar sus apelaciones de primer y segundo nivel Para las apelaciones de primer y segundo nivel, debe presentar su apelación por escrito enviándolo a la atención del Equipo de Apelaciones y Quejas en Tufts Health Plan, Attn: Appeal and Grievance Team, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194. También puede presentar una apelación verbal llamando a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, que registrará su apelación y la enviará al Equipo de Apelaciones y Quejas. Sin embargo, se le sugiere que presente su apelación por escrito pare reflejar con precisión sus preocupaciones. Las apelaciones que incluyen una determinación de la cobertura basada en la necesidad médica deben ser presentadas dentro de los 180 días de la fecha en que recibe una decisión sobre una reclamación o apelación. Cuando presenta su apelación, debe incluir su nombre y dirección, su número de identificación como miembro, una descripción detallada de su preocupación y cualquier documentación de apoyo. Dentro de cinco días hábiles después de recibir su apelación, Tufts Health Plan le enviará una notificación del recibo de su apelación y el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que coordina la evaluación de su apelación. Evaluación de primer nivel Si su apelación incluye una determinación de la cobertura prospectiva o concurrente basada en la Necesidad Médica, Tufts Health Plan tomará la decisión sobre su apelación y le enviará una respuesta por escrito dentro de los 15 días calendario después de recibir su apelación. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. En algunas instancias, usted podrá recibir una notificación verbal de la decisión y una notificación por escrito dentro de seis días calendario después de la notificación verbal, pero no más tarde que los períodos indicados anteriormente. Si no está satisfecho con la decisión, puede presentar una apelación de segundo nivel. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Evaluación de segundo nivel Recurso de asistencia al consumidor Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en la Necesidad Médica, antes de que Tufts Health Plan tome una decisión sobre su apelación de segundo nivel, puede solicitar inspeccionar el archivo de Gestión de Utilización de Tufts Health Plan relacionado con su apelación y agregar información a esta archivo enviando la información a Tufts Health Plan por escrito. Tufts Health Plan tomará una decisión sobre su apelación según los períodos de notificación indicados bajo “Evaluación de primer nivel”. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. Si necesita ayuda, el programa de asistencia al consumidor en Rhode Island puede ayudarlo a presentar una Apelación: Apelaciones Aceleradas (primer y segundo nivel de apelación) Debe decirnos si tiene alguna otra cobertura de seguro además de MassHealth. También debe decirnos si ocurre algún cambio a su cobertura del seguro adicional. Los tipos de seguro adicional que puede tener incluyen: Si su Apelación incluye una emergencia, el Equipo de Apelaciones y Quejas tomará una determinación y le enviará una notificación por escrito de nuestra decisión dentro de dos días hábiles, pero a más tardar 72 horas (lo que sea menos) de la fecha en que Tufts Health Plan reciba el pedido de una Apelación Acelerada. Estos períodos se aplican a todos los miembros, incluyendo miembros con una enfermedad terminal. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. Cómo presentar su apelación de tercer nivel Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en la Necesidad Médica, puede solicitar una Evaluación Externa de su apelación por una entidad de evaluación externa designada por el Departamento de Salud de Rhode Island. La entidad de evaluación externa es MAXIMUS, Inc. Para iniciar una Apelación Externa, envíe una carta al Equipo de Apelaciones y Quejas dentro de cuatro meses de la recepción de la decisión de la apelación de segundo nivel, junto con cualquier información adicional que desearía que la entidad de evaluación externa considere. Solicite una Evaluación Acelerada: Si su apelación es una Apelación Acelerada, la entidad de apelación externa tomará una decisión en dos días hábiles después de recibir su pedido. Períodos de revisión: Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en Necesidad Médica, dentro de cinco días hábiles de su recepción de su pedido de Evaluación Externa, el Equipo de Apelaciones y Quejas la enviará a la entidad de apelaciones externas que usted ha elegido, quien tomará la determinación en 10 días hábiles de la recepción del pedido. Office of the Health Insurance Commissioner’s Consumer Assistance Program, RIREACH 1210 Pontiac Avenue Cranston, RI 02920 855-747-3224 rireach.org Cuando tiene seguro adicional Cobertura de un seguro de salud grupal de un empleador para empleados o jubilados, que cubre a usted o su cónyuge y a cualquier dependiente de su familia, incluyendo a su cónyuge Cobertura bajo el seguro de Compensación del Trabajador debido a una lesión o enfermedad relacionada con su trabajo Cobertura de Medicare u otro seguro público Cobertura de un accidente relacionada con el seguro contra terceros o sin culpabilidad Cobertura que tenga a través de los beneficios para veteranos “Cobertura de continuación” que tenga a través de COBRA. (COBRA es una ley que requiere que los empleadores con 20 o más empleados permitan que sus empleados y sus dependientes mantengan la cobertura de salud grupal durante un período de tiempo cuando dejan el plan de salud grupal bajo ciertas condiciones.) Nosotros somos los pagadores de última instancia de los servicios médicos que incluyan la Coordinación de Beneficios y responsabilidad de terceros o Subrogación. Por favor, consulte las siguientes secciones para más información. Coordinación de Beneficios Cuando usted tiene otra cobertura del seguro de salud, nosotros colaboraremos con la otra compañía de seguros para coordinar sus beneficios de Tufts Health Together. Este proceso se denomina Coordinación de Beneficios. La manera en que colaboramos con las otras compañías o agencias del estado depende de su situación. A través de esta Coordinación de Beneficios, a menudo recibirá la cobertura del seguro de salud a través de nosotros como de costumbre. Si tiene otro seguro de salud, nuestra cobertura siempre será secundaria cuando el otro plan le proporciona la cobertura de la atención de la salud, a menos que la ley ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 39 requiera algo diferente. En otras situaciones, como por ejemplo la atención que no cubrimos, otro asegurador o agencia podría cubrirla. Si tiene otro seguro de salud, por favor llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados, para determinar cómo se realizará el pago. Si usted tiene un seguro de salud completo en otro plan de salud, incluso Medicare, no puede recibir beneficios de MassHealth de Tufts Health Together. Si es parte de esta categoría, MassHealth cancelará su inscripción en Tufts Health Together. MassHealth le enviará una notificación al respecto. Subrogación Si la acción u omisión de otra persona lo lesiona, sus beneficios de Tufts Health Together serán subrogados. Subrogación quiere decir que podemos usar su derecho a recuperar el dinero de las personas que causaron la lesión o de cualquier compañía de seguro o tercero. Si otra persona o tercero es, o podría ser, responsable por pagar los servicios relacionados con su enfermedad o lesión que pudiéramos haber pagados o provisto, nosotros nos subrogaremos y sucederemos a todos sus derechos de recuperación contra dicha persona o tercero por un 100 por ciento del valor de los servicios que pagamos o proveemos. Su Proveedor deberá presentar todas las reclamaciones incurridas como resultado del caso de Subrogación antes de cualquier resolución. Nosotros podremos rechazar las reclamaciones por servicios prestados antes de una resolución que su Proveedor no presente las reclamaciones antes de que se logre dicha resolución. Accidentes con vehículos y/o lesiones o enfermedades relacionadas con su trabajo Si sufre un accidente en un vehículo, debe usar toda la cobertura médica de la compañía de seguros del automotor (que incluye la Protección contra Lesiones Personales y/o cobertura de gastos médicos) antes de que consideremos pagar cualquiera de sus gastos. Debe enviarnos cualquier explicación del pago o cartas de rechazo de la compañía del seguro automotor para que nosotros consideremos pagar una Reclamación que su Proveedor nos envíe. En el caso de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, la compañía de seguros de Compensación del Trabajador será responsable primero por dichos gastos. Cooperación del Miembro Como Miembro de Tufts Health Together, usted acuerda cooperar con nosotros en el ejercicio de nuestros derechos de Subrogación y Coordinación de Beneficios. Esto quiere decir que usted debe completar y firmar todos los documentos necesarios para ayudarnos a ejercer nuestros derechos y debe notificarnos antes de resolver cualquier Reclamación que surja de lesiones que usted recibió de cualquier parte responsable por la cual hayamos provisto cobertura. Usted no debe hacer nada que limite nuestro derecho a recibir un reembolso completo. Estas disposiciones de Subrogación y recuperación se aplican, aunque usted sea un menor. Le solicitamos que: En caso de que otra parte reembolse los gastos médicos que nosotros pagamos, tendremos derecho a recuperar de su parte un 100 por ciento del monto que recibió de nosotros por dichos servicios. Los honorarios y/o gastos judiciales que usted incurre no reducirán el monto que usted debe devolvernos. Para hacer valer nuestros derechos a Subrogación según este Manual del Miembro, tendremos el derecho a tomar medidas judiciales, con o sin su consentimiento, contra cualquier parte para recuperar el valor de los servicios que prestamos o cubrimos por los que dicha parte sea, o pudiera ser, responsable. Nada en este Manual del Miembro deberá ser interpretado como que limite nuestro derecho a usar cualquier medio provisto por la ley para hacer cumplir nuestros derechos a la Subrogación bajo este plan. Requerimos que usted cumpla todos los requisitos de Autorización Previa incluso cuando existe la responsabilidad de terceros. La autorización no es una garantía de pago. 40 Nos brinde toda la información y documentos que le solicitemos Firme cualquier documento que pensamos sea necesario para proteger nuestros derechos Nos asigne inmediatamente cualquier dinero que usted reciba por servicios que hemos provisto o pagado Nos notifique inmediatamente sobre cualquier potencial de Subrogación o Coordinación de Beneficios También debe acordar no hacer nada para interferir ni afectar negativamente nuestros derechos a la Subrogación o Coordinación de Beneficios. Si no está dispuesto a ayudarnos, será responsable ante nosotros por cualquier gasto que pudiéramos incurrir, incluyendo honorarios judiciales razonables, para hacer cumplir nuestros derechos según este plan. Nada en este Manual del Miembro deberá ser interpretado como que limite nuestro derecho a usar cualquier medio provisto por la ley para hacer cumplir nuestros derechos a la Subrogación o Coordinación de Beneficios bajo este plan. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Nuestras responsabilidades La ley requiere que mantengamos la privacidad de su información médica personalmente identificable, conocida como Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés), en toda nuestra organización, incluyendo a dicha información oral, escrita y electrónica. Aseguramos la privacidad de su PHI a través de diferentes maneras. Por ejemplo, los empleados no conversan sobre su PHI en lugares públicos. Controlamos las violaciones a la seguridad. Guardamos la PHI impresa en lugares seguros. Nosotros debemos observar los términos de esta notificación (o cualquier notificación actualizada) cuando usamos o entregamos su PHI. Nosotros podremos modificar esta notificación en cualquier momento. Si lo hacemos, los cambios se aplicarán a toda la Información Médica Protegida que mantenemos y pondremos una copia de la notificación modificada disponible en tuftshealthplan.com o si la solicita. Notificación de las Políticas de Privacidad Nos comprometemos a proteger sus derechos y su privacidad. Nuestra Notificación de las Políticas de Privacidad describe cómo podremos usar y distribuir su PHI y cómo puede lograr el acceso a esta información. Puede leer la Notificación de las Políticas de Privacidad en tuftshealthplan.com u obtener una copia llamándonos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Paridad en salud mental Las leyes estatales y federales requieren que todas las organizaciones de atención médica gerenciada, incluida Tufts Health Plan, proporcionen servicios de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) a los miembros de MassHealth de la misma manera en que proporcionan servicios de salud física. A esto es a lo que se le denomina “paridad”. En general, esto significa que: Debemos proporcionarle el mismo nivel de beneficios por cualquier problema de salud mental y trastorno de sustancias que usted pueda tener que por los problemas físicos que pueda tener Debemos tener requisitos similares de Autorización Previa y límites de tratamiento para servicios de salud mental y trastorno de sustancias a los que tenemos para servicios de salud física Debemos proporcionarle a usted o a su proveedor los criterios de Necesidad Médica que utilizamos para la autorización previa si usted o su proveedor lo solicitan También debemos proporcionarle, dentro de un marco de tiempo razonable, los motivos por los que negamos la autorización para servicios de salud mental o trastorno de sustancias Si cree que no se respeta la paridad, tal como lo explicamos anteriormente, usted tiene el derecho de presentarnos una Queja. Para obtener más información sobre las Quejas y cómo presentarlas, consulte la sección “Quejas” de este Manual del Miembro. También puede presentar una Queja ante MassHealth. Puede hacer esto llamando al Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Política multicultural de protección de la privacidad en la atención de la salud Habrá oportunidades cuando le podremos hacer preguntas sobre su raza, grupo étnico y preferencia en el idioma. Recogemos esta información para poder entender mejor sus necesidades culturales y para: Entender la demografía (los datos sobre la población) y preocupaciones de nuestros Miembros Medir e informar cualquier diferencia existente en la atención de la salud o los servicios provistos Atender cualquier diferencia a través de las iniciativas apropiadas de extensión y de los Miembros Trabajar para obtener resultados positivos en cuanto a la salud de nuestros Miembros Usaremos los datos que recogemos para planificar y gestionar los materiales de extensión, diseñar programas de intervención e informar a los Proveedores sobre sus necesidades con el idioma. Los Proveedores pueden usar esta información para ayudar a diseñar programas que ayudan a mejorar su salud y brindarle una mejor atención. No se requiere legalmente que usted nos entregue esta información. Cualquier información que usted decida compartir con nosotros o no, no se usará para discriminar en contra suyo o cambiar sus beneficios del seguro de salud de manera alguna. La información que usted nos entrega se considera PHI y se recoge, almacena, protege y usa solamente según lo permiten nuestras políticas internas sobre la privacidad. Estas políticas internas nos indican cuándo podemos y no podemos usar los datos sobre la raza, el grupo étnico y el idioma. También describen cómo informamos a los Miembros sobre las protecciones a la privacidad. Se le informará nuestras políticas para el uso y protección de los datos sobre la raza, grupo étnico e idioma en el momento que le solicitamos esta información. Esta PHI también se protege de acuerdo a todas las leyes correspondientes. El acceso a la PHI se realiza usando las políticas de control de acceso y seguridad de la información de ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 41 Tufts Health Plan y se brindará solamente al personal de Tufts Health Plan cuyas tareas necesiten tener dicho acceso. No compartiremos la PHI con ningún usuario o tercero no autorizado. La cancelación de esta información también se realiza usando las mismas políticas de control al acceso y seguridad de la información. Para más información sobre nuestra política multicultural de protección de la privacidad en la atención de la salud, por favor llámenos al 888-257-1985. Glosario Para ayudarle a entender lo que debe saber sobre su plan de salud, hemos escrito en mayúscula palabras y términos importantes en este Manual del Miembro. Aca encontrará definiciones para cada término. Un Año de Beneficios es el ciclo durante el cual opera su plan de salud. El Año de Beneficios para todos los Miembros de MassHealth, incluidos los Miembros de CarePlus, es del 1 de octubre al 30 de septiembre. Apelación — ver Apelaciones Internas. Apelación Acelerada (rápida) es una solicitud escrita u oral de una revisión acelerada (rápida) de una Medida Adversa cuando su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar una máxima función corre riesgo si usamos nuestros períodos de tiempo estándar cuando evaluamos su solicitud. Apelaciones Internas de Primer Nivel son Consultas escritas u orales para que Tufts Health Together evalúe una Medida Adversa. Apelaciones Internas de Segundo Nivel son solicitudes orales o escritas para que Tufts Health Plan evalúe el rechazo de una Apelación Interna de Primer Nivel. Apelaciones Internas incluyen a las Apelaciones Internas de Primer y Segundo Nivel. Apelaciones Internas son solicitudes escritas u orales para que Tufts Health Together evalúe una Medida Adversa. Área de Servicio es la zona geográfica en la que Tufts Health Plan ha creado una Red de Proveedores para proporcionar un acceso adecuado a los Servicios Cubiertos a los Miembros de Tufts Health Together. muchos otros servicios para ayudarlo a prevenir que se enferme. Atención Sintomática No Urgente es atención asociada con síntomas e indicadores médicos visibles pero que no requieren atención de la salud inmediata. Ejemplos incluyen visitas por fatiga o dolores de cabeza persistentes. Audiencia Justa es otro término para indicar una Evaluación Externa de la Board of Hearings (BOH, por sus siglas en inglés). Autorización — ver Autorización Previa. La Autorización Previa es la aprobación que le brinda Tufts Health Plan para que reciba un servicio específico de atención de la salud. Debemos autorizar ciertos tipos de servicios y Proveedores antes de que pueda recibir el servicio o consultar al Proveedor. Tenemos en cuenta el beneficio, los límites a los beneficios y el estatus del Proveedor en la Red cuando tomamos nuestra decisión. La Board of Hearings (BOH, por sus siglas en inglés) es parte de la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS, por sus siglas en inglés), Office of Medicaid. Cancelación de la Inscripción es el proceso a través del cual termina la cobertura del Miembro de Tufts Health Together. Compensación del Trabajador es una cobertura de seguro que mantienen los empleadores de acuerdo a la ley federal y estatal que cubre las lesiones y enfermedades de los empleados bajo ciertas condiciones. Una Consulta es cualquier pregunta o pedido que tenga. Continuidad de la Atención es cómo nos aseguramos que usted continúa recibir el cuidado que necesita cuando su médico ya no participa en nuestra Red o cuando se inscribe como Miembro al principio y usted recibía el cuidado de otro médico que no participa en nuestra Red. Coordinación de Beneficios es cómo obtenemos dinero de otras personas para pagar por sus necesidades de la atención de la salud cuando está cubierto por más de una compañía de seguros. Atención Asintomática es atención que no está asociada con ningún síntoma o indicador médico visible. Los ejemplos incluyen visitas de bienestar y exámenes físicos. Coordinación de Cuidado Intensivo (ICC, por sus siglas en inglés) es un programa que ciertos Miembros con problemas médicos y de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) duraderos, inestables y difíciles de controlar pueden recibir si trabajar con un equipo de clínicos y profesionales dedicados puede ayudar. Atención de Urgencia incluye servicios que no son servicios de rutina o de emergencia. Copago es un monto fijo que podría tener que pagar por un servicio cubierto en una farmacia. Atención Preventiva incluye una variedad de servicios para adultos, mujeres y niños, como reconocimientos médicos anuales, evaluaciones de la presión arterial, vacunaciones, evaluaciones conductuales para niños y Cuidados Médicos Primarios es la atención de la salud completa y coordinada que usted recibe durante una primera visita y en cualquier visita posterior. Los Cuidados Médicos Primarios incluyen una recolección inicial de 42 En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. información médica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, evaluación de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias), evaluaciones, comunicación de la información sobre prevención de enfermedades, mantenimiento de la salud y Autorizaciones. Una Derivación es una notificación que nos envía su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para que usted pueda recibir la atención de un Proveedor diferente. Una Directiva Anticipada es un documento legal, algunas veces llamado un testamento vital, poder judicial para la atención de la salud, o poder para la atención de la salud, con instrucciones escritas que usted prepara para administrar su atención si deja de tener la capacidad de tomar decisiones sobre su propia atención de la salud. Un testamento vital brinda instrucciones para el tratamiento en caso de situaciones que requieran sostener la vida o salvarle la vida. Un poder para la atención de la salud o poder durable para la atención de la salud le permite elegir a una persona para que específicamente tome decisiones en su nombre en caso de que usted se enferme o esté incapacitado. El Directorio de Proveedores es una publicación que lista los profesionales e instalaciones de atención de la salud contratados por Tufts Health Together que incluyen a Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Especialistas listados según su especialidad, Hospitales, salas de emergencia y Proveedores de Programas de Servicios de Emergencia, farmacias, Servicios Ancilares, servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) y centros escolares de salud. Puede llamarnos al 888-257-1985 para recibir un Directorio de Proveedores. Elegibilidad es si cumple o no los requisitos para recibir los beneficios de MassHealth. Una Emergencia es una condición médica o de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) con síntomas muy serios, que incluye dolor severo, que una persona con conocimientos comunes de salud y medicina podría realísticamente esperar que el hecho de no recibir atención de la salud inmediata resultaría en que se ponga en peligro la salud del Miembro (o en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y/o la del niño no nacido). Este peligro podría incluir daños serios a funciones corporales o un problema serio en cualquier órgano o parte del cuerpo; o, en el caso de una mujer embarazada que sufre contracciones, si no hay tiempo suficiente para transferirla con seguridad a otro Hospital antes del parto o si dicha transferencia pudiera ser peligrosa para la salud de la mujer o del niño por nacer. El Equipo de Servicios para Miembros es el equipo de Tufts Health Plan que gestiona todas sus preguntas sobre políticas, procedimientos, solicitudes e inquietudes. Puede comunicarse con nuestro Equipo de Servicios para Miembros llamando al 888-257-1985. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. Especialista es un Proveedor que tiene capacitación para proporcionar servicios médicos especiales, tales como un cardiólogo (Especialista en el corazón), obstétrico (médico que atiende a mujeres embarazadas) y dermatólogo (Especialista en la piel). Evaluación de la Decisión de una Queja es una segunda evaluación de la decisión de una Queja de Tufts Health Plan. Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) son servicios de atención y tratamiento preventivos, como reconocimientos y revisaciones de bienestar del niño, que Miembros de MassHealth Standard y CommonHealth menores de 21 años pueden recibir de un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) a ciertas edades identificadas. Los mismos incluyen una evaluación completa (por ej., evaluaciones médicas), coordinación de servicios, intervención en crisis y servicios domiciliarios. La Fecha de Vigencia de la Cobertura es la fecha en la que usted se convierte en Miembro de Tufts Health Together y es elegible para los Servicios Cubiertos. Generalmente, para Miembros de MassHealth Standard/CommonHealth y Family Assistance, la Fecha de Vigencia de la Cobertura es un día laboral después de que MassHealth informa a Tufts Health Plan de su inscripción. Para los Miembros de MassHealth CarePlus, la Fecha de Vigencia de la Cobertura es el primer día del mes posterior a su inscripción. De esta manera, si se inscribió en MassHealth CarePlus el 3 de julio, su fecha de vigencia de la cobertura sería el 1 de agosto. El Formulario del Representante Autorizado es un documento legal que nos dice que usted le ha brindado a alguien el permiso por escrito para que actúe en su nombre como se indica más arriba. Un Formulario Su Salud es una serie de preguntas que hacemos a los Miembros para poder obtener la información sobre su salud más actualizada. El Fraude es cuando alguien de manera deshonesta recibe servicios o pago por los servicios pero no tiene el derecho a los mismos bajo MassHealth o Tufts Health Plan. Un ejemplo de Fraude es cuando los Miembros les prestan sus Tarjetas de Identificación de Tufts Health Together a otros para que puedan obtener la atención de la salud o servicios de farmacia. Gestión Clínica Intensiva (ICM, por sus siglas en inglés) es un programa de Gestión de la Atención que ofrecemos a los Miembros de Tufts Health Together. Una ICM puede incluir programas y servicios de apoyo comunitario, terapia domiciliaria, planificación para la prevención de una crisis y apoyo de seguimiento. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 43 Gestión de la Atención es cómo evaluamos, coordinamos y le ayudamos regularmente con sus Necesidades Médicas, de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) y/o atención social. A través de la Gestión de la Atención, hacemos lo posible para asegurar que puede recibir una atención apropiada, de alta calidad y eficaz; recibe información sobre el bienestar y la prevención de enfermedades y le ayudamos a mantener la salud. Gestión de la Utilización es nuestro proceso constante de evaluación y revisión de la atención que recibe para tener la seguridad que recibe la atención apropiada que necesita. La Herramienta de Fortalezas y Necesidades de Niños y Adolescentes (CANS, por sus siglas en inglés) brinda a los Proveedores de Servicios de la Salud Conductual una manera estandarizada de organizar la información durante las evaluaciones clínicas de la Salud Conductual para Miembros que tienen menos de 21 años y durante el proceso de planificación del alta de hospitalizaciones psiquiátricas como internado y servicios de tratamientos agudos en la comunidad. Un Hospital es cualquier institución con licencia que proporciona atención de la salud y quirúrgica a pacientes que sufren enfermedades o lesiones agudas y que está listado como un Hospital por la American Hospital Association o acreditado por The Joint Commission. Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) es cualquier información (oral, escrita o electrónica) sobre la salud o condición física o mental pasada, presente o futura o sobre la atención de su salud o pago por su atención de la salud. La PHI incluye cualquier información sobre la salud que una persona puede usar para identificarlo. Iniciativa de Salud Conductual Infantil (CBHI, por sus siglas en inglés) es asegurarse de que usted y sus niños con necesidades conductuales, emocionales y de salud mental significativas reciban los servicios necesarios para poder funcionar bien en la casa, en la escuela y en su comunidad. agregan información a los detalles de los Servicios Cubiertos. MassHealth es la asistencia médica o programas de beneficios (también conocido como Medicaid) que administra la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS, por sus siglas en inglés). Tufts Health Plan cubre a los Miembros de MassHealth bajo los planes Standard, CommonHealth, Family Assistance y CarePlus. MassHealth CarePlus ofrece beneficios de salud para adultos de entre 21 y 64 años de edad que no son elegibles para MassHealth Standard. MassHealth CommonHealth ofrece beneficios médicos similares como MassHealth Standard a adultos discapacitados y niños discapacitados que no pueden recibir MassHealth Standard porque sus ingresos son demasiado altos. MassHealth Family Assistance ofrece beneficios para la salud a niños, adultos, jóvenes, algunos inmigrantes, y a hombres y mujeres con resultados positivos para VIH que no pueden acceder a MassHealth Standard, CommonHealth o CarePlus. MassHealth Standard ofrece una gama completa de beneficios para la salud. Está disponible para personas menores de 21 años, mujeres embarazadas, un padre, madre o cuidador que vive con un niño de menos de 19 años, personas discapacitadas (según los estándares establecidos por leyes estatales y federales: las personas deben tener un estado mental o físico que limite su capacidad para trabajar durante al menos 12 meses), personas con resultados positivos para VIH, personas que han sido criados en guarda hasta los 26 años, personas que están recibiendo servicios o están en lista de espera para obtener servicios del Department of Mental Health, personas con cáncer de seno o de cuello uterino, y personas médicamente frágiles que son elegibles para CarePlus. Los niveles de elegibilidad respecto de los ingresos varían para estos distintos grupos. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, es nuestra línea de ayuda que atiende preguntas sobre la salud, las 24 horas al día, siete días a la semana. Llame en cualquier momento al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859). Puede conversar con profesionales de la salud atentos y dedicados a cualquier hora sin costo alguno. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, puede brindarle información y apoyo en cuestiones de la salud como síntomas, diagnósticos y resultados de los análisis así como tratamientos, análisis y procedimientos que ha solicitado su Proveedor. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no brinda asesoramiento médico. No reemplazan a su Proveedor. Máximo de Copagos es el límite en los Copagos que puede cobrarle un farmacéutico cada año calendario (1 de enero al 31 de diciembre). Su Manual del Miembro es este documento que describe los Servicios Cubiertos que recibe con Tufts Health Together. Es nuestro acuerdo con usted e incluye cualquier anexo, enmienda u otros documentos que Médicamente Necesario o Necesidad Médica quiere decir servicios que, razonablemente, tienen la intención de prevenir, diagnosticar, prevenir que empeoren, aliviar, corregir o curar enfermedades que ponen en peligro su vida, causan sufrimiento o dolor, causan deformidad o 44 Una persona Médicamente Frágil tiene necesidades especiales de atención de la salud. Por ejemplo, una persona que: tiene un estado de salud física, de salud mental, o por trastorno de sustancias que limita su capacidad para trabajar o ir a la escuela; necesita ayuda con las actividades diarias, como bañarse o vestirse; regularmente recibe atención médica, atención personal o servicios médicos en su hogar o en otro entorno comunitario, como cuidados de día para adultos; o tiene una enfermedad terminal. En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. malfuncionamiento físico, pueden causar o agravar una discapacidad o que podrían resultar en que esté muy enfermo; y para la cual no existe otro servicio médico o lugar de servicio que pudiera brindarle el mismo resultado, disponible y apta para usted, que sea más conservadora o menos costosa. Los servicios Médicamente Necesarios deben ser de una calidad que cumplan las normas profesionalmente reconocidas de atención de la salud y deben ser justificados por registros que incluyan evidencia de dicha Necesidad Médica y calidad. Medicare Parte D es lo que paga por su beneficio de medicamentos recetados, si participa en Medicare. Para más información, consulte la página 18. Medidas Adversas son las siguientes medidas o falta de medidas: Si rechazamos pagos por todo o parte de un servicio solicitado Si uno de nuestros Proveedores no proporciona Servicios Cubiertos dentro de los períodos de tiempo que describimos en este Manual del Miembro (vea la sección “Acceso a los Servicios Cubiertos”) Si nosotros negamos o proporcionamos una autorización limitada a un servicio solicitado Si reducimos, suspendemos o cancelamos un servicio previamente autorizado Si no actuamos ante una solicitud de Autorización Previa dentro de los períodos de tiempo que describimos en este Manual del Miembro Si no cumplimos los períodos de tiempo de la Apelación Interna que describimos en este Manual del Miembro Un Miembro es cualquier persona inscripta en un plan de Tufts Health Together por elección o asignación de la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS, por sus siglas en inglés), o quien ella designe. Nuestra Notificación de Políticas de Privacidad le informa sobre cómo podemos usar y divulgar su Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Para leer nuestra Notificación de Políticas de Privacidad, visite tuftshealthplan.com o llame al 888-257-1985 para recibir una copia por correo. Proveedor es una organización, institución, instalación, individuo u otra entidad con la licencia y las credenciales apropiadas que han firmado un acuerdo con Tufts Health Plan, o su subcontratista, para prestar los Servicios Cubiertos bajo este contrato. Proveedor Dentro de la Red es un Proveedor a quien contrata Tufts Health Plan para proporcionar Servicios Cubiertos a los Miembros. Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) es el Proveedor individual o equipo que usted elige, o a quien lo asignamos, para que proporcione y coordine todas sus necesidades de atención de la salud. Los PCP son médicos que deben practicar una de las siguientes especialidades: práctica familiar, medicina interna, práctica general, medicina pediátrica o de adolescentes u obstétrica y ginecología (para mujeres solamente). Los PCP deben tener la certificación del colegio de médicos o tener los antecedentes necesarios para obtener la certificación del colegio en su especialidad. También puede elegir una enfermera profesional o un asociado médico con licencia para que sea su PCP si la enfermera profesional o el asociado médico con licencia es un proveedor participante de nuestra red. Los PCP para personas con discapacidades, incluidas las personas con VIH/SIDA, pueden incluir profesionales de otras especialidades. Proveedor Fuera de la Red es un Proveedor a quien no contratamos para proporcionar Servicios Cubiertos a los Miembros. Proveedores de los Programas de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés) son centros de tratamiento que proveen servicios de emergencia de Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) las 24 horas al día, siete días a la semana, según los requisitos del estado de Massachusetts. Proveedores No Preferidos de la Red son Proveedores a quienes no puede consultar a menos que le otorguemos la Autorización Previa. Si usted consulta a un Proveedor No Preferido de la Red sin Autorización Previa, podríamos no cubrir el costo. Proveedores Preferidos de la Red son Proveedores a quienes usted puede consultar sin que su Proveedor solicite la Autorización Previa. Queja es cualquier expresión de falta de satisfacción suya o de su Representante Autorizado sobre cualquier medida o falta de medida de Tufts Health Plan que no sea una Medida Adversa. Las razones para presentar una Queja pueden incluir, pero no se limitan a, la calidad de la atención o servicios provistos, aspectos de las relaciones interpersonales tales como groserías de parte de un Proveedor o empleado de Tufts Health Plan, no respetar sus derechos, un desacuerdo que pueda tener con una decisión nuestra de no aprobar una solicitud para que una Apelación Interna sea acelerada, y un desacuerdo con nuestra solicitud de extender los períodos de tiempo para resolver la decisión de una autorización o una Apelación Interna. Una Reclamación es una factura que su Proveedor nos envía para que paguemos los servicios que recibe. Una Red de Iniciativa de Salud Conductual Infantil (CBHI, por sus siglas en inglés) ofrece la Coordinación de la Atención Intensiva (ICC, por sus siglas en inglés) y servicios de apoyo y entrenamiento a jóvenes elegibles de MassHealth con serios trastornos emocionales (SED, por sus siglas en inglés) y sus familias y cuidadores. Hay 32 Agencias de Servicios Comunitarios en todo el estado. Para más información sobre los servicios de CBHI, o para encontrar una CBHI, puede consultar a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 45 inglés) o llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. También puede encontrar esta información en tuftshealthplan.com y en nuestro Directorio de Proveedores. Llámenos si le gustaría recibir una copia del Directorio de Proveedores. Red o Red de Proveedores es el grupo completo de Proveedores que han firmado un contrato con Tufts Health Public Plans, Inc. para proporcionar los Servicios Cubiertos. Región es la zona donde vive y donde debe elegir su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Representante Autorizado es una persona a la que usted brinda permiso por escrito para que actúe en su nombre con respecto a una Queja específica, Evaluación de la Decisión de una Queja o Apelación Interna. Si no puede elegir a un Representante Autorizado, su Proveedor, un tutor, conservador o titular de un poder podría ser su Representante Autorizado. Usted puede otorgar a su Representante Autorizado una autorización permanente para que actúe en su nombre si se la otorga por escrito. Esta autorización permanente continuará hasta que la cancele. Si es un menor, y puede por ley dar permiso para un procedimiento médico, puede apelar el rechazo de dicho procedimiento médico sin el permiso de un padre o tutor. En dicho caso, también puede elegir a un Representante Autorizado sin el consentimiento de un padre o tutor. Revisión de la Utilización es nuestro proceso de estudiar la información de médicos y otros clínicos que usamos para ayudarnos a decidir qué servicios son necesarios para que mejore o mantenga su salud. Nuestros métodos formales de evaluación nos ayudan a monitorizar el uso o evaluar la necesidad clínica, pertinencia o eficacia de los Servicios Cubiertos, procedimientos o entornos. Los métodos de revisión pueden incluir pero no se limitan a revisión ambulatoria, revisión prospectiva, Segunda Opinión, certificación, revisión concomitante, Gestión de la Atención, planificación del alta o revisión retrospectiva. Una Revisión Externa (Audiencia Justa) es una solicitud por escrito a la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS, por sus siglas en inglés), Board of Hearings (BOH, por sus siglas en inglés) de la Oficina de Medicaid para que evalúe las decisiones de Tufts Health Plan en una Apelación de Primer Nivel, de Segundo Nivel o Acelerada (rápida). EOHHS se refiere a la Revisión Externa como una “Audiencia Justa.” de la Red contratado para solicitar una Segunda Opinión. Debemos proveer una Autorización Previa cuando su Proveedor desea obtener una Segunda Opinión de un Proveedor que no es parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Together. Tufts Health Plan pagará los costos relacionados con la Segunda Opinión de un Proveedor Dentro de la Red contratado o, con Autorización Previa, de un Proveedor que no es parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Together. Servicios Ancilares son análisis, procedimientos, imágenes y servicios de apoyo (como análisis de laboratorio y servicios de radiología) que recibe en un lugar para la atención de la salud que le ayuda a su Proveedor a llegar a un diagnóstico y/o a tratar su enfermedad. Servicios como Internado son servicios que necesitan por lo menos una estadía nocturna en un Hospital. Generalmente se aplica a servicios prestados en instituciones con licencia, como hospitales e instalaciones de enfermería especializada. Servicios Continuos incluyen cualquier servicio o servicios que recibe mientras espera la decisión de una Apelación Interna y/o Revisión Externa (Audiencia Justa) de la Board of Hearings (BOH, por sus siglas en inglés), uando la Apelación Interna incluye la reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado. A menos que usted diga claramente que no desea obtener estos servicios, continuará recibiendo estos servicios hasta que cancele la Apelación Interna o Revisión Externa (Audiencia Justa) de la BOH o la Junta tome una decisión de aprobar la decisión original de Apelación Interna. Si la BOH confirma nuestra decisión original, podría tener que reembolsar el costo de los servicios solicitados que recibió. Servicios Cubiertos son los servicios y suministros que cubre Tufts Health Together y MassHealth. La Lista de Servicios Cubiertos que le entregamos con este Manual del Miembro incluye todos los Servicios Cubiertos y suministros. Servicios de Cuidados de Post-estabilización son Servicios Cubiertos que le ayudan a recuperarse y mantener la salud después de una situación médica de emergencia. Puede obtener Servicios de Cuidados de Post-estabilización en Hospitales y en todos los centros de atención de la salud que ofrecen servicios de emergencia. Salud Conductual (salud mental y/o trastorno de sustancias) incluyen visitas, Consultas, aconsejamientos, revisaciones y evaluaciones sobre la salud mental y/o el trastorno de sustancias, sean como internado, paciente externo, desintoxicación y servicios diversionarios. Los Servicios Paliativos están diseñados para satisfacer las necesidades de los Miembros certificados con una enfermedad terminal y que tienen una expectativa de vida de seis meses o menos, si la enfermedad sigue su curso normal. Los Servicios Paliativos incluyen atención paliativa de rutina, atención continua domiciliaria, servicio de relevo durante internación y atención de internación general. Una Segunda Opinión es una consulta que puede realizar sobre un procedimiento médico a un Proveedor Dentro de la Red. Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) le referirá a un Proveedor Dentro Servicios de Planificación de la Familia son servicios que puede obtener de cualquier Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) contratado por MassHealth sin una Derivación. Los 46 En caso de tener preguntas sobre MassHealth, por favor llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Servicios de Planificación de la Familia incluyen métodos anticonceptivos, revisaciones, aconsejamiento, análisis del embarazo y algunos análisis de laboratorio. Servicios Pediátricos Preventivos de Evaluación y Diagnóstico de la Salud (PPHSD, por sus siglas en inglés) son servicios de tratamiento y Atención Preventiva que Miembros de MassHealth Family Assistance menores de 21 años pueden recibir de un PCP en forma periódica. Subrogación es el procedimiento bajo el cual Tufts Health Plan puede recuperar el costo total o parcial de los beneficios pagados por una tercera persona o entidad, como por ejemplo, una compañía de seguros. Una Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Together es la tarjeta que lo identifica a usted como Miembro de Tufts Health Together. Su Tarjeta de Identificación de Miembro como Miembro incluye su nombre y su número de identificación de Miembro. Debe mostrar la tarjeta y su Tarjeta de Identificación de MassHealth a los Proveedores y farmacéuticos antes de recibir los servicios. Si pierde su Tarjeta de Identificación o si alguien se la roba, llámenos para recibir otra. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede visitarnos en línea en tuftshealthplan.com. 47
