Documento 530141

Resumen de las clases de Psiquiatría + Fundamentos de Medicina: Psiquiatría.
La Entrevista Psiquiátrica en Atención Primaria, Trastornos Afectivos (Depresión y
Trastorno Bipolar), Esquizofrenia y Trastornos Psicóticos.
Giselle Marie Ortiz
Psiquiatría: parcial i
Entrevista Psiquiátrica en Atención Primaria
* Habilidad de motivar la revelación de información personal por específico propósito profesional.
Funciones
1. Colectar información clínica de una manera eficiente.
2. Traer a la superficie las emociones y actitud de una persona.
3. Establecer la relación paciente-doctor.
4. Generar hipótesis y comprobarla para llegar a un Dx específico,
acompañado de un listado diferencial.
5. Determinar área de subsecuente exploración.
6. Desarrollar un plan de tratamiento.
7. Tiene que desarrollar un entendimiento (formulación) en 2 dominios:
nosológico1 y dinámico2.
Entrevista Psiquiátrica
 Al inicio de la entrevista el Px puede estar ansioso, preocupado, confuso, hostil o sospechoso.
 No se deben hacer preguntas inmediatas, ni específicas desde el comienzo.
 Es muy difícil hacer hablar a un Px con mutismo  es común en niños.
 Hay que usar diferentes herramientas  juguetes o algo que le llame la atención.
 Los niños proyectan en el juego lo que están sintiendo.
Durante la Entrevista
 Comunicación no verbal  cómo camina, cómo se siente, cómo habla, posición de los brazos,
contacto ocular, etc.
 Preguntas abiertas. Evitar las cerradas y dirigidas.
 Facilitación  ¿puede decirme cómo se ha sentido? o inducir tribuna libre.
 Refuerzo positivo  Se siente mal, ¿verdad?
 Silencio  quedarse callado por cierto tiempo y escuchar.
Mensajes Destructivos
 Preguntas excesivamente directas, despreciativas y/o consecutivas.
 Actuar sin dar explicaciones; falsas acusaciones.
 Afirmaciones del tipo que algo anda mal con el Px.
Datos Iniciales
 Presentación, naturaleza y severidad del problema + su comienzo y evolución.
 Otros problemas y síntomas relevantes.
 ¿Abuso de sustancias?
 ¿Antecedentes personales?
 ¿Historia anterior?
Historia Familiar
 Algunos trastornos son de origen familiar.
 La familia es el entorno en que el Px ha crecido y cierta patología puede ser relevante.
 Los hechos recientes pueden ser relevantes en la precipitación del cuadro agudo del Px: muerte de
algún familiar, pelea en el matrimonio, desempleo, etc.
Historia Personal = Desarrollo de la Personalidad
 Proporciona información de los hechos que pueden haber determinado la personalidad el paciente y
también de su forma de reaccionar frente a las circunstancias de la vida.
 Desarrollo psicomotor y emocional  1-3 años.
 Enfermedades infantiles; personalidad y salud sexual reproductiva.
 Historia educacional y ocupacional.
 Salud materna durante el embarazo y parto del Px.
1
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Se refiere al ejercicio de figurar cuál es la condición que el paciente sufre.
Envuelve una aplicación de los factores biopsicosociales que afectaron al paciente de su enfermedad.
Diagnóstico Formulativo Nosológico vs. Dinámico
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Formulación Nosológica
Motivo de referencia
Historia de la enfermedad actual
Historia psiquiátrica
Historia médica
Historia de abuso de sustancias
Revisión de sintomas
Examen mental
Formulación Dinámica
 Identificación de factores
 Historia personal
 Salud materna durante el embarazo
y parto del Px
 Historia social
 Historia ocupacional
Trastornos
Psiquiátricos
Orgánicos
Demencia
Abuso de drogas
Causas médicas
Delirium
Amnesia
Psicóticos
Afectivos
Ansiedad
Psicosis
Esquizofrenia
Ideas delirantes
Depresión
Trastorno bipolar
Ansiedad
TOC
Estresante
Disociativo
Somatomorfo
Adaptación
Trastornos y
Disfunciones
Disfunciones
Sociales
Retraso
Mental
Trastornos del
Desarrollo
Trastornos de
la Conducta
Habla y lenguaje
Aprendizaje
Desarrollo
Hipercinesia
Conductuales
Disociales
Trastornos Afectivos
Clasificación CIE-10
 F30  Episodio Maníaco.
 F31  Trastorno Bipolar.
 F32  Episodios Depresivos.
 F33  Trastorno Depresivo Recurrente.
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Otros
Separación
Mutismo selectivo
Enuresis
Encopresis
Alimentación
F34  Trastornos Afectivos Persistentes.
F38  Otros Trastornos Afectivos.
F39  Trastornos Afectivos sin
especificación.
Depresión
* Depresiones: grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de
ánimo deprimido, anhedonia, apatía y pérdida de interés en el trabajo, sentimientos de
minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida. A menudo manifiestan ansiedad y síntomas
somáticos variados.
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17% de prevalencia a lo largo de la vida  2:1 ♀ por cada ♂ con edad de inicio a los 30-40 años (♀
25-35 y 45-44, ♂ 55-65).
↑ en Px con Parkinson, EVC, cáncer, IAM, hospitalizados, etc.
Enfermedad con tasa de recurrencia > 50%.
15% de los Px con depresión se suicidan  ♀ intentan + (3:1) y ♂ lo logran con > frecuencia (4:1).
Criterios DSM-IV
A. Por lo menos 5 ó + de los siguientes síntomas presentes durante 2 semanas y representan un
cambio del funcionamiento previo (por lo menos 1 es ánimo deprimido o anhedonia).
1. Ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.
2. Marcada ↓ del interés o placer (anhedonia) en actividades habituales.
3. Pérdida o ganancia de peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o retardo psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos minusvalía o culpa excesiva/inapropiada.
8. Capacidad ↓ para pensar o concentrase; indecisión.
9. Pensamientos recurrentes de muerte e ideación o intento suicida.
B. Los síntomas causan sufrimiento clínico o trastornos del funcionamiento social/ocupacional.
C. No se debe a sustancias o enfermedad médica.
D. No son promovidos por un duelo.
Depresión Psicótica
Depresión Melancólica
o Somática
Depresión Atípica
Depresión Catatónica
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Delirio a alucinaciones (culpa, ruina, hipocondría)
Anhedonia y pérdida del apetito/peso
Despertar precoz y empeoramiento matutino
Inhibición psicomotriz
Culpa excesiva
Hiperfagia o aumento de peso
Hipersomnia y sensación de pesadez
Sensibilidad al rechazo
Inmovilidad o agitación
Posturas y movimientos extraños
Etiología de los Trastornos Depresivos
 Factores neurobiológicos  concordancia genética y desequilibrio de NT: NA, DA y 5-HT.
 Factores psicosociales  eventos negativos que causan estrés: duelos, pérdida de empleo,
cambios significativos de la condición social, afrentas graves a la autoestima.
 Factores de personalidad  tipo melancólico; rasgos obsesivos, rigidez, autocontrol.
Tratamiento de la Depresión
 Psicofármacos*
 Antidepresivos tricíclicos3: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina.
 Antidepresivo tetracíclico: Maprotilina.
 ISRS: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Fluvoxamina.
 Antidepresivos duales (atípicos): Venlafaxina, Bupropión, Nefazadona, Mirtazapina.
* Tiempo de latencia  tiempo que demora un fármaco para hacer manifiestos sus efectos clínicos
(2-3 semanas).
* Fase aguda del tratamiento  aliviar síntomas y restablecer un adecuado funcionamiento
psicosocial, que se expresa en la absoluta remisión de la depresión (8-12 semanas).
* Tratamiento de continuación  consolida la remisión, evita recaídas y favorece el buen desempeño
del sujeto (8-12 meses).
* Tratamiento de mantenimiento  prevención de un nuevo episodio depresivo (recurrencia).
 3 episodios; 2 episodios + factor de riesgo.
 Historia familiar; episodios muy cercanos; comienzo temprano y/o tardío.
 Depresión tipo psicótico o depresión grave.
 Recuperación incompleta interepisodios.
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3
Psicoterapia: psicodinámica, interpersonal, cognitiva, cognitivo-conductual.
Terapia Electroconvulsiva: 1ª elección cuando se requiere una respuesta definitiva rápida o
cuando los riesgos provenientes de otros tratamientos son mayores.
 Depresión severa con alto riesgo de suicido.
 Depresión psicótica.
 Depresión post-parto.
 Depresión resistente fármacos y/o con intolerancia a antidepresivos.
Contraindicaciones: trastornos cardiacos severos/recientes, adenoma prostático, glaucoma de ángulo cerrado.
Distimia
* Estado de ánimo deprimido crónicamente: ocurre la mayor parte del día y durante más de la
mitad de los días, tiene una duración mínima de 2 años, y no puede tener un período mayor de 2
meses seguidos libres de sintomatología.

Durante los períodos de depresión ocurren por lo menos 2 de los siguientes síntomas:
 Anorexia o hiperfagia.
 Insomnio o hipersomnia.
 Baja energia o fatiga.
 Baja autoestima; sentimientos de desesperanza.
 Concentración mala o dificultad para tomar decisiones.
Trastorno Bipolar
* Alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta comúnmente por la presencia
tanto de episodios depresivos mayores como maníacos mixtos o hipomaníacos, generalmente
separados por intervalos asintomáticos.
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Característica fundamental: presencia de episodios maníacos (luego de un
cuadro depresivo).
Prevalencia  1% tipo I y 3.0-6.5% tipo II (2:1 en ♀). La edad media de inicio
es a los 20-30 años.
Sin tratamiento, el episodio maníaco puede durar semanas/meses.
Es de evolución crónica  75% inicia con un episodio depresivo.
La media de episodios durante toda la vida es de 9.
Criterios DSM-IV
A. Un período claro de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura por lo menos 1 semana (o
cualquier duración si necesita hospitalización).
B. Durante el período de trastorno del ánimo, 3 ó + de los siguientes síntomas han persistido (4 si
el ánimo es irritable) y estado presentes en un grado significativo:
1. Inflación de la autoestima o grandiosidad.
2. Disminuye la necesidad de dormir.
3. Más conversador de lo usual o siente la presión de seguir hablando.
4. Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos están acelerados.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de actividades dirigidas a una meta o agitación psicomotora.
7. Excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de
consecuencia dolorosas.
C. No llena los criterios del episodio mixto.
D. El trastorno del ánimo es suficientemente severo para causar menoscabo laboral, social o
interpersonal marcados. Necesita hospitalización para prevenir daño a sí miso u otros, o hay
características psicóticas.
E. Los síntomas no son debidos al abuso de sustancias u otra condición médica general.
Subtipos de Episodios Maníacos
 Hipomanía: igual al episodio maníaco, pero la gravedad no es suficiente para causar un deterioro
importante en la actividad laboral, ni en las relaciones sociales.
 Manía disfórica: episodios maníacos en los que predomina la irritabilidad y la suspicacia más que
la euforia.
 Manía con síntomas psicóticos: delirios o alucinaciones en el marco de un cuadro psicótico.
Congruentes con el estado de ánimo (místicos, grandeza, etc.) o incongruentes (auto-referencia).
Episodios Mixtos
 Síntomas comunes entre manía y depresión:
 Hiperactividad e inquietud psicomotriz.
 Isomnio global, pensamiento depresivo.
 Llanto y/o labilidad emocional, ideas de culpa.
 Taquipsiquia y verborrea.
Subtipos de los Trastornos Bipolares
 Trastorno Bipolar I: episodios depresivos mayores asociados a episodios maníacos.
 Trastorno Bipolar II: episodios depresivos mayores asociados a hipomanía.
Etiología
 Genética  si los 2 padres están afectados la probabilidad es del 60%.
 Bioquímica  ↑ actividad de NA y DA en manía.
 Psicosocial  acontecimientos vitales: en el plano laboral o económico.
Tratamiento
Características
Eficacia en Episodio
Maníaco Agudo
Respuesta Terapéutica
Indicaciones
Dosis
Niveles Plasmáticos
Unión a Proteínas
Vida ½
Metabolismo
Vía de eliminación
Efectos Adversos
Interacciones

Carbonato de Litio
80%
Ácido Valproico
53-70%
Carbamazepina
60%
Raramente se produce antes de la
3ª semana (7-14 días)
 Mania eufórica clásica
 Patrón manía-depresión-eutimia
 Pocos episodios previos
 Antecedentes
de
TBI
en
familiares de 1° grado
900-1800 mg/día
0.6-1.2 μg/mL
No se une
24 horas
Excreción urinaria sin modificar
Renal
 Naúseas, vómitos y diarrea
 Poliuria/polidipsia
 Temblor e hipotiroidismo
 Efectos cardiovasculares
Puede iniciarse a partir de
la 1ª semana (5-15 días)
 Manía mixta
 Cicladores rápidos
 Manía 2ª asociada a
enfermedad neurológica
Al final de la 1ª semana (3-5
días)
 Pacientes
que
no
responden al Litio
 Cicladores rápidos
 Manía mixta
 Epilepsia
600-1500 mg/día
4-12 μg/mL
76%
25-65 horas
Hepático
Renal (72%) y heces (28%)
 Vértigo
 Somnolencia
 Ataxia
 Defectos del tubo neural y
craneofaciales
 ↑ [Li+]: Fluoxetina, IECAs,
diuréticos y AINES
 ↓ [Li+]: diuréticos osmóticos,
Acetazolamida y Teofilina
 ↑ su toxicidad: antipsicóticos
750-2000 mg/día
50-100 μg/mL
90%
6-16 horas
Hepático
Renal y glucoronidación
 Molestas del TGI
 Diplopía y alopecia
 Sedación y temblores
 Edema y ↑ de peso
 Trombocitopenia
 Defectos
del
tubo
neural, craneofaciales y
cardiacos
 Fármacos
con
metabolismo hepático
 Fármacos
con
metabolismo hepático
 ↓ su [ ]: Fenobarbital y
Fenitoína
 ↓ [ ] de: Haloperidol y
Ácido valproico
Psicofármacos*
 Carbonato de Litio, Ácido Valproico y Carbamazepina.
 Olanzapina  manía aguda, Do: 15-20 mg/día.
 Anticonvulsivantes: Oxcarbazepinas, Topiramato, Gabapentina.
 Antipsicóticos: Haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Clozapina, Ziprazidona.
 Benzodiacepinas: Lorazepam y Clonazepam  coadyuvantes, para controlar la agitación y el
insomnio.
* Tratamiento de mantenimiento  Litio, Ácido Valproico, Lamotrigina, Carbamazepina, Olanzapina.
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
Psicoterapia: psicoeducación y terapias psicosociales.
Terapia Electroconvulsiva*
 Manía severa con psicosis.
 Episodios mixtos  tratamiento potencial.
 Conductas con un alto riesgo de suicidio.
 Inanición, embarazo y resistencia al tratamiento.
Hospitalización*
 Alto riesgo suicida, violencia o deterioro del autocuidado.
 Casos de psicosis severa.
 Falta de cooperación en el tratamiento ambulatorio.
 Juicio pobre respecto a gastos, mejoría, comportamiento sexual.
 Abuso de sustancias; escaso apoyo social.
Ciclotimia
* El rasgo esencial es una alteración crónica de fluctuaciones del ánimo que comprende
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos, que alternan con otros síntomas depresivos.
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Durante un período de 2 años no ha habido un período libre de síntomas mayor de 2 meses.
Se inicia entre los 16-24 años y su frecuencia es igual en ambos sexos.
Tiene un riesgo de 15-50% de convertirse en Trastorno Bipolar II.
Esquizofrenia y Trastornos Psicóticos
Psicosis
* Trastorno mental en el cual la capacidad mental de una persona, su respuesta afectiva y su
capacidad para reconocer la realidad, comunicarse y relacionarse con los demás, están lo
bastante afectadas como para que ello interfiera con su capacidad de enfrentarse a las
exigencias habituales de la vida (Kaplan).
* Trastorno mental en el cual el menoscabo de la función mental ha alcanzando un grado tal, que
interfiere marcadamente con la introspección y la capacidad de afrontar algunas demandas
ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad (CIE-10).
* Trastorno mental caracterizado por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes
(Yudofsky).
Sospecha de Psicosis
 Comportamiento extraño.
 Discurso desorganizado (difícil de entender).
 Creencias extrañas o alucinaciones.
 Aislamiento social.
 Descuido en el arreglo personal.
Abordaje de Trastornos Psicóticos en Atención Primaria
 Ideas delirantes y alucinaciones  se exploran, no se confrontan.
 Referencia a la Psiquiatría:
 Si se encuentran síntomas afectivos concomitantes.
 Si se encuentra riesgo para la integridad del paciente o de terceros
suicidas/homicidas).
 Consultas relativas a diagnóstico específico, elección o ajuste de Do del tratamiento.
 Si no se observa respuesta al tratamiento instaurado.
(ideas
Trastornos Esquizofrénicos
* Grupo de enfermedades caracterizado por aparición de deterioro predominante del
pensamiento, el lenguaje, el afecto y las habilidades sociales, que en la mayoría de los casos
aparecen en el contexto de un Síndrome Psicótico, caracterizado por alucinaciones, ideas
delirantes y comportamiento extravagante.
Historia de la Esquizofrenia
 1896  Kraepelin: Demencia precoz.
 1911  Bleuler: Esquizofrenia.
 1939  Langfeldt: Psicosis esquizofreniformes.
 1950  Schneider:
 Síntomas de 1° orden: pensamiento audible, vivencias de influencia corporal, percepción
delirante, difusión del pensamiento, voces que dialogan, control y robo del pensamiento.
 Síntomas de 2° orden: otras de alucinaciones, alteraciones afectivas.
 1980  Andreasen:
 Síntomas positivos: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante.
 Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, abulia o apatía, alogia, anhedonia, atención
deficiente.
 1980  Thimoty Crow:
 Esquizofrenia tipo I  síntomas positivos = hiperactividad (DA).
 Esquizofrenia tipo II  síntomas negativos = dano estructural, genética.

1984  Liddle: Modelo Tridimensional.
1. Síntomas de distorsión de la realidad = lóbulo temporal medial.
2. Síntomas de desorganización = circuito corteza prefrontral ventral-tálamo.
3. Síntomas de pobreza psicomotriz = circuito corteza frontal dorsolateral-tálamo.
Epidemiología y Etiología
 Prevalencia del 1%  igual distribución por sexo con edad de inicio a los 15-35 años.
 Factores biológicos:
 Genética  multifactorial poligenético (cromosoma 5 y X), riesgo 12% hijo de 1 solo padre o
50% con ambos padres.
 Hipótesis dopaminérgico  hipoactividad corticoprefrontral e hiperactividad mesolímbica.
 Hipótesis viral.
 Hipótesis de la red displástica  alteración en neurodesarrollo.
 Alteraciones neuroanatómicas y funcionales  dilatación de los ventrículos laterales,
atrofia del vermis anterior del cerebelo, ↓ materia gris en lóbulos temporales, ↓ flujo
sanguíneo a nivel frontal, ↓ consumo de glucosa a nivel frontal.
Manifestaciones Clínicas
 Lenguaje: neologismos, verbigeración, ecolalia, mutismo.
 Pensamiento: autismo, simbolismo, bloqueos, disgregación, concretización, ideas delirantes.
 Sensopercepción: alucinaciones auditivas, visuales, otras.
 Afectividad: anhedonia, respuestas emocionales reducidas, disociación ideoafectiva.
 Conducta: bizarra, manierismos, ecopraxia, esterotipias.
 Conciencia de sí mismo: despersonalización, desrealización.
Criterios de DSM-IV
A. Por lo menos 2 de los siguientes durante un período de un mes (o menos si han sido tratados
exitosamente).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamiento muy desorganizado.
5. Signos negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia).
B. Disfunción social/ocupacional.
C. Los signos continuos del trastorno persisten al menos 6 meses.
D. Exclusión de un trastorno del ánimo esquizoafectivo.
E. Exclusión de abuso de drogas o enfermedad médica general.
Subtipos de Esquizofrenia
CIE-10: paranoide, hebefrénica, catatónica, residual, simple, indiferenciada.
DSM-IV: paranoide, catatónica, indiferenciada, desorganizada, residual.
Subtipos de Esquizofrenia
 Paranoide: ideas delirantes y alucinaciones  forma típica y más diagnosticada.
 Hebefrénica: lenguaje + comportamiento desorganizados, afectividad aplanada o inapropiada.
 Catatónica: alteraciones psicomotoras  estupor o excitación.
 Indiferenciada: síntomas positivos y/o negativos.
 Residual: síntomas atenuados.
 Simple: síntomas negativos sin antecedentes de síntomas positivos.
Factores de Buen Pronóstico
 Inicio tardío y agudo.
 Casado.
 Situación laboral estable.
 Ausencia de antecedentes familiares.
 Predominio de síntomas positivos.
 Respuesta favorable al tratamiento farmacológico.
Tratamiento
 Psicofármacos*
 Antipsicóticos  atenuar síntomas, prevenir recaídas. Se usan atípicos cuando hay presencia
de síntomas negativos (acción serotoninérgica). Los de 2ª generación como la Olanzapina,
Quetiapina, Clozapina, Risperidona y Ziprasidona en síntomas positivos.
 Neurolépticos  cuando hay presencia de síntomas positivos.
 Psicoterapia: psicoeducación y rehabilitación psicosocial  autocuidados, independencia.
 Terapia Electroconvulsiva*
Trastornos de Ideas Delirantes
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
Anteriormente llamado paranoia o trastorno paranoide.
Se caracteriza por ideación delirante bien sistematizada y no extraña.
Puede o no tener alucinaciones y la personalidad no se deteriora.
Factores de riesgo: aislamiento social e inmigración.
Curso crónico y remisión entre la 3ª parte y ½ de los casos.
Tipos: erotomaníaco, grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático y mixto.
Tratamiento
 Psicoterapia y psicofármacos: neurolépticos, ISRS, antidepresivos, ansiolíticos.
Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio
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
Comienzo agudo, menos de 2 semanas.
Presencia de estrés agudo y síndromes típicos  polimorfismo y síntomas esquizofrénicos típicos.
Recuperación completa usualmente en 2-3 meses.
Trastornos de Ideas Delirantes Inducidas

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2 ó + personas comparten las mismas ideas delirantes y las refuerzan mutuamente.
Entre ambas personas existe una relación emocional muy estrecha de dominación/sumisión.
Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están inducidas en la persona
sumisa por el contacto con la persona dominante.
Pueden presentarse alucinaciones, pero no es común.
Trastornos Esquizoafectivos

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Síntomas afectivos y de esquizofrenia simultáneos o con pocos días de diferencia en el mismo
episodio de enfermedad.
Subtipos: maníaco, depresivo y mixto.