insuficiencia hepática

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LAS
HEPATOPATÍAS
Dra. Olga Agramonte Llanes
IHI-2008
PATOGENIA DE LOS ALTERACIONES DE
LAS HEPATOPATÍAS EN LA HEMOSTASIA
¾
ALTERACIONES DE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE FACTORES DE
LA COAGULACION
¾
DÉFICIT DE VITAMINA K
¾
DISFIBRINOGENEMIA
¾
HIPERFIBRINOLISIS.
¾
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
¾
TROMBOCITOPENIA.
¾
TRASTORNOS DE LA FUNCION PLAQUETARIA
ALTERACIONES HEPATICAS
¾
¾
¾
¾
¾
Insuficiencia Hepática
Trasplante Hepático.
Hepatitis Crónica y Cirrosis Hepática.
Neoplasias .
Embarazo.
Expresión Clínica
z
Hemorragias
z
Trombosis
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
1.Disminución en la síntesis hepática de los factores de la
coagulación por disminución del parénquima hepático .
-
Estas alteraciones suelen ser subclínicas
Inflamación subyacente.
Aumento del FVIII y Fibrinógeno .
Resto de los factores disminuidos , pero con niveles
hemostáticos suficientes.
TP Y TPTA prolongado en dependencia de la severidad.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
2.Deficiencia adquirida de los factores vitamina K dependientes
-Imprescindible para la síntesis correcta de la protrombina , FVII, IX, X,
proteína C, proteína S.
-En la CH y Hepatitis graves hay deficiente γ-carboxilación.
-Hepatomas puede existir una deficiente γ- carboxilación no
dependiente del déficit de vitamina K , sino porque las células
neoplásicas no la utilizan correctamente.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
3.Deficiencia de Vitamina K
z
z
z
z
z
Déficit nutricionales suelen ser frecuentes en hepatopatías
alcohólicas.
Alteraciones de la circulación entero hepática por colestasis intra
o extrahepáticas .
Hipertensión Portal.
Hepatopatía crónica, detectan de precursores descarboxilados de
los factores K dependientes (PIVKA) .
La protrombina descarboxilada :marcador tumoral del carcinoma
hepatocelular.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
4. Disfibrinogenemia
- En la CH y hepatocarcinomas : forma de fibrinógeno disfunciona
-Fenómeno reversible por aumento en la actividad de la enzima
sialiltransferasa debido a la reexpresión del gen fetal en los
hepatocitos.
-Presencia de ácido sialico en exceso después de la glicosilación en el
hepatocito.
-La fibrina formada , polimeriza de forma deficiente .
-Interfiere con la actividad enzimático de la trombina.
5.Hiperfibrínolisis y Hiperfibrinogenolisis
z
z
Los estudios habituales como el TP y TTP no son capaces de
detectar esta alteración.
Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa prolongado .
z
Disminución del tiempo de lisis de euglobina.
z
Aumento de dímero-D .
z
Aumento de productos de degradación de la fibrina.
z
El aumento del activador tisular del plasminógeno en pacientes
cirróticos son marcadores de la presencia de esta alteración.
5.Hiperfibrínolisis y Hiperfibrinogenolisis
z
z
El inhibidor del activador del plasminógeno.
α2-antiplasmina.
z
Inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina se encuentran
en cifras normales o por debajo de su nivel normal.
z
Permeación de ascitis hacia el torrente circulatorio como factor
etiológico.
z
Existen controversias al respecto.
Imagen de biopsia paciente con hepatopatía alcohólica
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
6. Trombocitopenia
-En la hepatopatía hay disfunción plaquetaria subclínica .
-Trombocitopenia , papel importante en la clínica hemorrágica.
-Hiperesplenismo secundario a hipertensión portal con secuestro
y destrucción plaquetaria .
-Alcoholismo , trombocitopenia por déficit de ácido fólico o por
efecto tóxico directo sobre los megacariocitos .
-Suele ser entre 40,000-100,000.
-En estadios severos de la enfermedad , llega ser severa .
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
7.Coagulación intravascular diseminada (CID)
-La cirrosis descompensada anormalidades de la coagulación.
-Determinación de los fragmentos de protrombina F1 + 2.
-Fibrinopéptido A.
-Fibrina soluble, dímero-D, complejo trombina- antitrombina.
-Reconocimiento de una coagulación intravascular acelerada y
fibrinolísis (CIAF) en los pacientes con cirrosis
TROMBOSIS
z
Localización más frecuente de trombosis en los pacientes
cirróticos es la vena porta y las venas mesentéricas.
z
La prevalencia de trombosis portal no neoplásica oscila de 8 a
16%.
z
Factores etiológicos para estado protrombótico :
-estasis por la hipertensión portal .
-origen genético alteraciones en el factor V y la mutación
G20210A en la protrombina.
SITUACIONES CLÍNICAS
TRASPLANTE HEPÁTICO
z
Difícil conocer la patogenia de las alteraciones de la
hemostasia que ocurren en el transplante hepático.
z
Son la causa más importante de eventuales
hemorragias.
z
Origen multifactorial.
z
Relacionadas con la coagulopatía preexistente
debida a la enfermedad hepática de base y con el
procedimiento del transplante hepático en sí mismo.
TRASPLANTE HEPÁTICO
z
La hiperfibrinolisis es la alteración más importante .
z
Ocurre de forma tardía en la fase anhepática e
inmediatamente después de la revascularización del
hígado transplantado.
TRASPLANTE HEPÁTICO.
ALTERACIONES HEMORRAGICAS .
TRATAMIENTO
- Corrección
profiláctica de las alteraciones hemostáticas se realiza:
Si las plaquetas son inferiores a 40.000-50.000 / mm3,
El tiempo de protrombina (TP) es superior a 2 veces el normal
Cuando el fibrinógeno es inferior a 75 g/ dl.
-Tratamiento antifibrinolítico profiláctico durante el acto quirúrgico
Aprotinina (Trasylol(r) endovenoso .
Reduce la pérdida de sangre
Reduce las necesidades de transfusión de hematíes.
Debe recomendarse su uso rutinario en todos los pacientes
adultos sometidos transplante ortotópico de hígado.
-FVIIar
FALLO HEPATICO FULMINANTE
FALLO HEPATICO FULMINANTE
z
Enfermedad multisistémica
evolución rápida .
originada por daño hepático de
z
Caracterizado por encefalopatía y alteraciones de la coagulación ,
en ausencia de enfermedad hepática previa.
z
Secundario a
hepatitis virales , toxicidad farmacológica ,
infiltración neoplásica incluyendo las del tractus gastrointestinal.
z
En el FHF alteración de todos los factores relacionados con la
hemostasia cuya síntesis o destrucción dependen del hígado.
FALLO HEPATICO FULMINANTE.
TRATAMIENTO
z
Plaquetas. Si su recuento es inferior a 50.000 mm3 .
z
Plasma fresco congelado.
z
Crioprecipitado.
z
Vitamina K: Dosis de 30 mg/vía EV 30 mg de vitamina K en una
sola dosis o dividida en tres diferentes .
z
La administración intravenosa tiene efecto rápido (6-8 horas).
z
Inhibidores de la coagulación y de la fibrinolisis: (antitrombina III y
antifibrinoliticos )
HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA
HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA
z
Disminución de los factores de coagulación en función del
grado de insuficiencia hepatocelular .
z
Reflejado por un alargamiento en el TP.
z
Trastorno en la polimerización de la fibrina se acentúa en
caso de cirrosis evolucionada y es de mal pronóstico.
z
Fibrinógeno generalmente normal.
HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA
z
La bilis es fundamental en la absorción intestinal de las vitaminas
liposolubles, entre ellas de la vitamina K .
z
Indispensable en la síntesis hepática de los factores II, VII, IX, X,
proteínas S y C.
z
Déficit de vitamina K complica las enfermedades hepáticas en las
que existe colestasis, como la colangitis esclerosante primaria y
la cirrosis biliar primaria.
z
Obstrucción biliar completa, como en el caso de neoplasias de
cabeza de páncreas, el déficit es marcado y los niveles de
vitamina K son inferiores al 10% de lo normal.
NEOPLASIAS
z
En el hepatocarcinoma y en las metástasis
hepáticas los factores de coagulación suelen
estar normales, en ausencia de infiltración
masiva.
EMBARAZO
z
El embarazo predispone, fundamentalmente a partir
del tercer trimestre,a la CID o trombosis
z
Factores de riesgo asociados y particularmente
enfermedad hepática (síndrome Hellp, esteatosis del
embarazo, ictericia ).
Tratamiento
z
Evaluación hemostática adecuada si precisa cirugía o la realización
de un proceder invasivo .
z
Recomendable la administración de vitamina K (corrige la proporción
de anomalías por su déficit)
z
Uso de hemoderivados (hemorragias preoperatorios o procederes
invasivos) PFC , plaquetas, crioprecipitado.
z
Desmopresina( hemorragias no graves o procederes poco cruentos)
z
Concentrados de factores del complejo protrombínico . Cautela en
CH por el riesgo e CID
CONCLUSIONES
z
Las alteraciones de la hemostasia que aparecen en las
hepatopatías (generalmente en el sentido de un sangrado
anormal) son de origen multifactorial.
z
Las pruebas básicas de laboratorio para evaluar dichas
alteraciones de la hemostasia son: TP, TTPA, fibrinógeno,
plaquetas, dímero D.
z
Si el paciente no está sangrando activamente y no va a ser
sometido a maniobras diagnósticas o terapéuticas invasivas,
no requiere tratamiento aunque presente alteraciones de las
pruebas de laboratorio.
CONCLUSIONES
z
Si sangramiento activo o el paciente va a ser sometido a
maniobras invasivas , tratamiento encaminado a la corrección
de la coagulopatía.
z
Piedra angular del tratamiento es actualmente el PFC, que
contiene todos los factores de la coagulación.
z
Crioprecipitado, plaquetas o desmopresina en los casos que
exista hipofibrinogenemia , trombopenia graves o trombopatía,
respectivamente.
z
FVIIar.