Aceptación de la LPOD y Conformidad con las líneas de actuación

DERECHO INFORMACIÓN LOPD
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. queda informado/a de la existencia de un
fichero titularidad del COLEGIO OFICIAL DE TERAPEUTAS OCUPACIONALES DE
CASTILLA Y LEÓN, cuya finalidad es el censo de los mismos y la gestión administrativa del
Colegio. De no facilitarse los datos solicitados no será posible el cumplimiento de esta finalidad
ni su inscripción como colegiado.
Mediante la firma del presente documento Ud. presta su consentimiento para el
tratamiento de los datos de conformidad con la finalidad anteriormente indicada, incluyendo las
posibles comunicaciones a terceros derivadas de su incorporación como colegiado, así como
las exigidas por la Ley, es decir, a las Administraciones Públicas correspondientes a los efectos
de estar al día en el cumplimiento de las obligaciones fiscales y administrativas, a las que está
sujeta el COLEGIO OFICIAL DE TERAPEUTAS OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN.
Igualmente, el signatario a través de la firma de la presente expresamente autoriza al
COLEGIO OFICIAL DE TERAPEUTAS OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN a ceder
sus datos a colaboradores, entidades financieras y Administraciones Públicas a los efectos de
optimizar y mejorar las condiciones del ejercicio de la actividad profesional del firmante.
Asimismo, se le informa de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición que podrá ejercer dirigiéndose a COLEGIO OFICIAL DE TERAPEUTAS
OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN sito en la calle Azorín nº 136 4º A de San Andrés
de Rabanedo (León), donde se le facilitará de forma totalmente gratuita por el personal de ésta,
impreso tipo a rellenar a tal fin, y al que asimismo deberá adjuntar Fotocopia del D.N.I. del
titular de los datos, o documento acreditativo si actúa como representante del titular de los
datos.
Nombre y Apellidos: ____________________________________________________
D.N.I. N.º: ____________________________________________________________
Fecha: ____________________
Firma:____________________
AL COLEGIO OFICIAL DE TEPAPEUTAS OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN
D. __________________________________, mayor de edad, titular del D.N.I. número
_________________,
con
domicilio
a
efectos
de
notificaciones
en
_____________________________________________________________________________,
teléfono
________________
y
dirección
de
correo
electrónico
_____________________________________,
EXPONGO
PRIMERO.- Que en la actualidad ostento en vigor título oficial homologado en el territorio
nacional para ejercer profesionalmente la actividad de Terapeuta Ocupacional.
SEGUNDO.- Que es mi voluntad solicitar mi incorporación como Colegiado ejerciente (o no
ejerciente) en el Colegio Oficial de Terapeutas Ocupacionales de Castilla y León.
TERCERO.- Que en virtud de lo anterior, junto con la presente como Anexos I y II adjunto los
datos y la documentación requerida para mi incorporación, certificando bajo mi total y
absoluta responsabilidad la veracidad, vigencia y autenticidad de todos los datos y
documentos incorporados.
CUARTO.- Que expresamente certifico que no estoy incurso en ningún tipo de
incompatibilidad o inhabilitación de las recogidas en la normativa vigente respecto a la
profesión de Terapeuta Ocupacional.
QUINTO.- Que juro ejercer mi profesión con la máxima diligencia profesional; respetando el
código deontológico de la misma; asumiendo mis obligaciones y responsabilidades, de las que
he sido convenientemente informado; acatando la autoridad de este Colegio; sometiéndome a
su régimen disciplinario y sancionador o a cualquier otra directriz análoga encaminada a
salvaguardar los valores y objetivos de la Terapia Ocupacional.
Por todo ello
SOLICITO.- Mi incorporación e inscripción como Terapeuta Ocupacional Colegiado en su
modalidad ejerciente (o no ejerciente) en el Colegio Oficial de Terapeutas Ocupacionales de
Castilla y León.
Asimismo JURO ser ciertas todas las afirmaciones expuestas en el presente documento.
Y para que conste ante el Colegio Oficial de Terapeutas Ocupacionales de Castilla y León
expido
el
presente
documento
en
____________________________________
____________________ de ________________________ de 2011.
Fdo_____________________
AL COLEGIO OFICIAL DE TEPAPEUTAS OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN
ANEXO I: Plantilla de los datos solicitados (Datos Censales)
AL COLEGIO OFICIAL DE TEPAPEUTAS OCUPACIONALES DE CASTILLA Y LEÓN
ANEXO II: Plantilla de los datos solicitados para ceder a la Junta
[Sistema de Información de los Profesionales Sanitarios de Castilla y León (SIPSCYL) ]
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