Nombre: Mes de:

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Instrucciones
1. Escriba cada alimento en los cuadros de abajo.
2. Llene ésta forma diariamente.
3. Firme, ponga la fecha, y mande ésta forma el primer día de cada mes.
NUTRITION FIRST
P.O. Box 2316
Salem, OR 97308-2316
(503) 581-7563 or 1-800-288-6368
Nombre:
DATE:
DATE:
Mes de:
DATE:
DATE:
DATE:
Desayuno Fruta/Ver
Pan
Leche
BM
Almuerzo Carne/Alt
Fruta/Ver
Fruta/Ver
Pan
Leche
BT
Cena Carne/Alt
Fruta/Ver
Fruta/Ver
Pan
Leche
BN
Atencion: Por favor escriba "HC" a un lado de las comidas como sopas y guisos que son hechas en casa.
La informacíon sometida es correcta en todos los resptos. Entiendo que esto me es dado en conecciôn con los ingresos de los fondos Federáles y que la falsificaciôn premeditada puede resultar in prosecuciôn del Estado o del Gobierno Federal.
Firma y Fecha:_______________________________________________________________