"PSICOGERIATRÍA. TEORÍA Y CLÍNICA

PSICOGERIATRIA
Teoría y clínica
Leopoldo Salvarezza
Editorial Paidós, 1988
Biblioteca de Psicología Profunda
X. Ferrero, G., Kabanchik, A. y Schvartzman, A.:
"Al m
cuentro del viejo", trabajo gpresentado en el 9 Ü
Encuentro de discusión y 4 Simposio Anual de la
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para
Graduados Buenos Aires, 1986.
Las autoras comienzan señalando la necesidad que luvieron de moldear técnicas personales para atender a su.s
pacientes viejos ante la evidencia de la falta de un marco
teórico adecuado, y sobre todo actualizado, en este tenui.
Sugieren que la actitud de marginar al viejo de la psicoterapia no depende de "la rigidez del aparato psíquico del
paciente", como dijo Freud, sino de la "rigidez del-aparato
teórico del analista" (2). Esta interesante observación se
completa cuando dicen que "si el objetivo del análisis es
hacer consciente lo inconsciente y compartimos el conocimiento de la atemporalidad del mismo, ¿por qué la
temporalidad cronológica, 'los años', se erigirían en un
obstáculo para la labor del terapeuta?" (1).
Señalan luego que se necesita introducir modificaciones a la técnica clásica para tratar a estos pacientes,
tanto en el método como en la meta, pero insisten en
que al hacerlo privilegian la finalidad terapéutica sobre
la investigación del psiquismo. El objetivo que se
proponen de esta manera es "tratar de validar la
posibilidad de estar vivo hasta la muerte, y no ir
muriendo de a poco mientras se está vivo".
Insisten permanentemente en las dificultades que se
les plantean como terapeutas en estos tratamientos: el
uso de una notoria energía personal frente a la "debilitada" capacidad libidinal del paciente, lo que lleva a
adoptar en el comienzo una actitud deliberadamente estimulante; la amenaza del acercamiento a la muerte, real
para el paciente, temida para el terapeuta (10); la herida
narcisista del envejecimiento personal que surge en la
confrontación directa y no fantasmal.
A partir de estas premisas describen los aspectos
técnicos de su tarea. Una a dos veces por semana, 50
minutos frente a frente (6), pero adecuando los horarios
a las necesidades específicas del paciente. Las consultas
pueden ser domiciliarias (14) o institucionales.
No tratan de favorecer la regresión en el tratamiento
(6) y para ello evitan los silencios, interpretan escasamente la transferencia resistencial, aunque buscan favorecer la transferencia positiva. Algunas conductas
habituales, tales como "pedidos de agua, uso del baño,
saludo con un beso, cambio de horarios, etc." no son
conceptuali-zadas ni interpretadas como acting out. Dan
información y participan activamente en la organización
vital del paciente. Cuando se precisa medicación,
aconsejan que la prescriba el propio terapeuta, si es
médico (15). En cuanto a los honorarios, les es
indiferente que sean solventados por el paciente o por los
familiares (16).
Dos puntos importantes de la dinámica del tratamiento
son los que se refieren a la promoción de la emergencia de
la reminiscencia, en un intento de buscar motivaciones
que resignifiquen el deseo de construir un proyecto futuro,
y la estimulación de la curiosido^d, con el fin de levantar su
historia de vida: "que a mí me interese produce la sorpresa
de descubrirse interesado, por lo tanto interesante, y
genera la curiosidad del paciente acerca de sí mismo".
b. COMENTARIOS CRÍTICOS Y ACTUALIZACIONES
(1) Este trabajo de Freud ha dado mucho que hablar a
todos los psicoterapeutas con inclinación psicoanalítica
que se dedican al trabajo con viejos. De hecho, al comunicar sus experiencias personales, la enorme mayoría sigue
haciendo referencia a los conceptos aquí vertidos; se preguntan si Freud tenía o no razón en lo que decía e invariablemente terminan diciendo que no, que no la tenía.
Si esto es así —y yo creo que lo es— , significa que no hay
ningún obstáculo para el tratamiento de las personas
mayores de 50 años. Sin embargo, como se puede ver en la
práctica diaria, muy pocos terapeutas se dedican a trabajar en este campo, de manera que las dificultades habrá
que buscarlas por otro lado y no por el que señalaba
Freud. En otro lugar me he referido a ello (cap. 1), y aquí
solamente quiero hacer algunas consideraciones sobre lo
que se afirma en este artículo.
En primer lugar hay que señalar que en este escrito, así
como en todos los llamados "escritos técnicos de Freud",
se nota una preocupación permanente por delimitar el modo
de funcionamiento de su nuevo descubrimiento, y por dejar
bien sentado ante la comunidad médica de su tiempo qué
era y qué no era el psicoanálisis. No quería que quedaran
dudas y era muy explícito al señalar que las desviaciones
de lo que él creía que debía hacerse no las compartía ni
las criticaba, pero que no eran psi coanálisis. Trataba —
sobre todo al principio— de que hubiera la menor
posibilidad de errores o de que, por lo menos, éstos fueran
imputables a los problemas personales de los
psicoterapeutas (escotomas, puntos ciegos, etc.J y no a la
teoría en sí misma. Esta es la razón por la cual en algunas
oportunidades Freud extremaba la cautela en su criterio
de ana-izabilidad, uno de cuyos ejemplos es el que
tratamos aquí.
En su defensa hay que señalar, por otra parte, que en la
época en que el artículo fue escrito la expectativa de vida
era muy inferior a la actual (50 contra 70 años aproximadamente), y que las condiciones socioculturales de los
países desarrollados, Austria entre ellos, determinaban
para las personas de 50 años en adelante el rol social de
"viejos"; a esta concepción ideológica de su tiempo se
sometió Freud. Pero yo creo que fue un sometimiento a
medias, pensando mas en lo que señalé antes que lo que
fue su propia realidad. Veamos. A pesar de que siempre se
cita este artículo como lo único que escribió Freud sobre
el tema de la vejez, curiosamente se olvidan por lo menos
tres ejemplos clínicos importantes.
En el capítulo IX de Introducción al psicoanálisis
(1916), para ilustrar el funcionamiento de la censura en el
sueño utiliza el material onírico de una "señora, ya de
edad, muy estimada y culta", que luego resulta que tiene
50 años. Es interesante el alto contenido erótico del sueño
al que Freud le da el título de "sueño de los servicios de
amor". En el capítulo XVI del mismo libro Freud analiza
con su habitual claridad y profundidad la obsesión de una
"señora de 53 años, muy bien conservada, amable y sencilla" cuyo tratamiento le fue encomendado por el yerno
de la paciente pero que no pudo continuar mucho tiempo
"por las circunstancias, harto desfavorables, en que el
análisis hubo de desarrollarse". Aunque no se explicitan
cuáles fueron estos motivos, Freud, al lamentarse de no
haber podido continuar el tratamiento, nos está
señalando implícitamente el abandono en la práctica de
su contundente aseveración de 1904.
Por último, el paciente más famoso de Freud, Jones
(1953), al justificar el título del capítulo XIV de su biografía de Freud, titulado "El autoanálisis (1897...)" dice:
"En el encabezamiento de este capítulo hemos puesto sólo
la fecha inicial. La razón de ello es que Freud, según me
ha dicho, nunca dejó de analizarse, dedicando siempre a
este fin la última media hora del día". Aquí todos los comentarios sobran.
En la actualidad esta discusión es irrelevante puesto
que las personas de 50 años están consideradas dentro de la
mediana edad y, como ya he señalado en otro lado (cap. 2),
para muchas de ellas ésta es considerada "la flor de la
vida" por sus realizaciones personales, sociales, profesionales y/o productivas. La edad cronológica ha dejado de
ser un indicador válido para determinar la analizabiltdad de las personas y ahora nos atenemos más a las motivaciones de la búsqueda de tratamiento, al cuadro psicopatológico, al estado de sus defensas y a la eventual disposición de ayuda familiar apropiada. Los casos presentados en los artículos II, VIII y especialmente en IV y IX,
son muy demostrativos al respecto. De hecho, en nuestra
práctica privada es sumamente frecuente la consulta y el
pedido de tratamiento por parte de personas que están en
la cincuentena, en tanto que, cuando la edad supera los 60
años, la consulta suele ser hecha por los familiares.
(2) Berezin, en la discusión del trabajo IX, señala que
"la rigidez no es ni una función ni una consecuencia de la
edad sino la persistencia en el paciente del estilo del
carácter de su personalidad", y estoy de acuerdo con él
porque esto constituye una evidencia clínica irrefutable.
Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han
sido rígidas e inflexibles desde jóvenes y al llegar a la vejez
probablemente — aunque no siempre— se les acentuarán
estos rasgos; otros no lo han sido tanto pero al llegar al
momento del envejecimiento se les hace manifiesta. En
estos casos la rigidez está determinada por una disociación extrema como un intento de luchar contra la ansiedad que les provocan los cambios bio~psico-sociales
propios de este pasaje, y que se estructuran como formación reactiva, ligados a viejos aspectos caracterológicos
que hasta el momento habían transcurrido de forma yosintónica.
Lo que quiero señalar es que hay tanto pacientes viejos
como jóvenes con rigidez defensiva, y que la dificultad de
manejo terapéutico dependerá de su tipo de estructura psicopatológica y no de su edad cronológica.
(3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisitos
que señalo en otro lugar (13). no hay ninguna diferencia
entre el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes viejos
y el de los de otras edades. Insisto en lo de los tera-
peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratransferencia serán lo que en última instancia determine el
destino de la relación terapéutica. Esta cita de Abraham
muestra que él también pensaba que no había diferencia
alguna.
(4) Este artículo es importante por ser el primero publicado por un psicoanalista del círculo cercano a Freud; se
opone decididamente a las ideas expuestas por éste quince
años antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la
experiencia psicoanalítica ha aumentado mucho, y su
técnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos
puntos que merecen ser recalcados.
Uno está referido a algo que he señalado anteriormente (1). Abraham se refiere aquí al tratamiento de pacientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los
historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes
tenían 50, 50, 53 y 41 años respectivamente, y del primero
de ellos decía que "se hallaba en el período de involución"
(?). Evidentemente no es ésta la idea que hoy tenemos sobre el tema, pero muestra con mucha claridad cuál era la
ideología de la época, aun en los círculos médicos, sobre
la ubicación de la vejez dentro del ciclo vital humano.
Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a
las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos casos debe usarse el método psicoanalítico tradicional o sí
debe modificárselo. Es importante dar alguna respuesta
porque, como el lector podrá apreciar leyendo el resto de
los artículos, es un tema que de una u otra manera se les
plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de
manera particular y, en algunas oportunidades, hasta ostensiblemente contrapuestas.
Desde la época de Abraham hasta aquí los aspectos
teóricos y técnicos psicoanalíticos se han desarrollado
enormemente. Estos desarrollos no sólo son aplicables a
los que se consideran como tratamientos psicoanalíticos
"ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia
que utilizamos. La conceptualización de nuevos cuadros
psicopatológicos tales como las psicopatías, borderlines,
adicciones graves, etc., así como la exigencia de la atención de éstos u otros pacientes en instituciones variadas
nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a
"mezclar el oro puro con el cobre"... "Pero cualesquiera
que sean la estructura y composición de esta psicoterapia
para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces
continuarán siendo, desde luego, los tomados del psi-
coanálisis propiamente dicho, rigurosa y libre de toda
tendencia".
Y así es, pero las formas han variado y las hemos ido
adaptando, como decía Abraham, "más a los enfermos
que a las enfermedades". No sólo eso, sino que al incluirnos cada vez más como elemento fundante del campo terapéutico, prestamos mayor atención a la estructura de la
pareja clínica y a lo que podemos obtener de ella. Hay que
escuchar muy atentamente lo que dice Kaufrman (VI): "no
es tan importante lo que se hace sino cómo se hace". Y el
cómo se hace dependerá fundamentalmente de cómo podamos nosotros manejar la relación que se nos plantee.
Con todo esto no quiero defender una anarquía técnica
clásica o modificarla, como si ello dependiera, en última
instancia, de la edad de los pacientes, sino que quiero
señalar que me parece irrelevante el plantearse si en el
tratamiento de los viejos hay que recurrir a la técnica.
Existen objetivos básicos mínimos que creo debernos
compartir todos como terapeutas, tales como hacer consciente lo inconsciente, atender a la calidad y cantidad de
las defensas y tratar de ayudar a remover los síntomas,
todo esto dentro del marco de la comprensión de los psicodinamismos que se juegan en el campo terapéutico. El
logro de estos objetivos dependerá no sólo de la edad de
los pacientes sino del cuadro psicopatológico y de nuestra
"disponibilidad" para el tratamiento (VII).
El conjunto de todos estos factores determinará nuestro modo de funcionamiento, pero como se observa
dramáticamente en la revisión de estos artículos, los criterios teórico-prácticos son muy dispares. Veamos si no
los criterios sobre duración de los tratamientos (III, IV,
VII, IX, X); frecuencia (III, VI, VII, VIII, IX); uso del diván o
frente a frente (III, IV, VI, VIII, X); o el uso de la transferencia (III, IV, VI, VIII, IX). Todo esto hace que nos resuene especialmente la conclusión de Didieu-Anglade (VII) y que
vale la pena repetir: "Hemos podido constatar que la psicoterapia (en los viejos), aun la realizada por analistas
entrenados, reviste en la mayoría de los casos un aspecto
de sostén pragmático".
Aun de acuerdo con esta aseveración, no debemos desalentarnos porque a despecho de técnicas distintas, los resultados parecen ser buenos en la mayoría de los casos, y
los terapeutas, optimistas sobre su trabajo. Entonces debemos concluir que esto se debe fundamentalmente a una
abierta y cariñosa actitud vital hacia la vejez ajena y a
una aceptación sin angustias de la propia.
(5) Para entender cabalmente este tema me remito a
mis anteriores trabajos sobre viejismo (cap. 1) y sobre
sexualidad en la vejez (cap. 5). En ellos expongo las ra
zones psicológicas profundas del rechazo a la sexualidad
de los viejos, pero no por ello dejan de impactarme las
afirmaciones que Wayne hace aqui, tanto como las recon
venciones que Berezin (LX) hace a las presentaciones de
algunos reconocidos psicoanalistas en ese Panel. Puedo
i ma gi nar me per f ect ament e l o que Ber ezi n l e di r í a a
Wayne si hubiesen coincidido en el tiempo.
Pero entretanto me pregunto, ¿cómo puede un psicoanalista proponer la no profundización de un tema como
el de la sexualidad durante un tratamiento? ¿Cómo se
puede proponer una alianza con la neurosis en detrimen to del auténtico conocimiento? Si se analizan las pul siones sexuales en los niños, los adolescentes y adultos,
¿por qué no en los viejos? ¿Qué son, sujetos de segunda
categoría?
La sexualidad en estos pacientes debe ser conveniente mente analizada dentro del material asociativo en la
medida en que vaya apareciendo, tal como se ve en el historial de Simberg (IX), o pese al temor que pueda provocar,
como le pasaba al candidato que controlaba con Berezin
(IX). La transferencia erótica está permanentemente
presente y no se la puede ignorar, aun bajo una aparente
preocupación por el paciente, como parece sostener
Wayne.
No está de más recordar que nuestro rol profesional
como psicoterapeutas nos obliga a la búsqueda incesante
de la verdad, y ésta no se puede conseguir silenciando
conscientemente aspecto alguno de la personal idad de
nuestros pacientes.
(6) Es preciso que quede claro que la elección del diván
o de la posición frente a frente no depende solamente de la
edad del paciente. El cuadro psicopatológico, la meta tera
péutica que nos fijemos, el grado de regresión que nos
propongamos conseguir, el estado de las defensas, etc.,
son también cosas que hay que tener en cuenta.
No estoy de acuerdo con la posición que aquí sostiene
Wayne para descartar el uso del diván, argumento que
queda claramente refutado al leer los hist oriales presentados en IX, aunque sí es cierto lo que sostiene con respecto a la regresión. De cualquier manera, hay viejos que
toleran la regresión y otros que no, pero exactamente en
la misma forma y proporción que en otras edades. Recor -
demos si no lo que dice Abraham (II): "los casos de viejos
en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico son
los mismos en los cuales fracasaría, aunque fueran jóve nes".
(7) Este artículo es interesante porque más que una te
rapia psicoanalítica modificada, como lo expresa el
título, es un exponente cabal de una forma de terapia muy
extendida en los años 50 y 60 en los Estados Unidos: me
refiero a la terapia conductista. No quiero que se tome
esto como una crítica, simplemente deseo situar al lector
dentro del esquema referencial pertinente.
(8) Este artículo de Rolla, con su entusiasmo y su em
puje a favor del trabajo grupal con "gente de edad", como
él los llamaba en esa época, fue el primero de su género
que leí en 1970 y el que, de alguna manera, determinó la
futura ideología de trabajo del Equipo de Psicogeríatría y
Psicoprofilaxis de la Vejez que comenzó a funcionar en el
Centro de Salud Mental N 9 1 de la Capital Federal. Junto
con Eduardo Aduccl y Ana María Antenzon resolvimos
aplicar nuestros conocimientos psi coanalíticos al traba
jo con viejos y luego de varias discusiones tomamos una
determinación que desde ese momento mantuvimos inal
terada durante todos los años de trabajo en la institución:
solamente trabajaríamos con grupos terapéuticos y para
ello establecimos a priori una especie de slogan que decía:
"todo viejo es agrupable hasta que no demuestre lo con
trario". A la larga quedó de manifiesto que ésa fue una
decisión correcta y productiva, ya que sólo "demostraron
lo contrario" los casos de demencia senil y de ciertas de
presiones psicóticas en sus períodos más críticos.
Con el correr del tiempo, y luego de sucesivas pruebas
por ensayo y error, fuimos confirmando lo que aun hoy
considero como la mejor metodología en este tipo de tra bajo dentro de las instituciones. La fuimos estructurando
a partir de la constatación del alto grado de ansiedad que
generaba en los terapeutas el trabajo con estos pacientes,
no sólo por el tipo de material que producían, sino porque
en muchos casos configuraban lo que se conoce con el
nombre de "pacientes de alto riesgo". Como todo ello se
traducía en el afloramiento y manejo de fuertes ansie dades psicóticas, tomamos prestada del trabajo con
psicóticos clínicos la idea de la co-terapia, y a partir de un
determinado momento la usamos en todos los casos, incluso, más adelante, en las entrevistas de admisión.
El esquema de trabajo era el siguiente: se constituía el
grupo con 8 a 10 pacientes y lo dirigían dos terapeutas y
dos observadores no participantes. La función de éstos
era que uno registrase por escrito todo lo que decían los
pacientes y el otro todo lo que decían los terapeutas *. Luego de la sesión, que duraba 90 minutos, en la hora siguiente se reunía todo el equipo institucional y se controlaba el trabajo recientemente realizado sobre la base de
las notas tomadas por los observadores. Este tipo de control efectuado "en caliente" demostró ser de primordial
importancia para 1) la comprensión del material de los
pacientes; 2) la comprensión del funcionamiento de los
terapeutas, tanto en su acción como en sus omisiones; 3)
la detección del impacto contratransferencial en la conducta de los terapeutas, es decir en su integración, acercamiento, distancia afectiva, distracciones, etc.; 4) la disminución de la ansiedad de terapeutas y observadores, y
5) la cohesión y consolidación de los vínculos de trabajo
del equipo. Personalmente creo que a este último punto
debe dársele la mayor prioridad en el trabajo institucional con estos pacientes: si el equipo se siente cohesionado
y con redes de apoyo recíprocas, funciona bien, y como
consecuencia el trabajo clínico se desarrolla sin tensiones y el beneficiario directo es, por supuesto, el paciente.
Las conclusiones sobre el trabajo realizado con los primeros grupos en la institución fueron expuestos por Antenzon y Koziol (1973) en el ler. Congreso Latinoamericano de Gerontología y Geriatría.
A nuestro Equipo le corresponde el mérito de haber
sido el primero en nuestro país en trabajar en forma intensiva con grupos de viejos en una institución, modelo
que luego, por fortuna, pasó a constituirse en una práctica
corriente en muchos servicios **.
Ahora bien, ya han pasado varios años desde que se
puso en funcionamiento todo este operativo, y creo que
conviene hacer una revisión, tanto de lo actuado por nosotros como de lo que sostiene Rolla.
* No tengo dudas de que en la actualidad, y disponiendo de los medios
necesarios, los observadores grupales podrán ser sustituidos por la
cámara de Gesell, las máquinas de video o loa circuitos cerrados de televisión.
•* Quiero hacer público mi reconocimiento y agradecimiento personal a todos aquellos pioneros que con su trabajo, de alguna manera Influyeron en el desarrollo de la psicogeriatría en nuestro medio: Eduardo
No hay ninguna duda de que el grupo terapéutico cumple una función de suma importancia en el tratamiento
de gran parte de los problemas psicológicos de estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo
de la gran mayoría está la pérdida de ciertos roles sociales, entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y
ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este
aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayéutico al
cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el
responsable de la rápida respuesta que suelen tener estos
pacientes, más rápida que en otros grupos de edades menores. Pero no sólo los aspectos mayéuticos cuentan sino
también, por supuesto, los objetivos de curación, que en
estos pacientes se dan en una proporción similar a los de
otras edades. Últimamente, observando y estudiando
ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos, me he
empezado a cuestionar este tipo de terapia, pero, entendámonos bien, no en su fondo sino en la forma como
la hacemos. ¿Qué quiero decir con esto?
En otro lugar (cap. 1) me he referido extensamente a los
prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen
sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este
crucial período de la vida. Observando estas conductas es
que he empezado a preguntarme con preocupación, si a
pesar de nuestra buena intención al buscar soluciones
para los problemas psicológicos de los viejos, el hecho de
constituir grupos terapéuticos integrados solamente por
viejos no es una forma más de contribuir a su aislamiento
y segregación. Se podría argumentar en contra de esto,
que si existen grupos de niños, de adolescentes, de ulcerosos, etc., ¿por qué no podría haberlos de viejos? La respuesta es que ni los niños, ni los adolescentes, ni los ulcerosos son grupos sociales segregados y los viejos, sí lo
son. Podría ser que al agruparlos - aunque fuese con fines
terapéuticos— estuviéramos, sin darnos cuenta, reforzando su segregación, constituyendo una especie de gueto socioterapéutico que, en definitiva, tendría el efecto de alejarlos de la vista y el contacto del resto de la población, lo
Aduccí, Ana María Antenzon, Ana Toblm, Silvia Koziol. Renata Hilb,
■ luana Lijalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Martha
Schcinker, Jacobo Tacus, Mónica Smaluk, Ercilia Martínez, Roberto
(.hornobroíF, Alberto Aber, Gabriela Rom, Luís Minuchin, Enrique Mirabé, Daniel Menajowsky, Isabel Salomón, Susana Evans y Clara Zanínl.
Esta tarea no hubiera sido posible de no mediar el Impulso y apoyo
decisivo brindado por el entonces director de la institución, doctor Hugo
RoiarlOli y por H jefe del Equipo de Adultos, doctor Carlos Kaplan. Para
r-ltoH tnmbirn mi profundo reconocimiento.
que constituye el objetivo último de todo prejuicio de este
tipo. Con esto no quiero decir que no haya que brindar
tratamiento grupal a este sector de la población, sino que
creo que deben ser incluidos en grupos con personas de
variadas edades, pues ello redundaría en beneficio para
todos, viejos, jóvenes y terapeutas. Sería ése el lugar
donde se podrían apreciar las diversas formas que adquieren los prejuicios y la segregación contra los viejos, y
cuál es el grado de aceptación y/o participación de éstos
en la construcción y mantenimiento de esas conductas.
Pienso que éste es un proyecto coherente y correcto,
pero también sé que por el momento es de difícil viabilidad porque no creo que haya muchos terapeutas que estén
dispuestos a llevarlo adelante, especialmente en los consultorios privados, por temor -prejuicioso también— a
perjudicar su consulta particular. Se debería, por lo menos, aprovechar la gran y variada afluencia de pacientes
a los servicios hospitalarios para probar y poner a punto
este sistema que, insisto, resultará de suma utilidad.
(9) Este problema que se le plantea a Rolla es similar al
que alguna vez se nos ha planteado a todos los que trabajamos en este campo. Además tiene varias aristas. ¿Cómo
llamamos a nuestro objeto de trabajo: viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? ¿Desde cuándo llamamos a alguien viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? ¿Qué es ser
viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? Estas preguntas,
repito, están presentes en la mente de todos los investigadores, como se ve en la utilización de distintas palabras
para designar al mismo sujeto..., ¿o tal vez no es el mismo? Vayamos por partes.
Creo que seria importante ponernos de acuerdo sobre
la terminología a usar para Que la comunicación con colegas de otras partes del mundo, de otras culturas, incluso, tenga cierto viso de seriedad científica. Pero resulta
bastante difícil hacerlo porque, como he señalado en repetidas oportunidades, cada cultura produce su propio
tipo de envejecimiento y, por lo tanto, los sujetos que
transitan este período serán distintos en latitudes distintas. Pero aun hay más. Dentro de una misma cultura, al
envejecer, los individuos tienden a diferenciarse cada vez
más entre sí, mucho más que en otras edades anteriores.
Son más homogéneos como grupo los chicos o los adolescentes que los (¿cómo los llamamos?) viejos, ancianos,
senescentes, gerontes, etc. Este fenómeno, llamado dispersión en estadística, dificulta un poco más las cosas, y
ante la amenaza de que se llegase a un callejón sin salida
la OMS cortó por lo sano y estableció como parámetro
universal los 65 años como el comienzo cié la vejez. Por
extensión comenzó a llamarse "envejecimiento" al
período comprendido entre los 55 y los 65 años.
Nadie está satisfecho con esta solución salomónica,
pero aun así, y hasta tanto no lleguemos a ponernos de
acuerdo respecto de otra, en muchos medios se la sigue
usando por comodidad; en otros no, y ya veremos cuales
son las alternativas que se barajan.
Cuando comenzamos a trabajar en el Centro de Salud
Mental N9 1, allá por 1970, estas dudas eran frecuentes en
nuestro equipo hasta que un trabajo de Mario Stejilevich
(1971) nos dio una pista importante. Allí decía: "Desde la
época de la revolución industrial la denominación de
'viejo' califica por igual a objetos y seres humanos. Desde
entonces (y debido a su producción masiva) ya no se valora
a los objetos y utensilios por su utilidad real, sino en
relación al 'último modelo'. A su vez las personas no se
miden por su capacidad, sino que ésta comienza a ser deducida formalmente de la edad cronológica. Nuestra actual sociedad de consumo induce en la comunidad una actitud que, así como impulsa a reemplazar 'lo viejo' (sirva
o no), impulsa a reemplazar 4al viejo' (sirva o no), presionada por un ejército de desocupados jóvenes". Esta cita situaba el problema del viejo en la perspectiva de la desrealización del ser humano a través de su "cosificación" y
nos indicaba que había que comprenderlo dentro de su
desarrollo histórico, tanto social como individual, como
un hombre-trabajador alienado en el proceso de producción al que pertenece y que lo encuentra, al final de su camino, identificado con los objetos que produjo y que paulatinamente fueron vaciándolo hasta convertirlo en un
ser sin actividad vital. Por lo tanto nos pareció lógico y
efectivo propulsar la utilización de la palabra viejo —
desechando expresamente todos los sinónimos— desde todos los medios de comunicación disponibles a nuestro alcance, conferencias, radio, televisión, periódicos, etc., en
un intento explícito de que la población en general, y los
profesionales en especial, fueran perdiendo el miedo a la
vejez, a su propia vejez, a través de perderle el miedo a la
palabra que la designa.
Esta meta que me impuse desde el comienzo de mi trabajo en psicogeriatría, en cierto sentido creo que ha dado
muy buenos resultados en nuestro medio desde el punto de
vista de su extensión y profundlzación, pero desde el pun-
to de vista clínico demostró fallas. Con el correr del tiempo nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratábamos el mismo tipo de pacientes y que la palabra viejo
parecía ser muy abarcativa y poco significativa. Una
primera evaluación de esta situación conflictiva me llevó
a sacrificar momentáneamente la evidencia clínica a favor de la prioridad que me había impuesto: que se empezara a perder el miedo a la vejez. Hoy, más de quince años
después y con parte de este objetivo cumpliéndose satisfactoriamente, creo que hay que retomar el otro punto.
¿A quiénes llamaremos viejos, entonces?
Propongo dar vuelta la pregunta y comenzar por formulársela a los propios interesados.
Muchinik (1984) realizó un interesante trabajo de
campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez,
uno de cuyos ítems estaba dedicado al estudio de la imagen que los sujetos tenían de sí mismos. De este estudio
reproduzco el siguiente cuadro:
Identidad según edad cronológica
(N= 297 sujetos)
¿Cómo se siente usted?
65 a 69
años (N156)
Joven
De mediana edad
Una persona mayor
Una persona vieja
4,4
26,9
52,5
16,0
70 a 74
anos (N=
76)
3,9
11,8
56,5
27,6
75 años o
más (N65)
4,6
10,7
47,6
36,9
TOTAL
4,3
10,5
50,8
23,8
Independientemente del curioso hecho del gran
número de personas que se consideran "jóvenes", razón
que obligó a los investigadores a agregar esta categoría
con posterioridad, lo que llama la atención es la baja proporción de encuestados que se consideran "viejos" (cerca
del 25 %), solamente 1 de cada 4, en tanto que algo más de
la mitad se ve a sí mismo como "una persona mayor". En
otro lugar (cap.l) me he referido a la importancia que estas auto evaluaciones tienen para el establecimiento de
los diagnósticos funcionales en la vejez como complementarios de los diagnósticos de tipo médico. Este traba-
jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que allí sostengo, en el sentido de que muestra una gran correlación con
lo que nos es dable observar en la clínica y que, por otra
parte, ya ha llamado la atención de varios autores.
Neugarten ha sido quien primero ha insistida en este
punto, y en un reciente artículo (1986) resume los conceptos que ya venía elaborando con anterioridad y que fueron expuestos en 1982 de la siguiente manera: "Entre el
gran rango de diferencias que se observa en las personas
viejas es útil hacer una distinción entre the young-old y
the old-old, distinción basada no en la edad en sí misma
sino en características sociales y de salud. [Por el momento voy a usar los dos términos en su original inglés
hasta su traducción más adelante]. Los young-old son la
gran mayoría. Son los hombres y las mujeres competentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en
el trabajo o en las tareas domésticas, tienen una situación financiera relativamente confortable, son bien educados y miembros integrados de sus familias y comunidades. En contraste, los old-old son los que sufren las
consecuencias de las mayores pérdidas físicas, mentales
o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud
para su soporte y restablecimiento. Estas son las personas que necesitan cuidados especiales. El término youngold representa la realidad social que determina que la
línea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez está
lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la totalidad de la población arriba de los 65 años, una rápida estimación nos muestra que los young-old constituyen del
80 % al 85 % y los old-old sólo del 15 % al 20 %. Por supuesto que ésta es una observación no demasiado precisa;
las proporciones podrán cambiar en sucesivos grupos etarios y de acuerdo con las diferentes definiciones que demos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enorme
mayoría de las personas mayores de 65 años sean esencialmente competentes — es decir young-old — es ¡a mayor
adquisición del siglo XX en los Estados Unidos" (la bastardilla es mía).
Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de
esta descripción corresponden a la sociedad norteamericana actual y que no son exactamente extrapolables a
vastos sectores de nuestro país, ni mucho menos a los de
América latina, la distinción entre dos tipos de viejos es
pertinente y debemos buscar la forma de instrumentarla
aquí. El primer problema que se nos presenta es cómo
traducimos los términos young-oldy old-old. La traduc-
ción literal viejo-Joven, viejo-viejo me parece que no
sirve porque podría prestarse a connotaciones ideológicas complejas. Los términos joven y viejo están muy
separados en el tiempo, y entre ellos existen otros que no
deben ser desestimados y que pueden ser útiles.
En nuestro país Elbert y Antonuccio (1985), apoyándose en trabajos de R. Gutman, dicen: "la denominación de 'adultos mayores' (es) para aquellas personas que
comienzan a mostrar algunos signos de envejecimiento
en lo corporal y que en lo social se hallan atravesando
etapas de pérdida de roles debido a cambios en sus
ámbitos familiares y de trabajo. El término 'anciano'
será usado para referirnos a personas que en nuestra sociedad transitan por un período de declinación biológica
acelerada, que tiene lugar alrededor de los 80 años, término medio". Como vemos, estas definiciones concuerdan
casi con exactitud con las de Neugarten e introducen adecuadamente el concepto "adulto mayor", aunque fallan a
mi juicio, al utilizar el término "anciano"; la palabra
correcta para esto creo que es "viejo". Insisto, hay que
usarla sin miedo.
Habría que incluir dos palabras que también designan
aproximadamente lo que estamos tratando aquí, especialmente en lo que se refiere a la funcionalidad, como
los términos senectud y senilidad, que connotan el envejecimiento normal y patológico, respectivamente. Estas
palabras son peligrosas porque, especialmente la última,
sentí, han entrado en la franja de las palabras más frecuentemente utilizadas en los prejuicios contra la vejez, y
se han saturado de una significación cargada ideológicamente de hostilidad. Por suerte creo que cada vez se
usan menos en los círculos científicos serios, o por lo menos se las usa con mayor cautela y propiedad.
Reexaminando todas estas ideas, me parece adecuado
traducir — por lo menos por el momento— los términos
young-old y old~old por adulto mayor y viejo respectivamente. Si lo aceptamos, entonces, desde el punto de vista
bio-psico-social el ciclo vital estaría compuesto por infancia, pubertad, adolescencia, adultos jóvenes, mediana
edad, adultos mayores y viejos, cada una con sus particularidades y conflictos propios, los cuales determinarían
la pertenencia de los sujetos a ellas y no simplemente su
edad cronológica.
(10). Esta idea de Rolla está muy extendida entre
quienes no tienen contacto directo, desde el punto de vista
psicoterapéutico, con las personas viejas y con wm I » H .
blemas. Es un caso típico de consideración "adulto
morfa", es decir de proyección en los viejos de conducta!
pertenecientes a los adultos. Lo que se observa clínicamente en estos pacientes es que la muerte no ocupa el
lugar preponderante en sus preocupaciones que los adultos creen. Este es un tema preocupante para las personas
más jóvenes, no para los viejos... ¡y tienen razón! Tienen
razón porque se muere más gente joven que vieja. La
creencia popular habitual al observar la pirámide demográfica es que hacia el final ésta se achica y hay menos
viejos porque éstos se mueren en mayor cantidad... pero
no es así, es exactamente al revés: hay menos viejos
porque mucha más gente se muere en el camino antes de
llegar a edades avanzadas. No hay que olvidarse que el
crecimiento de la población vieja en todas partes del
mundo — con los problemas que ello trae aparejado— es el
resultado del desarrollo científico y tecnológico que permite actuar de manera preventiva y curativa sobre las
afecciones que se manifiestan en los sectores más jóvenes, brindando asi una mayor sobrevida.
Volviendo a las consecuencias psicológicas de todo
esto, señalemos que, en general, la principal preocupación'de los viejos no es la muerte sino la pérdida de los
roles sociales, pérdida que, en muchos casos, hace insoportable la vida. La toma de conciencia de la personificación personal de la abstracción "muerte" debería ocurrir
normalmente en las personas en su mediana edad, lo cual
llevaría a una elaboración adecuada y a la aceptación de
la propia muerte como un elemento integrante de la vida.
La imposibilidad de hacerlo, la negación, el rechazo o la
persistencia de fuertes componentes psicóticos previos —
como acertadamente señala Rolla- determinan que luego, en su vejez, muchos sujetos persistan en fuertes preocupaciones sobre la muerte. Pero esto debe ponerse en la
cuenta de la patología y no de la edad.
(11) Este tema me interesa muy especialmente porque
tiene que ver directamente con algo en lo cual vengo insistiendo desde hace mucho, desde mi trabajo en el Centro
de Salud N9 1.
En las instituciones dedicadas a la salud mental y especialmente en nuestro país, donde la falta de una remuneración adecuada — entre otras cosas— produce una movilidad y deserción muy grandes del personal terapéutico
especializado, es necesario fomentar, por medio de su in-
terpretación sistemática, la transferencia institucional
más que la individual. Es preciso que el paciente se sienta
contenido, protegido y comprendido por la institución, de
la cual el terapeuta que ocasionalmente realiza el tratamiento debe ser sólo el representante, así como aquélla
debe serlo de la sociedad toda.
Las instituciones deben tener una política clara y definida en este sentido, que tienda a evitar la práctica, tan
común y extendida, de permitir que muchos terapeutas la
utilicen como lugar para sacar de allí su clientela particular, ya que para conseguirlo necesariamente deben recurrir al procedimiento de hacerse idealizar por los pacientes utilizando la transferencia como sugestión, lo
cual incrementa en éstos una fuerte disociación entre terapeuta e institución, sin tener en cuenta las previsibles
consecuencias que esta conducta puede tener sobre el enfermo. Claro que uno puede comprender que esto ocurre
porque en nuestro país a los profesionales no se les paga o
se les paga muy mal, y por lo tanto tratan de cobrarse por
otro lado, lo cual es cierto, pero no por ello deja de tener
consecuencias negativas sobre la marcha de las instituciones y sobre el resultado de los tratamientos que allí se
realizan. Una solución parcial que aliviaría algo la situación sería que las instituciones pagaran a los profesionales con formación adecuada, es decir con cursos, ateneos, controles, etc., pero en realidad muy pocas lo hacen.
El análisis centrado en la transferencia institucional
aliviaría, por ejemplo, los procesos de duelo que tienden a
producirse ante la necesidad de cambio de terapeuta,
como en el caso que estamos viendo.
(12) Estas preguntas, así como las que se hace Simberg
(IX), merecen algunas consideraciones.
Basándome en lo que he explicado largamente en mi
trabajo sobre viejismo sostengo que estas preguntas forman paite de un típico pensamiento prejuicioso hacia la
vejez y descalificatorio para con los profesionales que
trabajamos con ella. Esto no debe ser tomado como una
crítica al pensamiento consciente de estos autores, sino
como un ejemplo muy claro de lo que describí en mi
artículo, en especial cuando me refiero a los aspectos inconscientes del viejismo y a la acción perjudicial que
tiene cuando asienta en un profesional encargado de la
salud mental de los viejos.
Desde el psicoanálisis sabemos que todas nuestras
conductas tienen sus motivaciones. Si las conocemos o
no es otra historia, y dependerá, entre otras cosas, de la
profundización que sobre ellas hayamos hecho en nuestro análisis personal. Por lo tanto, todos los terapeutas
tendrán sus motivaciones para atender niños, adolescentes, psicóticos, etc., pero que yo sepa estas motivaciones no forman parte de la preocupación de los investigadores que se dedican a estos temas, por lo menos no
tengo conocimiento de que se haya publicado algo al res pecto. Entonces, ¿por qué tendrían que ser importantes
las motivaciones de los terapeutas para atender viejos?
Tenemos que concluir que lo son solamente en la medida
en que alguien considere la vejez como una edad muy distinta de las demás - pero cargada de una connotación negativa- , merecedora de una atención especial, y a los que
trabajan en este campo como poseedores de una actitud
morbosa —sospechosa en el mejor de los casos— hacia
ella y hacia la muerte.
Personalmente me parece más provechoso plantearme
las preguntas al revés, es decir, ¿por qué tan pocos terapeutas quieren trabajar con viejos? ¿Cuál es el temor que
la vejez produce en nosotros que nos lleva a rechazarla?
(13) En otro lugar me he extendido sobre las dificultades que se le plantean al terapeuta para atender a este
tipo de pacientes (cap. 1), de manera que remito al lector a
lo allí dicho. Ahora sólo quiero resaltar algunas cosas.
Como se ve en varios trabajos aquí resumidos (VI, VII,
VIII, IX y X), es una observación constante de todos los autores el que la contratransferencia juega un papel decisivo en la instalación, mantenimiento y logro del tratamiento con estos pacientes, por eso me parece muy importante lo que Didieu-Anglade señala sobre la necesidad del
análisis personal más el complemento de la formación
técnica especializada. La falta de estas dos piezas claves
es lo que determina: 1) el poco interés de los terapeutas
para atender a pacientes viejos; 2) el fracaso de los tratamientos emprendidos por terapeutas no entrenados, o 3)
el abandono, después de un corto tiempo, del trabajo con
viejos por parte de los terapeutas.
El análisis personal es importante en estos casos por
dos razones fundamentales. En primer lugar, porque es
preciso que los profesionales que piensen dedicarse a esta
tarea tengan elaborado, por lo menos en parte, su situación como hijos dentro del triángulo edipico para que eso
les permita la suficiente libertad interior como para poder situarse, sin angustias, cuando las exigencias transfe-
réndales del tratamiento lo coloquen, en cualquiera de
los tres lugares requeridos. En segundo lugar, porque es
preciso que los terapeutas tengan aceptado - aunque sea
en parte— su propio proceso de envejecimiento como algo
activo e inevitable, inherente a la vida misma, para que
el enfrentamiento constante, diario, con la vejez de sus
pacientes no se convierta en una prueba constante, diaria, de su juventud, es decir en una conducta contrafóbica
de reafirmación narcisista de algunos aspectos de su personalidad.
La elaboración de estos dos aspectos les permitirá
afrontar las dificultades certeramente expuestas aquí por
DIdieu-Anglade y en los artículos VI, VIII y IX, pero
además puede dar respuesta a otra preocupación de estos
mismos autores: ¿tiene importancia la edad del terapeuta
en este tipo de tratamientos, especialmente cuando es
más joven?
Planteadas las cosas de este modo, la respuesta decididamente es no. Podrían surgir -y de hecho surgenciertas dificultades resistenciales manifiestas relacionadas con la edad del terapeuta, pero en la medida en que
éste haya cumplido los requisitos que señalamos anteriormente estará en condiciones de acceder al material
inconsciente necesario para disolverlas. Aquí las cosas
son similares a las que planteé anteriormente con respecto a la edad de los pacientes para acceder al tratamiento
(1), es decir que las dificultades en el manejo de la situación terapéutica no dependen de la edad del profesional,
sino que están en relación con sus propias respuestas
contratransferenciales. Esto en cuanto al requisito del
análisis personal.
En lo referente a la formación técnica especializada
también hay algo que decir, empezando por lo más obvio
que es de fundamental importancia. En un trabajo de
Caneado (1985) se cita una recomendación incluida en el
Proyecto de Programa de Acción sobre el Envejecimiento
en América Latina, realizado en San José de Costa Rica
en 1982, y que dice que "se debe dar la debida importancia
al desarrollo de centros de capacitación e investigación
sobre la tercera edad, encargados de preparar recursos humanos en distintos niveles para atender a las necesidades
de los ancianos, desde especialistas geriátricos de nivel
universitario, hasta personal auxiliar en el área gerontología", y también se dice que estas recomendaciones
"no fueron puestas en práctica por la mayoría de los gobiernos latinoamericanos". No obstante, como señala
más adelante, organismos no oficiales promovieron acciones que culminaron en la creación de diversos tipos de
programas en relación con la enseñanza de la geriatría y
la gerontología. En lo referente a la Argentina dice: "La
especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud
Pública y Medio Ambiente. Para la obtención del título de
especialista, se exige haber realizado algunos cursos especiales o haber ejercido una actividad continua, durante
cinco años, en algún servicio de geriatría reconocido
como tal.
Universidad de Buenos Aires: Estableció normas para
el otorgamiento del título de médico geriatra. que involucra actividades teórico-prácticas durante 2 años.
Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de
Medicina y a través de la Sociedad de Geriatría de Rosario, se realizan cursos de posgrado cada 2 años, para el
otorgamiento de títulos.
Otros cursos de capacitación profesional:
- Dirección de Ancianidad de la Municipalidad de Bue
nos Aires.
- Hospital Aeronáutico.
- Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres
Israelitas.
- PAMI.
- AGEBA".
La lista no es completa, pero es significativa y muestra
que en el país tenemos algunos lugares en donde se pueden
seguir cursos sistemáticos de aprendizaje de la geriatria y
la gerontología... pero no de la psicogeriatría. Esto está
delegado al esfuerzo personal de algunos empeñosos.
Como de costumbre, los aspectos psicológicos quedan relegados.
No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La
Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires
ha incluido en su nuevo programa de estudios una materia que se llama Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciembre de 1985 llamó a concurso para proveer el cargo de profesor titular. Lo gané, y cuando me haga cargo de la
cátedra intentaré darle a la misma tanto el carácter de
docencia como de investigación, para que sirva de aprendizaje de todos los aspectos psicológicos relacionados con
la vejez, no sólo en sus aspectos patológicos sino, y muy
especialmente, en la comprensión del desarrollo emocional normal del proceso de la mediana edad y el enve-
jecimiento. Intentaré subsanar en parte, por lo menos, el
déficit de información y formación que hasta ahora padecemos en nuestro medio.
(14) La motivación para el tratamiento y la forma de
establecerla merecen algunas reflexiones.
Actualmente en nuestro país la mayoría de los motivos para el tratamiento psicoterapéutico de los adultos
mayores y los viejos los deciden sus familiares. Son ellos
los que solicitan la consulta y por lo tanto considero de
buena práctica comenzar con entrevistas a los miembros
de la familia que para ello se presten sin la presencia del
futuro paciente. La consigna debe ser clara y precisa: "Que
vengan todos los que se sientan concernidos por el problema". Este procedimiento tiene varias ventajas.
En primer lugar, me permite tener una visión clara del
problema, es decir si la motivación es en interés del viejo
por el cual se consulta, o si éste es sólo el "chivo emisario"
de situaciones familiares complejas no resueltas. Esto
suele verse con mucha asiduidad en los casos de duelos
patológicos, donde, por los motivos prejuiciosos que he
señalado anteriormente, se trata de endilgar al viejo el
rótulo de enfermo y se pretende hacerlo depositario de ansiedades que no le pertenecen, o que por lo menos comparte. Estas entrevistas, manejadas operativamente, muchas veces permiten por sí solas ubicar dónde está centrado el conflicto y determinar si es realmente el viejo el que
necesita atención o si lo es algún otro miembro de la familia o la familia entera.
En segundo lugar, cuando se logra determinar que es
realmente al viejo al que debemos atender, la entrevista
debe servir para recabar la mayor cantidad de datos posibles sobre su historia, sobre la evolución de la enfermedad
y, sobre todo, escuchar las diversas versiones que sobre el
caso tienen los distintos miembros de la familia. Todo
ello resultará muy útil en el momento de confrontar estos
datos con los que obtengamos posteriormente en la
entrevista con el propio paciente. No hay que olvidar que
por diversas razones éste suele estar muy poco dispuesto a '
contar sus intimidades, sobre todo sabiendo que no ha
sido él el que ha decidido la consulta. Si no fuera por este
procedimiento muchas veces correríamos el riesgo de pasar por alto elementos importantes referidos al paciente
y a sus circunstancias.
En tercer lugar, estas entrevistas nos permiten, muchas veces, hacer un diagnóstico presuntivo sobre el futu-
ro paciente, lo que nos permitirá dejar en claro con la familia qué es lo que debemos esperar del tratamiento y qué
no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e inconfundibles de ciertas demencias o a trastornos depresivos circulares.
En cuarto lugar, y de suma importancia a mi juicio,
nos permitirá saber con qué tipo de apoyo contaremos a
lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos
tratar de comprometer el máximo de ayuda posible y deben quedar establecidos fluidos lazos de comunicación de
ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En
quinto lugar, para establecer algunos términos del contrato, en especial el referido a los honorarios (16).
En aquellas oportunidades en que el motivo de consulta
familiar sea por quejas especiales referidas a la convivencia del viejo en casa de sus hijos, por ejemplo, resulta
de suma utilidad, y debería tomarse como una práctica
corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los
consultantes. ¡Cuántas cosas aparentemente incomprensibles en la entrevista se aclaran de repente con sólo ver
el escenario donde se desarrollan!
(15) Al discutir el tema del tratamiento psicoterapéutico de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del
uso de los psicofármacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer
mención de los recursos terapéuticos con que contamos
para tratar a estos pacientes, rocé tangencialmente la
cuestión. Ahora vuelvo a ella.
Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puristas del psicoanálisis que se oponían al uso de las drogas
por considerar que éstas perturbaban el desarrollo de los
tratamientos. Así como el psicoanálisis, la psicofarmacología también ha avanzado mucho, ha descubierto nuevas drogas muy eficaces para producir rápido alivio en
muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes,
ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que
antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas
mágicas, drogas que "curan" los trastornos psicológicos,
pero sí hay drogas que ayudan... ¿que ayudan a qué?
En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los
problemas de salud mental de los adultos mayores y viejos, contamos con tres elementos de fundamental importancia que son la psicoterapia, los psicofármacos y la ayuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostrado que ninguno de estos tres recursos es eficaz por sí solo
y que lo será solamente en conjunción con alguno de los
otros dos; si podemos utilizar los tres juntos, mejor.
Muchas de estas psicoterapias requieren en algún momento de su desarrollo, el uso de psicofárrnacos. La gran
mayoría de los pacientes que vienen a la consulta están o
estuvieron medicados, bien o mal, pero medicados. Generalmente han probado muchos medicamentos sin un
plan orgánico, sin seguimientos; drogas antagónicas; las
mismas drogas con distintos nombres de comercialización y, lo que es peor, drogas que tienen efectos secundarios sobre otras funciones corporales sin que ellos lo sepan y sin que nadie les haya advertido. Todo esto configura
un cuadro bastante caótico, lo que exige que los terapeutas estén no sólo informados adecuadamente del funcionamiento y manejo de los psicofárrnacos sino también actualizados. Y si no lo están deben trabajar con alguien que los ayude. Los médicos, por su formación, tienen la obligación de conocer este tema y al realizar la psicoterapia deben encargarse también de la elección del psicofármaco adecuado, de la dosis, del aumento, de la disminución y de la supresión cuando sea necesario. Hay que
perder el antiguo temor, infundido por desconocimiento,
de que el hacerlo perjudica la obtención de las metas psicoterapéuticas. Nos llevó bastante tiempo darnos cuenta
de que mucho más perjudicial era la disociación.
Otra cosa sucede con los psicólogos. Es de lamentar que
éstos no estén preparados profesionalmente para conocer
las propiedades farmacológicas de las drogas, su modo de
utilización, asociaciones medicamentosas, contraindicaciones, etc., pero al dedicarse a la clínica —y especialmente a este tipo de clínica— deberían preocuparse por
obtener los conocimientos básicos del funcionamiento de
los ansiolíticos, los antidepresivos y los antipsicóticos,
es decir los psicofárrnacos más utilizados en pslcogeriatría. Esto los ayudará para saber cuándo consultar con
el profesional médico que necesariamente los deberá ayudar.
(16) El pago de los honorarios es un punto delicado en
el tratamiento de estos pacientes porque es un lugar vulnerable donde pueden anclarse muy fácilmente las mayores resistencias al tratamiento. Por supuesto que está
íntimamente relacionado con la concepción que cada sujeto tenga de la abstracción dineroy de su representación
interna fantaseada.
En una sociedad capitalista como la nuestra, donde el
ser es suplantado por el tener, como dice Simone de Beauvoir (1970): "La propiedad también garantiza una seguridad ontológica: el posesor es la razón de ser de sus posesiones... El propietario mantiene con su propiedad una
relación mágica. El anciano, como ya no le corresponde
hacerse ser haciendo, para ser quiere tener. Esta es la
razón de esa avaricia que se observa en él con tanta frecuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta
que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija
también en su equivalente abstracto; el dinero. El dinero
representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de
la precariedad de su situación... El dinero es sinónimo de
poderío... el viejo se identifica con él mágicamente. Experimenta una satisfacción narcisista contemplando, tocando esa riqueza en la que se reconoce y también encuentra en él esa protección que le es tan necesaria... Contra los que pretenden ver en él solamente un objetó, el viejo, gracias a sus bienes, se asegura su identidad... Pero ahí
su sistema defensivo peligra en el mundo; los demás pueden robarle su dinero, arrebatárselo... la propiedad en la
que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte
en el objeto de su ansiedad".
Esta descripción se corresponde bastante linealmente
con lo que solemos observar en la clínica. Con el paso de
los años, al envejecer, al sentirse menos seguros, más vulnerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se aferran cada vez más al dinero, cuando lo tienen, o se angustian cada vez más cuando carecen de él. En países como el
nuestro este equivalente fantástico de protección, seguridad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos
golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de
nuestros viejos. La inflación se ensaña especialmente con
ellos porque la mayoría pertenece al sector no productivo
de la sociedad, y al corroer sus pertenencias ataca directamente aquella parte de su sí-mismo con el que cada uno
ha identificado la abstracción dinero. Por otra parte, una
consecuencia inevitable de la inflación, la necesidad del
cambio de la moneda por otra de valor y denominación
distintas, suele tener consecuencias devastadoras, más o
menos acentuadas según la caracterología previa. La más
común es la aparición de ansiedades confusionales o paranoides, lo que los lleva a un estado de extrañeza que
acentúa lo que tan acertadamente describía M. Mead
(1971) cuando señalaba que los viejos constituyen "una
especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y
país".
Todo esto hace que los honorarios, y sobre todo los
reajustes permanentes que nos vemos obligados a hacer,
sean sentidos en el contenido manifiesto como excesivos, o
desproporcionados, o aun como un ataque o vaciamiento,
lo que traduce sensaciones más profundas de ansiedad
frente a la movilización producida por la terapia. La
transferencia negativa, las amenazas de dejar el tratamiento, etc.. generalmente suelen tener algún elemento
relacionado con el dinero.
En razón de todo ello es que muchas veces, cuando la
estructura del paciente así lo requiere, prefiero pactar los
honorarios directamente con los familiares; el pago
podrá hacerse con o sin su intervención directa, según los
casos. Las resistencias al tratamiento y a la movilización
del viejo podrán provenir ahora del sector familiar, pero
allí es más fácil manejarlas, y la instrumentación correcta de estas dificultades puede tener efectos favorables
en la marcha de la terapia.
Este sistema ha demostrado su eficacia y estoy seguro
de que muchos de los tratamientos que he realizado no.
los hubiera podido llevar a cabo si el pago hubiera corrido
directamente por cuenta del propio paciente.
C . BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
Antenzon, A.M. y Koziol, S.: "Coterapia con viejos. Aspectos teóricos", trabajo presentado en el ler. Congreso
Latinoamericano de Gerontología y Geriatría, Buenos
Aires, 1973.
Antenzon, A.M. y Koziol, S.: "Coterapia con viejos.
Aproximación a una teoría de la técnica", trabajo presentado en el ler. Congreso Latinoamericano de Gerontología y Geriatría, Buenos Aires, 1973.
Bleger, J.: "Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis", trabajo postumo publicado en Rev. dePsicoanaL, XXX. 2, 1973, Buenos Aires, 1972.
Caneado, F.A.X.: "Educación geriátrica en América Latina", trabajo presentado en el 12- Congreso Internacional de Gerontología, Nueva York, Medicina de la 3a.
edad, 8, 1985, Buenos Aires, 1985.
de Beauvoir, S.: La vejez, Buenos Aires, Ed. Sudamericana,
1970.
Elbert, E. y Antonuccio, O.: "Terapia familiar para pacientes ancianos con problemas psiquiátricos, en con-
sultorios externos de una institución hospitalaria",
trabajo presentado en el 2 y Congreso Interinstiíucio-nal
de Psicopatología y Salud Mental, Buenos Aires,
1985.
Freud S,: Introducción ai psicoanálisis, O.C, IV-V, Buenos
Aires, Santiago Rueda Ed., 1916. Freud. S.: "Los caminos
de la terapia psic o analítica", O.C.
■ XIV, Buenos Aires, Santiago Rueda Ed., 1918. Jones, E.:
Vida y obra de Sigmund Freud, Buenos Aires,
NOVA, 1953-1957. Mead, M.: La fosse des
générations, París, DenoélGonthier, Í971.
Muchinik. E.: Hacia una nueva imagen de la vejez, Buenos
Aires, Editorial de Belgrano, 1984.
Neugarten, B.: "Psychological aspeets of aging and 111ness", trabajo presentado en el Simposio sobre Clinical
Issues in Geriatric Psychiatry, realizado por la Academy of Psychosornatic Medicine, Chicago, 1982.
Neugarten, B. y Neugarten, D.: "Age in the aging society", en Piíer, A. y Bronte, L. (comps.), Our aging socíety: Promise andparadox, Nueva York, W.W. Norton,
1986.
Strejilevich, M.: "Obstáculos para el desarrollo de la asistencia psicogeriátrica en América Latina", relato oficial
al Vg Congreso Mundial de Psiquiatría, México, 1971.