Application for Enrollment - Centro de Rehabilitación Siloé

Formulario de postulación
Curso Básico NDT/Bobath para el tratamiento y manejo
de niños con parálisis cerebral y otros desordenes
neuromotores
TITULO ORIGINAL:
NDT/BOBATH CERTIFICATE COURSE IN THE MANAGEMENT AND TREATMENT OF CHILDREN WITH CEREBRAL
PALSY AND OTHER NEUROMOTOR DISORDERS
1ª Fecha: Del 19 enero al 11 febrero, 2015
2º Fecha: Del 28 Abril al 20 mayo, 2015
Viña del Mar, Chile
Curso aprobado y certificado por la NDTA
(Neuro-Developmental Treatment Association)
http://www.ndta.org
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Formulario de postulación
Introducción.Todos los interesados en participar de la convocatoria para el curso básico pediátrico
NDT/ Bobath con certificación NDTA (Neuro-Developmental Treatment Association)
deben responder el presente formulario con el fin de procesar la solicitud. Los
antecedentes serán estudiados por la coordinadora NDT para su aceptación.
Los participantes serán notificados en un plazo de 30 días desde la recepción de su
solicitud. En el caso de ser aceptado en la convocatoria el interesado deberá cancelar en
un plazo máximo de una semana la reserva de cupo correspondiente a $U 1.000 dólares
americanos (*)
Costo total del curso: $U 3.450 dólares americanos (**)
Dado el alto compromiso que la organización del curso ha tomado con las Instructoras y
la NDTA es que no se devolverán dineros cancelados como monto de reserva y cuotas a
aquellas personas que desistan de participar independiente del motivo o razón de la
renuncia. Solo se devolverá la totalidad del monto pagado en caso de que la organización
tenga que cancelar el curso en caso por razones de fuerza mayo.
(*)
El pago de la reserva será descontado del valor total y la diferencia del monto total
podrá ser cancelado en cuotas a convenir las cuales pueden ser propuestas por los
mismo asistentes de manera de entregar facilidades personales de pago. El pago de las
cuotas podrá establecerse en forma mensual o cada dos meses. En cualquiera de los
casos el curso deberá estar cancelado en un 70% antes del inicio del mismo teniendo la
posibilidad de pactar el restante 30% hasta en tres cheque después del inicio del evento.
(**) El costo total del curso, incluido reserva y cuotas, deben ser pagados en dólares.
Solo será posible pagar en pesos chilenos siempre y cuando el postulante asuma las
condiciones variantes del valor del dólar realizando la conversión al valor del dólar en el
día de la transacción.
Formulario de postulación
Curso Básico NDT/Bobath para el tratamiento y manejo de niños con parálisis cerebral y
otros desordenes neuromotores
POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE
Fecha:____________________
DATOS PERSONALES
Nombre:_________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________
Ciudad: _______________________ Provincia: _________________________
País:_________________
Teléfonos (incluir códigos de país y área)
De red fija en domicilio: _____________________________
Del lugar de trabajo:________________________________
Celular:__________________________________________
Correo electrónico: __________________________________________________
OCUPACIÓN:
_____ KINESIOLOGO _____ TERAPEUTA OCUPACIONAL ______FONOAUDIOLOGO
Universidad de egreso:____________________________________
Fecha de egreso:_________________
EMPLEO ACTUAL
Datos del empleador: ____________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________
Ciudad: _______________________ Provincia: _________________________
País:_________________ Cargo actual:_____________________________________________
Antigüedad en el cargo _________________________________________________ años/meses
Su empleo actual es de:
Tiempo completo (44 hrs):
(indicar) _____________________
Medio tiempo (22 hrs): _______ Otro
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Formulario de postulación
¿Posee Ud más de un trabajo? SI _____ NO ______ Explíquenos por favor
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Considerando una semana laboral en su(s) actual(es) trabajo(s) indíquenos el porcentaje de
tiempo en que se dedica a las siguientes acciones:
Supervisión / Administración 0%____ 25%____ 50% ____75% ____ 100%
Tratamiento Directo
0%____ 25%____ 50% _____ 75% ____ 100%
Enseñanza clínica
0%____ 25%____ 50% _____ 75% ____ 100%
Investigación clínica
0%____ 25%____ 50% _____ 75% ____ 100% _
¿En su actual empleo Ud trabaja con niños secuelados de parálisis cerebral u otros desórdenes
neurológicos? SI __________ NO _______
En caso de ser afirmativa la pregunta anterior, díganos cuantas horas por semana, durante el
último año, ha realizado tratamiento directo con niños con parálisis cerebral:
5-15 hrs. ______ 16-25 hrs. ______26-40 hrs. _______ Otro (indicar) _______________
En caso de trabajar con niños secuelados de parálisis cerebral u otros desórdenes neurológicos,
indíquenos el porcentaje con los que trabaja en relación a los siguientes tramos etarios:
0-1 años ____1-5 años ____6-12 años ____ 12-20 años ____ 20 y más años______
¿Planea regresar al mismo empleo después del curso___________________________
Si no es así indíquenos por favor sus planes
______________________________________________________________________
EXPERIENCIA
Años de experiencia como terapeuta ___
Años de experiencia en neurorehabilitacion infantil _____
Indique los cursos o talleres que ha tenido con respecto a Neurodesarrollo/Bobath:
En su lugar de trabajo existen otras personas que han cursado y obtenido certificación de curso
básico Neurodesarrollo / Bobath: SI ________ NO _________
En caso de ser afirmativo la
pregunta anterior indique el nombre del terapeuta, el año en que curso el curso y el nombre de la
Instructora (S)
Existe otro terapeuta en su lugar de trabajo que este solicitando inscripción en este curso?
SI ___ NO___
Indique el nombre y disciplina de dicha persona __________________________________
Si Ud es aceptado dentro de la convocatoria, ¿está preparado para resistir la alta exigencias
física? Esto incluye levantar y cargar a los niños, brindar facilitación a los compañeros de clase, y
ser facilitada por los compañeros de clase.
SI ________ NO __________
Si no, por favor describa su posible limitación:
______________________________________________________________________________
¿Tiene alguna situación o petición especial que deba ser considerada en el curso? Por favor,
explíquenos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VARIOS
¿Va a necesitar alquilar alguna habitación en la ciudad si es aceptada/o? SI _____ NO ______
¿Dentro del periodo del curso Ud utilizara su auto particular?
SI_______ NO ______
MOTIVO DE LA SOLICITUD DEL CURSO
Utilice una sola hoja de papel para escribir las razones que le motivan a tomar este curso. Incluya
cómo y dónde va a aplicar el conocimiento que espera aprender.
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Formulario de postulación
ACEPTACION DE CONDICIONES
A continuación declaro conocimiento de los prerrequisitos para ser aceptado en este
curso:
1. Poseer título profesional de Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional o Fonoaudiólogo con
grado académico otorgado por Institución Universitaria.
2. Experiencia de al menos 1 año de trabajando con niños con parálisis cerebral u otros
desordenes neuromusculares.
3. Debe estar trabajando activamente con niños de varias edades con un diagnóstico de
parálisis cerebral u otros desordenes neuromusculares y planear seguir trabajando con
esta población después del curso.
Entiendo que la NDTA no es una agencia patrocinadora, no presenta o propone el curso
sino que simplemente otorgara la certificación. Quienes acreditaran la entrega de la
certificación serán el instructor coordinador y el profesorado del curso.
Al aceptar lo anterior entiendo que mi desempeño será evaluado por los profesores, y que
mi conclusión exitosa del curso y la recepción de la certificación dependerá de la
demostración de competencias específicas asumidas como criterios conductuales dentro
de objetivos estándar que se establecerán para todos los participantes en el curso.
Acepto que ni yo ni la empresa que me haya patrocinado (sea el caso) tendremos
derecho a reembolso financiero en el caso de que las circunstancias exigieran que tenga
que dejar el curso por cualquier motivo, o en caso de que no complete satisfactoriamente
el curso y no lo apruebe siendo reprobada y no recibiendo certificación NDTA.
Por medio de mi firma puesta a continuación certifico que he leído y he entendido los prerequisitos para participar en este curso y declaro que reúno los requisitos mínimos, estoy
de acuerdo en que la información de la solicitud anterior es verdadera y correcta, y estoy
de acuerdo con todos los términos y condiciones contenidos en el presente documento.
Nombre completo impreso
________________________________________________________________
Firma
________________________________________________________________
Fecha: _______________________
POR FAVOR, JUNTO A LA PRESENTE SOLICITUD DE INSCRIPCION ENVIENOS LOS
SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1 . Copia de su TITULO PROFESIONAL (COPIA BAJO REGISTRO NOTARIAL ) 2 .
Copia de su CARNET DE IDENTIDAD (COPIA BAJO REGISTRO NOTARIAL )
3. Carta que certifique antecedentes laborales que haya referido en los párrafos
anteriores como cargo, antigüedad laboral y experiencia de trabajo con niños con PC u
otras condiciones neurológicas.
4. En caso de profesionales contratados deben adjuntar autorización emitida desde la
institución donde trabaja para asistir al curso.
** SU SOLICITUD NO SERÁ PROCESADA SI NO SON RECIBIDOS TODOS LOS
DOCUMENTOS SOLICITADOS **
Regrese la solicitud tan pronto como sea posible.
El plazo final para todas las solicitudes
de inscripción es el 15 de noviembre de 2014.
ENVIAR TODOS LOS DOCUMENTOS A :
CENTRO DE REHABILITACION NEUROLOGICO SILOE LTDA. Edificio Marina
Centro
Calle Arlegui 333 Dpto. 205
Viña del Mar.
Consultas:
Klgo. Hector Echeverría Rodríguez. Coordinador del curso en Chile
Teléfono: 95662753
Correo: cursos.siloe@gmail.com
Organiza: