LA ESPLENECTOMIA EN EL NlfilO. Indicaciones

Rev. Med, Hosp. Na!. Niños Costa Rica(2}: 243-252, 1980.
LA ESPLENECTOMIA EN EL NIÑO
Indicaciones y complicaciones en 106 menores de 12 años
Dr. Francisco Lobo*,
Dr. Mario Caldera* ,
Dra. Ivette García*
INTROOUCCION
El bazo contiene la cuarta parte del tejido linfoide del cuerpo, recibe el 5 %
del volumen sangu íneo por minuto y su microanatom ía determina que los elementos sanguíneos pasen lentamente por sus sinusoides, lo que permite que las funciones de filtración de sustancias biológicas y la elaboración de inmunoglobinas,
que conforman parte de los mecanismos generales de defensa, se lleven a cabo
(21); la acción destructiva sobre los eritrocitos alterados, en los casos de esferocitosis hereditaria, da anemia hemolítica autoinmune y del síndrome de Felty y sobre las plaquetas en la púrpura trombocitopénica, desencadena síntomas y signos
de estos padecimientos hematológicos; su extirpación elimina esa acción y modifica la evolución clínica de estas enfermedades (171.
En el niño menor de tres años la extirpación de un tejido especializado que se
encarga de elaborar inmunoglobinas específicas, acarrea un alto riesgo de super infecciones, especialmente por Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae
(4, 16, 20). pero también en mayores de esa edad, dependiendo de la causa básica
por la que se practicó la intervención, se pueden presentar infecciones graves hasta
5 y 10 años después de la extirpación del órgano; estos riesgos deben ser evaluados
al indicar la esplenectomía.
Esta intervención, que se utiliza como tratamiento en ciertas enfermedades
hematológicas, como medio de determinar la extensión intraabdominal de los linfamas, especialmente el de Hodgkin y como medida terapeútica en los traumas accidentales con lesión esplénica, se ha practicado con mayor frecuencia en el Hospital Nacional de Niños en los últimos años.
Con el objeto de determinar las indicaciones de ia esplenectom ¡a, las complicaciones quirúrgicas, las infecciones que se presentaron a corto y largo plazo y su relación con edad, sexo y enfermedad básica, se revisaron los expedientes de los niños en los que,se efectuó dicha intervención en un período de 8 años.
PACIENTES Y METOOOS
Se estudiaron los expedientes de los pacientes esplenectomizados en el Hospital
Nacional de Niños "Or. Carlos Sáenz Herrera" en el lapso de 8 años, entre enero
de 1971 y diciembre de 1978, analizándose la edad, sexo, indicación de la inter-
*
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Caja Costarricense
de Seguro Socíal. San José, Costa Rica.
243
244 REVISTA MEDICA HOSPITALNACiONAL DE NII'JOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA
vención, cirugía agregada, infecciones, complicaciones en el postoperatorio inmediato y a largo plazo, la mortalidad y sus causas. los pacientes que habían abandonado el control hospitalario fueron citados a la Consulta Externa donde se evaluaron clínicamente y se investigaron los procesoS infecciosos que habían presentado. El seguimiento postoperatorio de los pacientes ha sido de 7 a 84 meses en la
Consulta de Oncohematología del Hospital.
RESULTADOS
las características generales de los niños e indicaciones de la espleneetom ía se
pueden ver en el Cuadro 1. En el lapso de 8añosfueron esplenectomizados 106 niCUADRO 1
Características generales de los pacientes
Número: 106
mascul ino: 67
Relación: 1,7: 1
Sexo:
femenino: 39
Edad en años
No.
%
1 a 4
31
41
34
39
34
32
Ruptura esplénica por trauma
26
25
Esterocitosis hereditaria
19
18
17
16
10
9
5 a 8
9 a 12
29
32
Indicación de la esplenectomía
Enfermedad maligna
lintoma de Hodgkin
lintoma no Hodgkin
Leucemia
Inmunológicas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Anemia hemolítica autoinmune
Secundaria a otra intervención
Hipertensión portal
Neuroblastoma
Hernia diafragmática
Quiste pancreático
29
4
1
10
7
7
1
1
1
245
Lobo, F. et al.: ESPLENECTOMIA
ños menores de 12 años, 67 varones y 39 mujeres, con una relación de 1,7: 1. El
paciente de menor edad ten ía 9 meses, 29 % estaban entre 1 y 4 años, 39 % entre 5 y 8 años y 32 % entre los 9 y 12 años.
El mayor número de intervenciones se realizó para evaluar la extensión de procesos malinos de tipo linfomatoso (33 % ) praeticándose en todos estos casos
biopsia hepática, de ganglios abdominales y apendiceetomía; en este grupo hubo
un franco predominio del sexo masculino sobre el femenino, con una relación de
10:1 y siete eran menores de 4 años. Todos estos pacientes fueron tratados después de la intervención con quimioterapia, radioterapia o con ambas, mantenién-'
dose la primera en forma cíclica por seis meses en los estadios I y II Y por 2 años
en los pacientes 111 y IV. Durante el primer año del postoperatorio, que correspondió al de terapia más intensa, se preséntaron 13 episodios virales: 6 de varicela, 5 de Herpes zoster, 2 de sarampión y durante el segundo año, 1 de hepatitis.
Los episodios infecciosos bacterianos graves fueron 16; de los cuales 9 (56 % )
se presentaron en los 12 primeros meses y 7 (44 % ) después de los 2 años. De ellos, 8 correspondieron a septicemia, 6 a meningitis (5 provocados por S. pneumoníae y 1 por Neisseria meningitidis) y 2 a bronconeumonía. En estos últimos no se
pudo aislar el agente etiológico. Hubo 2 casos de muerte en pacientes en estudio
en los que la causa fue la infección, uno por Candida albicans y otro por Staphylococcus aureus. En otros 8 pacientes fallecidos, la causa de muerte fue el proceso
maligno. La infección como causa de mortalidad en el grupo equivale a un 6 % y
en la morbilidad general al 53 % (Cuadro 2),
La esplenectomía por ruptura traumática del bazo se llevó a cabo en 17 varones y
9 mujeres, (relación 1,8:1); 10 tenían más de 4 años y 7 eran menores de esa e-
CUADRO 2
Complicaciones infecciosas
Cuadro infeccioso
Septicemia
Meningitis
Bronconeumonía
Sinusitis
Infección urinaria
Varicela
Herpes zoster
Sarampión
Hepatitis
(No. de Casos) Total
Indicaciones de la esplenectomía
Enf. maligna
Trauma
Esferocitosis Inmunológica
hereditaria
8
6
2
1
1
1
3
3
2
1
12
9
6
2
1
3
30
1
1
18
7
2
6
5
2
1
1
9
5
2
1
14
1
1
1
1
17
246 REVISTA MEDICA HOSPITAL. NACIONAL DE NII'ilOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
dad. En 15 niños existían otras lesiones traumátiCas que meritaron intervenciones
quirúrgicas qUe complicaron la esplenectomía. Dos pacientes fallecieron en el post·
operatorio inmediato por hemorragia subaracnoidea y laceración pulmonar respectivamente. En el transcurso del primer año del postoperatorio se presentó 1 caso de varicela y 3 de meningitis causadas por S. pneumoniae; en el segundo año ocurrieron otros 3 episodios de infección respiratoria. El S. aureus fue el responsable de uno de ellos, sin que se pudiera aislar el agente causal en los otros dos. En
el tercer año del postoperatorio un niño falleció con un cuadro agudo de shock
séptico sin que se determinara el agente etiológico. En este grupo la morbilidad
fue de 33 % y la mortalidad de 4 % .
Entre los pacientes con padecimientos' hematológicos susceptibles de ser tratados por esplenectomía, la esferocitosis ocupó el primer lugar, con 11 pacientes del
sexo femenino y 8 del masculino (relación 1 A: 1), 11 mayores de 4 años y 8 entre
los 3 y los 4 años de edad. Sólo un caso de sinusitis y uno de varicela se presentaron en estos pacientes en el primer año del postoperatorio; después del segundo año un paciente falleció por hemosiderosis del miocardio y otro por septicemia de·
bido a S. pneumoniae.
Se practicó esplenectomía como medida terapéutica en 10 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (P.T.U yen 7 con anemia hemolitica autoinmune, 3 de ellos menores de 4 años y 14 mayores de 5; 10 del sexo femenino y 7 del
masculíno.
Hubo durante el primer año del postoperatorio un episodio de septicemia por
Salmonella sp y un cuadro de bronconeumonía de etiología no determinada. En el
segundo año una paciente de 4 años con P.T.I., falleció a consecuencia de un cuadro de shock agudo con coagulación intravascular de etiología bacteriana no de·
terminada y otro, con anemia hemolítica, de 5 añoS de edad, falleció por varicela;
la morbilidad fue de 23 % y la mortalidad del 12 % en este grupo.
Entre los 10 pacientes en que la esplenectom ía se efectuó de manera incidental,
la enfermedad primaria se consigna en el Cuadro 1. De ellos, 6 eran niñas y 4 varones, la mitad con edades entre 1 y 4 años y los otros entre 9 y 12 años. Fallecieron 7 pacientes como resultado del proceso de hipertensión portal y por una diseminación del neuroblastoma; ninguno presentó cuadro infeccioso.
Del grupo total el 19 % presentaron complicaciones quirúrgicas, de las que la
hemorragia trans o postoperatoria fue la más frecuente, seguida en orden de frecuencia por las infecciones de la herida, evisceración y oclusión intestinal. Los que
presentaron más complicaciones quirúrgicas fueron los 10 pacientes en quienes la
intervención primaria obligó a la espleneetomía; correspondiéndole el segundo lugar a los esplenectomizados por ruptura traumática. Los casos de esferocitosis, enfermedad inmunológica y malignidad en que se practicó sólo presentaron 3 y 1
cuadro de hemorragia respectivamente (Cuadro 3).
Hubo un total de 30 episodios infecciosos bacterianos de los que 27 se pueden
considerar como graves, siendo los pacientes con enfermedad maligna los que los
presentaron más frecuentemente (16), seguidos de los esplenectomizados por trauma (7); en las indicadas por causa inmunológica y por esferocitosis sólo hubo 3 y
2 episodios respectivamente. Doce de las infecciones, 8 meningitis y 4 septicemias,
fueron ocasionadas por S. pneumoniae; S. aureus fue la causa de 2: una septicemia
y una bronconeumonía; N. meningitidis fUe el agente etiológico en 1 caso de menin-
Lobo, F. et al.: ESPLENECTOM lA
247
gitis y sepsis simultánea y C. albicans y Salmonella sp. de un episodio de septicemia cada una; en 10 cuadros infecciosos, 5 septicemias y 5 bronconeumonías, no
se pudo determinar el agente etiológico (Cuadro 4). Las infecciones virales ocurrieron generalmente en el primer año del postoperatorio y fueron en total 17. La varicela fue la única causa de muerte por infección viral en un paciente con alteración inmunológica; 14 defunciones ocurrieron en pacientes con enfermedad maligna y durante el período de tratamiento con Co 60 y quimioterapia. Del total de
24 fallecidos, sólo en 6 (25 %) se pudo establecer que la causa de muerte fue la
infecciólI: }. casos de linfoma de Hodgkin en estadio avanzado, 1 paciente con anemia hemolítica autoinmune, 1 con esferocitosis, otro con P.T.I.'y otro esplenectomizado por trauma.
En los 18 restantes la causa de muerte fue la enfermedad básica (Cuadro 5),
CUADRO 3
Complicaciones quirúrgieas en pacientes esplenectomizados
Condición
Indicación de la esplenectomía
Enf. maligna Trauma Secundaria Esferocitisis Inmunológica Total
Hemorragia
Infección de herida
Evisceración
Oclusión intestinal
1
2
1
2
1
5
3
3
1
2
2
3
7
4
3
11
5
2
2
20(19%)
CUADRO 4
Etiología de las infecciones graves
Agente
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Neisseria meningitidis
Salmonella sp.
Indeterminado
Septicemia
4
1
1
Meningitis Bronconeumonía Total
8
5
12
2
1
1
1
10
6
27
1
1
1
5
12
9
248 REVISTA MEDICA HOSPlTALNAClONAL DE NJI\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADROS
Causas de muerte
Indicaciones de la
esplenectomía
Linfoma
Esferocitosis
Neuroblastoma
Anemia hemol ítica
Púrpura trombocitopénica
Hipertensión portal
Trauma
Causa de muerte
Enfermedad básica
Sepsis
8
1
1
Varicela
2
1
1
1
1
6
2
1
18
5
Total
10
2
1
1
1
6
3
1
24
OISCUSION
Investigaciones recientes que han establecido importantes funciones vitales del
bazo, tanto en la formación de anticuerpos como en el mantenimiento del estado
inmunológico y eliminación de partículas sanguíneas (1,2,6, ), plantean una reevaluación de las indicaciones para la extirpación de ese órgano en las diferentes
condiciones en la que, hasta hace poco, se consideraba como el tratamiento de e·
lección y de poco riesgo (8, 14). Estudios efectuados en pacientes asplénicos, indio
can un alto riesgo de infección en ellos con mortalidad elevada, debido a la ausencia de importantes mecanismos inmunológicos dependientes directamente del bazo (2,6).
En el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" el número de pa·
cientes esplenectomizados ha aumentado en los últimos años debido a dos factores: uno, la activación de un protocolo de tratamiento de linfoma de Hodgkin en
el que el diagnóstico la extensión de la enfermedad se debió documentar por medio de la laparatomía y de la esplenectomía y el otro, el ascenso del número de accidentes automovilísticos, en los que se presentó lesión traumática del bazo y se
consideró la resección como la medida terapeútica de elección (9, 141.
Un 57 % de nuestros pacientes fUeron intervenidos por esas dos razoneS, un
10 % debido a una causa incidental y sólo el 33 % como tratamiento de enfermedades hematológicas. En los Estados Unidos la primera indicación de esplenectomía es la esferocitosis hereditaria; el trauma esplénico y la púrpura trombocitopénica ocupan el segundo y tercer lugar (9, 14); en nuestro país las enfermedades hematológicas están en el primer lugar como indicación de dicha intervención en el
adulto (31.
Se han hecho diversas publicaciones sobre el riesgo de infección y mortalidad
por esta causa en el niño esplenectomizado. El porcentaje varía de un 20 % de
mortalidad en el menor de un año de edad (12, 17) hasta un riesgo de 6 % en menores de 4 años pero dependiendo fundamentalmente de la enfermedad básica (4,
7,10, 11, 12, 16, 19). En nuestro astudio el 29 % de los niños eran menores de 4
años. Sin embargo la frecuencia de las infecciones. fue del 20 % y se presentaron
LObo, F. et al.: ESPLENECTOMIA
249
en mayores de esa edad con una mortalidad del 6 % ; el grupo más afectado fue el
de pacientes con linfoma de Hodgkin en el que hubo Una morbilidad por infección
bacteriana y viral del 52 % , lo que indica que la enfermedad básica y su terapia
son factores determinantes del riesgo de infección en este grupo (5, 13). Green et
al. (11) reportan 16 % de morbilidad por infección y 4 % de mortalidad por esa
causa en niños con enfermedad de Hodgkin esplenectomizados, en tanto que
Lanzkansky et al. (15) reportaron la mitad de la morbilidad con la misma mortalidad y Rosenstock sólo un 0,5 de mortalidad (19). En cuanto a la frecuencia de infección grave en niños esplenectomizados por otras causas no malignas, los resultados son variables desde el 1 % al 6 % (18, 16), pero siempre altas en nuestro grupo donde fue el 13 % . Publicaciones recientes hacen notar que las infecciones graves y la mortalidad por esa causa pueden presentarse hasta 5 años después de practicada la esplenectortlía, tanto en niños como en adultos (18).
Los gérmenes determinantes de las infecciones severas en nuestros pacientes
son los que en general se han encontrado en otras investigaciones. El más importante de ellos es el S. pneumoníae (9); sin embargo no se aisló H. ínfluenzae que se
ha reportado como agente etiológico de infecciones severas en niños espleneetomizados; el único paciente en que se aisló C. albíeans estaba en el estadio terminal
de un linfoma Hodgkin.
El número de espleneetomías en un Hospital como el Nacional de Niños es susceptible de disminución, si se adoptan medidas específicas: establecer el tratamiento del linfoma de Hodgkin con base en su estadio clínico únicamente, utilizando
un esquema terapéutico sistémico en el que el número de drogas y la duración dependan del estadio. Un mejor conocimiento de las funciones del bazo de parte del
cirujano general que le permitan evaluar la necesidad de conservarlo, determinará
una conducta quirúrgica más conservadora, en los casos de ruptura traumática, ya
sea utilizando la sutura esplénica o la resección parcial del órgano, lo mismo que
su preservación en otras intervenciones quirúrgicas primarias donde se plantee la
necesidad técnica de la esplenectom ía. Campañas de prevención de accidentes, una
mejor educación vial y la aplicación de las leyes de tránsito pueden incidir sobre la
frecuencia de los accidentes. En casOs de enfermos hematológicos espleneetomizados, se puede llevar a cabo una terapia profiláctica de las infecciones por neumococo, utilizando vacunas polivalentes antes de la cirugía y antibioterapia profiláctica por dos o más años después de la intervención (1).
RESUMEN
En un lapso de 8 años, en el Hospital Nacional de Niños fueron esplenectomizados 106 niños: 67 varones y 39 mujeres, de 9 meses a 12 años de edad.
En el 36 % para evaluar la extensión de linfomas, en el 25 % debidr: a ruptura
traumática del bazo y en un 34 % por padecimientos hematológicos. En otros 10
niños (9 % ) la intervención se debió a una causa incidental.
Del total, 19 % presentaron complicaciones quirúrgicas. Ocurrieron 27 procesos infecciosos bacterianos graves con predominio en los pacientes con enfermedad maligna, en los que también se presentaron 14 de las 17 infecciones virales.
Fallecieron 24 pacientes (23 % ). La infección fue la causa directa de muerte en 6
de ellos. Se recomienda la evaluación cuidadosa de las indicaciones de la esplenectomía y el uso de vacuna antipneumocóccica y antiobioterapia profiláctica.
250 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N I""OS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
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