Tratamiento hidrocinesiterápico de la rotura parcial del ligamento

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Fisioterapia. 2014;36(2):95---98
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento hidrocinesiterápico de la rotura parcial del ligamento
cruzado anterior de la rodilla. A propósito de un caso
I. Díaz Pallarés a,∗ y M. González Pisano b
a
b
Fisioterapeuta, Departamento de Balneoterapia, HUCA, Oviedo, Asturias, España
Fisioterapeuta, Departamento de Electroterapia, HUCA, Oviedo, Asturias, España
PALABRAS CLAVE
Rodilla;
Rehabilitación;
Fisioterapia;
Hidroterapia;
Propiocepción
KEYWORDS
Knee;
Rehabilitation;
Physical therapy
specialty;
Hydrotherapy;
Proprioception
∗
Resumen Paciente de 36 años de edad, con signos clínicos de rotura crónica atraumática de
ligamento cruzado anterior de la rodilla dominante, con dolor moderado, inestabilidad articular y repercusión funcional constante en la vida diaria. Se confirma el diagnóstico mediante
artroscopia, proponiéndose para cirugía reconstructiva. Mientras espera la cirugía, realizó tratamiento fisioterápico clásico con cinesiterapia, sin resultados positivos. Posteriormente, realiza
tratamiento de hidrocinesiterapia como monoterapia, con el resultado de la desaparición total
de la sintomatología, aplazando sine die la necesidad de realizar la cirugía programada, con
recuperación funcional completa de la rodilla al alta. El éxito en esta intervención es un ejemplo de tratamiento no invasivo con escasas contraindicaciones, y se necesitan nuevos estudios
que confirmen los beneficios de la hidrocinesiterapia pero podría ser una forma novedosa y
sencilla de tratar esta afección.
© 2013 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Hydrokinesic therapy for partial tears in the anterior cruciate ligament of the knee.
A case report
Abstract A 36-year-old patient with clinical signs of chronic atraumatic rupture in the anterior
cruciate ligament of the dominant knee, with moderate pain, joint instability and constant
functional impact on daily life. The diagnosis was confirmed by arthroscopic technique, and
reconstructive surgery was proposed. While waiting for the surgery, classic physical therapy
was performed, without positive results. Subsequently, hydrokinesic therapy was performed as
monotherapy, resulting in the disappearance of the symptoms. The need for elective surgery was
postponed indefinitely, with full functional recovery of the knee. The success in this intervention
is an example of non-invasive treatment with few contraindications. Further research is needed
to obtain conclusive proof of the benefits of hydrokinesitherapy, but this could be an easy and
novel way to treat this disease.
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reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ivandpallares@gmail.com (I. Díaz Pallarés).
0211-5638/$ – see front matter © 2013 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.09.002
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I. Díaz Pallarés, M. González Pisano
Antecedentes y objetivos
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión
muy frecuente en jóvenes adultos1 . Diversos estudios calculan que la rotura parcial tendría una incidencia entre el 10
y el 28% del total de roturas del LCA2 , y con gran frecuencia produce desequilibrio mecánico crónico, por el estrés
continuado al que es sometido el ligamento dañado3 .
La rotura parcial es una lesión frecuentemente infradiagnosticada, con un largo período medio de retraso del
diagnóstico correcto, que algunos estudios promedian en
21 meses4 , produciendo falsos negativos diagnósticos con
bastante frecuencia3 .
El tratamiento quirúrgico de elección debería conservar
el LCA dañado, remodelando el fragmento5 y justificándose
por la preservación de las fibras propioceptivas y la vascularización, y por el papel protector que se produce durante
y tras la rehabilitación6 . Estudios recientes han demostrado
que el tratamiento aislado con cinesiterapia es poco eficaz
en esta lesión7 , encontrándose mayor evidencia de beneficio
terapéutico en un programa que incluya ejercicios propioceptivos y neuromusculares8,9 , de alta intensidad e impacto,
y variedad en la ejecución para evitar fenómenos de tolerancia al entrenamiento10 .
Descripción del caso
Paciente de 36 años de edad, varón, de profesión comercial,
futbolista amateur, que consulta en servicio de traumatología por presentar gonalgia e inestabilidad articular
que le habían obligado a abandonar la práctica deportiva
2 años atrás y le producen dolor crónico. Tras 9 meses de
síntomas continuados sin mejoría con tratamiento farmacológico, se le practica una artroscopia exploratoria que
evidencia desgarro parcial del LCA. En la exploración, se
observan signo del cajón anterior, movilidad pasiva casi completa respecto a rodilla contralateral, dolorosa en últimos
grados de flexión, imposibilidad para ponerse en cuclillas,
atrofia ligera de cuádriceps, edema crónico y repercusión
funcional constante en las actividades de la vida diaria.
Intervención
Propuesto inicialmente para cirugía reconstructora del LCA,
debido a la lista de espera quirúrgica, se deriva al servicio de
rehabilitación del HUCA para tratamiento de mantenimiento
y acondicionamiento físico de la rodilla, prequirúrgica.
Hace 20 sesiones, diariamente, del protocolo inicial de
rotura del LCA, consistente en una batería de ejercicios
de potenciación y estiramientos, autoadministrados en gimnasio de rehabilitación del mismo hospital, con vigilancia
y enseñanza del fisioterapeuta, sin mejoría funcional objetivable en revisión médica con el médico rehabilitador,
presentando los mismos signos y síntomas que antes de
empezar, suspendiéndose la cinesiterapia. Días después, se
deriva al área de hidroterapia, donde realiza hidrocinesiterapia durante 3 meses, a días alternos, bajo supervisión
del fisioterapeuta, con ayuda de los medios clásicos de
la hidrocinesiterapia (corchos, steps, tablas, pulls, etc.)
(fig. 1).
Figura 1
gido.
Ejercicio de propiocepción articular en step sumer-
La pauta de hidrocinesiterapia se adaptó a la evolución de la funcionalidad de la rodilla del paciente,
resumiéndose según la tabla 1, basándonos en las guías
clásicas en hidrocinesiterapia11,12 y en el protocolo propio de tratamiento de rodilla postraumática del servicio,
proponiéndose un tratamiento precoz e intensivo, con 3
fases principales, interconectadas. La 1.a fase consta de
ejercicios principalmente de movilidad articular (fig. 2);
la 2.a fase, de ejercicios de potenciación muscular, y la
3.a fase, fundamentalmente, ejercicios de propiocepción
(fig. 1).
Resultados
En el caso estudiado, el paciente mejoró su nivel funcional, con recuperación satisfactoria, como se detalla en la
tabla 2; y permaneciendo al alta asintomático, sin dolor,
con estabilidad aceptable de la rodilla, reincorporándose a
la práctica deportiva y renunciando voluntariamente a la
cirugía que tenía programada, debido a la mejoría objetiva en las mediciones en consulta del médico rehabilitador
y a la buena respuesta funcional, en resistencia muscular,
capacidad de rango articular y en especial estabilidad subjetiva relatada por el paciente a la hora de realizar su vida
diaria.
Figura 2
Flexión posterior activa de rodilla asistida por pull.
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Tratamiento hidrocinesiterápico de la rotura parcial del ligamento cruzado anterior
Tabla 1
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Protocolo de hidrocinesiterapia de rodilla postraumática/posquirúrgica
Fases
Ejecución
Ejercicios
Tabla 2
1: semanas 1-4 tras permiso
médico de apoyo del MI
afectado
Inmersión en agua profunda,
descargando parcialmente el
MI afectado, sujeto a una barra
paralela
Enseñanza de la marcha
normal, con movimientos de
flexo-extensión de rodilla
Caminar con apoyo en barra,
adelante/atrás/lateral, 10 min
Con pies retrasados y descarga
del peso del cuerpo en MMSS
en barra, puntillas y talones
Colocar manguitos a la altura
de los tobillos, y con cuerpo
apoyado en la pared,
movimientos de pedaleo
asistidos por flotación, 5 min
Con corcho largo bajo el pie,
dejar que por flotación,
flexione pasivamente la
rodilla; después, extender
activamente hasta tocar el
suelo, 5 min con profundidad
creciente según tolerancia
2: semanas 4-8 tras permiso de
carga
3: semanas 9-12 tras permiso
de carga
Inmersión autónoma en agua a
la altura de la cintura, sin
apoyo en barras, puede llevar
un corcho si hay desequilibrio
Inmersión autónoma en agua
poco profunda, sin apoyo en
barras, aumentar velocidad de
ejecución progresivamente,
introducir cambios de ritmo
Caminar de talones y puntas,
sin apoyos, 5 min
Sujeto a barra, con piernas
separadas, bajar el peso del
cuerpo, en cadena cinética
cerrada, hasta flexión,
repeticiones según tolere
Frente a pared, colocar MI
afectado en flexión de 90◦ ,
colocar corcho largo bajo el
tobillo; dejar que pasivamente
flexione la rodilla por
flotación, con profundidad
creciente según tolerancia
Frente a pared, arrojar y
recoger pelota con apoyo
monopodal del MI afectado
De espaldas a la pared, con
pelota sujeta con 2 manos, y
brazos extendidos, tocar la
pared a los lados del tronco,
con apoyo monopodal del lado
afectado
En step, subir y bajar, en el
sentido de la marcha, hacia
atrás, y lateral, 10′ .
Caminar en zigzag y en
círculos, 5 min
Trote ligero y zancadas, 5 min
Caminar con ojos cerrados, en
todos los sentidos de la
marcha, 5 min
Natación, patada de croll y
patada de espalda
Caminar sin ayuda,
adelante/atrás/lateral, 5 min
Caminar de talones y puntas,
con mano a barra 5 min.
En barra, con piernas
separadas, bajar el peso del
cuerpo, en cadena cinética
cerrada, hasta 90◦
Con corcho largo bajo el pie,
en agua por la cintura, dejar
que por flotación, flexione
pasivamente la rodilla;
después, extender activamente
hasta tocar el suelo, 5 min con
profundidad creciente según
tolerancia
Ídem, extender activamente
hacia dentro y hacia fuera
hasta tocar el suelo. (Vasto
interno/vasto externo)
Con MI afectado extendido a
90◦ respecto al tronco, colocar
corcho largo bajo tobillo y
empujar hacia abajo, 25
repeticiones
Con tabla bajo el pie, en agua
por la cintura, empujar hacia
el suelo activamente; dejar
que flexione pasivamente por
flotación, tratando de retener
la tabla sin que se escape, 5
min con profundidad creciente
según tolerancia.
(Propiocepción)
Resultados de la intervención hidrocinesiterápica en el caso estudiado
Flexión de rodilla
Extensión de rodilla
Balance muscular del cuádriceps
Circometría del muslo 12 cm por encima del eje de la
rodilla, en relación con MI sano
Presencia de cajón anterior
Previo a hidrocinesiterapia
Posterior a hidrocinesiterapia
110
---5◦
3+
---2,5 cm
135◦
0◦
5
+0,5 cm
+
-
◦
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I. Díaz Pallarés, M. González Pisano
Discusión
Conflicto de intereses
La hidrocinesiterapia puede aportar beneficios que complementan ventajosamente a la cinesiterapia tradicional, objetivándose con frecuencia en la práctica clínica una mejora más rápida y completa de la funcionalidad en lesiones ligamentosas de los miembros
inferiores13 .
La evidencia científica general demuestra las grandes
posibilidades terapéuticas de la hidrocinesiterapia en el tratamiento de la rotura parcial del LCA, pero normalmente no
se utiliza de manera aislada, sino en combinación con otras
terapias (electroterapia, cinesiterapia y otras). El objetivo
de este trabajo es poner en valor los hallazgos clínicos de
este caso, en el que, con medios presentes en muchas unidades hospitalarias, se consiguió un resultado óptimo sin
tener que recurrir a grandes costos materiales y profesionales, sin dolor durante el tratamiento y evitando una
cirugía segura con consecuencias para el paciente y para
el sistema sanitario en costes efectivos y de agenda. Los
resultados de este caso, y de otros menos espectaculares, son habituales en el mismo servicio de hidroterapia
en otras afecciones y con similares variables, lo que aconseja realizar nuevos estudios aleatorizados y con un mayor
número de casos que comparen a pacientes tratados con
hidrocinesiterapia exclusivamente versus pacientes tratados
con cinesiterapia, confirmando o no los beneficios comentados.
Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de
intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Bibliografía
1. Kujala UM, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuominen R,
Myllynen P. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo and karate: analysis of national registry data. BMJ.
1995;311:1465---8.
2. Tioumakaris FP, Donegan DJ, Sekiva JK. Partial tears of the anterior cruciate ligament: diagnosis and treatment. Am J Orthop
(Belle Mead NJ). 2011;40:92-97.
3. Van Dyck P, Gielen JL, Vanhoenacker FM, Wouters K, Dossche L,
Paritzel PM. Stable or unstable tear of the anterior cruciate ligament of the knee: An MR diagnosis. Skeletal Radiol.
2012;41:273---80.
4. Bollen SR, Scott BW. Rupture of the anterior cruciate ligament
a quiet epidemic. Injury. 1996;27:407---9.
5. Lamar DS, Bartolozzi AR, Freedman KB, Naqda SH, Fawcett C.
Thermal modification of partial tears of the anterior cruciate
ligament. Arthroscopy. 2005;21:809---14.
6. Borbon CA, Mouzopoulos G, Siebold R. Why perform an
ACL augmentation. Knee surg Sports Traumatol Arthrosc.
2012;20:245---51.
7. Feller JA, Webster KE, Taylor NF, Payne R, Pizzari T. Effect
of Physiotherapy attendance on outcome after anterior cruciate ligament reconstruction: A pilot study. Br J Sports Med.
2004;38:74---7.
8. Cappellino F, Paolucci T, Zangrando F, Iosa M, Adriani E,
Mancini P, et al. Neurocognitive rehabilitative approach effectiveness after anterior cruciate ligament reconstruction with
patellar tendon. A randomized controlled trial. Eur J Phys Rehábil Med. 2012;48:17---30.
9. Risberg MA, Hola I, Myklebust G, Engebresten L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after
anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87:737---50.
10. Streckis V, Skurvydas A, Zachovajevas P, Gudas R, Luksaite J.
Impact of intensive and traditional rehabilitation on quadriceps strength after anterior cruciate ligament reconstructive
surgery. Medicine (Kaunas). 2007;43:51---9.
11. Koury JM. Acuaterapia. Guía de rehabilitación y fisioterapia en
la piscina. Madrid: Bellaterra; 1998.
12. Reid Campion M. Hydrotherapy: principles and practice. Londres: Butterworth-Heinemann; 2000.
13. Kim E, Kim T, Kang H, Lee J, Childers MK. Aquatic versus
land-based exercises as early functional rehabilitation for elite
athletes with acute lower extremity ligament injury: A pilot
study. PM R. 2010;2:703---12.