En la Práctica Clínica, Algunos Antihipertensivos son Mejor

Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
En la Práctica Clínica, Algunos Antihipertensivos son Mejor
Tolerados que Otros Agentes de la Misma Clase
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
A Retrospective Audit of Prescribing Suggests Antihypertensive
of the Same Class Have Different Tolerabilities
del autor
Baqir W
integrante de
The Village Green Surgery, The Green, Reino Unido
El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por
Pharmacy in Practice
17(8):282-286, Nov 2007
La tolerabilidad a un determinado agente es un factor decisivo para asegurar
la continuidad del tratamiento antihipertensivo, sobre todo si se tiene en cuenta
que la enfermedad en general es asintomática.
Introducción
En 2006, la British Hypertension Society y el National Institute
for Health and Clinical Excellence (BHS/NICE) establecieron pautas para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Según
estas recomendaciones, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) y los bloqueantes de los canales del
calcio (BCC) representan las opciones de primera y segunda línea para el tratamiento de la HTA. Los diuréticos tiazídicos están
recomendados como terapia de primera línea en los pacientes
de más de 55 años o los sujetos de origen afrocaribeño o como
tratamiento de segunda línea en combinación con los agentes
que inhiben el sistema renina-angiotensina o los BCC.
La continuidad de cualquier terapia antihipertensiva es un factor esencial para lograr el objetivo deseado; en este contexto, la
tolerabilidad tiene una influencia decisiva sobre la adhesión de
los pacientes al tratamiento. Los efectos adversos representan
una causa importante de interrupción, más aun en el caso de las
enfermedades asintomáticas, como la HTA esencial. Las recomendaciones del BHS/NICE no especifican la droga de elección
de cada clase y aunque todos los fármacos disponibles se asocian con determinados efectos adversos, el perfil de seguridad
puede ser distinto para cada agente. El autor señala que en su
institución estas recomendaciones se siguen desde hace tiempo
y se lleva un registro farmacológico para conocer las características del tratamiento antihipertensivo en todos los pacientes. En
esta ocasión, efectuó una evaluación retrospectiva para definir
el patrón de prescripción de los agentes antihipertensivos.
La investigación tuvo por objetivos identificar el perfil de prescripción, conocer los agentes más utilizados en los pacientes
con diagnóstico reciente de HTA y valorar la tolerabilidad de los
fármacos pertenecientes a las cuatro clases recomendadas.
Métodos
La revisión de la base de datos farmacéutica y de las historias
clínicas permitió establecer la prevalencia de HTA según la edad
y el sexo y cuantificar tres aspectos fundamentales: la cantidad
de pacientes con HTA en el sistema computarizado, las cifras de
presión arterial registradas en los últimos 9 meses y la cantidad
de pacientes con presión arterial de menos de 150/90 mm Hg.
El algoritmo de búsqueda incluyó la identificación de todos
los pacientes con HTA (código READ G2), de los agentes antihipertensivos utilizados por estos sujetos, de los fármacos empleados en los últimos 18 meses, y la evaluación de los factores
que motivaron la interrupción de la terapia, en casos particulares. Una búsqueda posterior permitió conocer las nuevas prescripciones de IECA, ARA, BCC y diuréticos y la persistencia o la
interrupción del tratamiento. El estudio consideró los pacientes
que comenzaron la terapia antihipertensiva en los últimos 18 meses
y la dosis inicial del fármaco.
Resultados
El análisis inicial permitió identificar 1 507 pacientes con HTA,
lo que representó el 14.6% de la población asistida en la institución (10 297). El mayor porcentaje de HTA en ambos sexos se
registró en el grupo de 60 a 79 años. El 90% de estos pacientes
(n = 1 355) se había realizado un control de la presión arterial en
los últimos 9 meses y el 72% (n = 1 090) tuvo valores por debajo de 150/90 mm Hg.
El 9.1% de los 1 507 sujetos con HTA (n = 137) no recibía
agentes antihipertensivos; el 90.9% restante se hallaba bajo tratamiento farmacológico. El 35.5% (n = 487) recibía una droga,
el 41% (n = 559), 2 fármacos, el 18% (n = 252) tenía prescripción de 3 agentes, el 5% (n = 65) recibía 4 fármacos, el 0.4%
(n = 6) estaba tratado con 5 drogas y el 0.1% (n = 1), con 6.
Durante los últimos 18 meses, 453 pacientes habían comenzado la terapia antihipertensiva con al menos un fármaco de las
cuatro clases recomendadas por el BHS/NICE (IECA, ARA, BCC o
una tiazida). En todos los casos, el tratamiento se inició con las
dosis establecidas para cada droga, según el protocolo correspondiente. En un paso posterior se identificó el porcentaje de
pacientes que abandonó el tratamiento con cada uno de los
diferentes fármacos en los 18 meses previos.
Los BCC fueron los agentes más prescriptos en los pacientes
con HTA de reciente diagnóstico (43% de los casos); con menor
frecuencia se utilizaron IECA (33%), diuréticos tiazídicos (13%)
y ARA (10% de los pacientes).
Asimismo, el tratamiento con BCC fue el que con mayor frecuencia se interrumpió en los pacientes con HTA de reciente
diagnóstico (29% de los casos con prescripción reciente de BCC);
siguieron en frecuencia los diuréticos (19%), los IECA (17%) y
los ARA (11%).
En ocasiones, la terapia se interrumpió por motivos no relacionados con la tolerabilidad de los antihipertensivos. En otros
pacientes, el fenómeno obedeció a que dejó de ser necesario el
tratamiento, mientras que en algunos casos fue atribuible a los
efectos adversos específicos –edemas, tos, trastornos hidroelectrolíticos y otros efectos secundarios–.
Discusión
Los resultados de la presente investigación reveló una variación sustancial en los índices de interrupción del tratamiento
con diferentes agentes antihipertensivos y en los factores que
motivan dicho abandono.
El lisinopril fue el IECA mejor tolerado en comparación con
los otros agentes de la misma clase (perindopril y ramipril). El
índice de abandono por efectos adversos fue del 9.1% en los
pacientes tratados con lisinopril (6 de 65) en comparación con
el 16.4% (13 de 80) entre los asignados a perindopril y con el
20.0% entre aquellos que recibieron ramipril. La tos resistente
al tratamiento fue el efecto adverso que con mayor frecuencia
motivó la interrupción de la terapia. Nuevamente, el índice de
abandono por tos fue mucho más bajo entre los sujetos que
recibieron lisinopril en comparación con aquellos tratados con
perindopril o ramipril (4.6%, 13.8% y 20.0%, respectivamente). Sin embargo, añade el experto, cabe mencionar que el
número de pacientes tratados con ramipril fue escaso: sólo 5
sujetos.
Los BCC fueron los fármacos antihipertensivos más utilizados
en los pacientes con HTA de reciente diagnóstico. El autor comparó los dos agentes más comunes en esta clase: la amlodipina
y la lercanidipina. El 25.4% de los sujetos tratados con la primera, en comparación con el 11.1% de los que recibieron lercanidipina, interrumpieron el tratamiento por la aparición de efectos adversos: el fenómeno fue 2.3 veces menos común entre los
pacientes que recibieron lercanidipina en comparación con los
tratados con amlodipina. Esto demuestra claramente que la lercanidipina fue mejor tolerada que la amlodipina.
Al evaluar los motivos que obligaron al cese de la terapia, se
constataron diferencias sustanciales entre ambos fármacos. Sólo
una minoría de los pacientes de los dos grupos refirió náuseas,
irritación cutánea, calor en las piernas o mareos. En cambio, el
edema maleolar fue el efecto adverso que con mayor frecuencia motivó la interrupción del tratamiento con ambos agentes.
El 14.9% de los sujetos tratados por primera vez con amlodipi-
na, en comparación con el 3.9% de aquellos que recibieron
lercanidipina, abandonó el tratamiento por edema maleolar. La
observación del mejor perfil de tolerabilidad de la lercanidipina
en comparación con la amlodipina (una incidencia de edema
maleolar 3.8 veces más baja) coincide con los resultados de estudios previos, añade el experto.
Las nuevas recomendaciones relacionadas con el tratamiento
de la HTA de reciente diagnóstico seguramente modificarán el
patrón de prescripción de los fármacos antihipertensivos en los
próximos años, agrega el especialista. Sin duda, el uso de los
BCC, los IECA, los ARA y los diuréticos se incrementará. La continuidad del tratamiento depende casi con exclusividad de su
eficacia y su perfil de tolerabilidad, añade. Este último factor
tiene una importancia decisiva en el contexto de las terapias
prolongadas. La tolerabilidad es uno de los aspectos que merece mayor análisis en el momento de optar por un fármaco determinado.
En este sentido, los hallazgos de este trabajo revelan diferencias sustanciales entre los fármacos de las cuatro clases de antihipertensivos. Por ejemplo, las observaciones sugieren que la
lercanidipina es preferible a la amlodipina, ya que se asocia con
un índice más bajo de interrupción de la terapia, especialmente
en relación con la aparición de edema maleolar. Asimismo, los
datos indican que el perindopril se asocia con más frecuencia
con tos, respecto del lisinopril. En otras palabras, en la práctica,
ciertos agentes en cada clase de fármacos antihipertensivos se
asocian con mejor perfil de tolerabilidad.
La investigación también pone de manifiesto algunos puntos
que merecen mayor análisis y estudio. De hecho, el 64% de los
pacientes recibía más de un fármaco y el 41% estaba tratado
con 2 agentes. La utilización de más de un fármaco antihi-pertensivo puede comprometer la adhesión del paciente al tratamiento. Sin duda, los futuros trabajos prospectivos serán de gran
ayuda para definir mejor estas situaciones y para identificar otros
posibles elementos que pueden contribuir al cumplimiento de
la terapia, concluye el experto.
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