Denuncia Stros Automotor Oficio fte

DENUNCIA DE SINIESTRO N
SEGURO DE AUTOMOTORES
Form. 001
IMPORTANTE
En caso de siniestro realice la denuncia en la Compañía dentro de los 3 primeros días de ocurrido el hecho, enviando el presente
formulario por fax al (5411) 4857-7946 Int. 7945/7984 . La compañía se reserva el derecho de solicitar información adicional.
DATOS GENERALES
Nombre del asegurado / Razón Social
Nº de Póliza
Domicilio
Tipo y Nº Doc.
Localidad
C.P.
Categoría
Registro Nº
Vehículo: Marca
Año
Tel.
País
Provincia
Expedido por
Vencimiento
Tipo
Modelo
Nº Motor
Nº Chasis
Uso del vehículo: Particular
Comercial o carga
Taxi o remis
Servicios de urgencia
Nº de Dominio
Transporte público
Cobertura afectada: Robo: parcial
Incendio: parcial
Daño: parcial
Fuerzas de seguridad
total
total
total
DATOS DEL CONDUCTOR
Fecha de nacimiento
Nombre
Tipo y Nº Doc.
CUIT
Sexo:
Domicilio
C.P.
Provincia
País
Registro Nº
No
Estado Civil
Celular
Vencimiento
¿Es el conductor habitual del vehículo? Sí
Se negó
F
Tel.
Categoría
Examen de alcoholemia: Sí
M
Localidad
Expedido por
No
Relación con el asegurado
DATOS DEL SINIESTRO Nº
Fecha del Siniestro
Hora
Localidad
Calle
País
Provincia
Intersección de / entre
y
Ruta Nº
Km.
Nacional
Cruce tren
Barrera:
No
Semáforo: Sí
¿Funciona?
Km/h al momento del accidente
Cruce con ruta Nº
Provincial
Sí
No
Estado barrera
No
Sí
Estado del tiempo:
Intermitente:
Diurno
Nocturno
Sí
Sí
No
¿Cruce señalizado?
Sí
No
Color
No
Seco
¿Cruce señalizado?
Lluvia
Niebla
Granizo
Estado calzada
Tipo de calzada
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
Inmersión
Incendio
Explosión
Daño c/ la carga
En autopista
En avenida
En curva
En túnel
Sobre puente
Otro
Peatón
Vehículo
Edificio
Columna
Animal
Tipo de Accidente: Frontal
Colisión con:
Nº
Intervención policial:
Sí
No
Desplazamiento
En la calle
Otro
Indicar seccional / Comisaría / Juzgado y Nº de folio / Acta
Secretaría
Fuero
Forma en que ocurrió:
Consecuencias
Taller de reparaciones
Monto aproximado de los daños
Dirección
Teléfono
Indicar la fecha de inspección
TESTIGOS (Completar en caso que corresponda)
GRAFICO DEL ACCIDENTE
N
Nombre
Profesión
Tel.
Domicilio
O
E
Tipo y Nº Doc.
Nombre
Profesión
Tel.
Domicilio
S
Tipo y Nº Doc.
Nieve
DATOS DEL OTRO VEHICULO
Propietario
Sexo:
Domicilio
Provincia
F
Tipo y Nº Doc.
Localidad
País
Tel.
Vehículo: Marca
Celular
Modelo
Tipo
Nº Chasis
Nº Motor
Uso del vehículo:
M
C.P.
Particular
Comercial o carga
Año
Nº de Dominio
Taxi o remis
Transporte público
Servicios de urgencia
Fuerzas de seguridad
Detalle de los daños:
Examen de alcoholemia del conductor:
Sí
No
Se negó
El conductor es propietario:
Conductor
Sexo:
Domicilio
No
F
Localidad
País
Tel.
Estado Civil
Fecha de nacimiento
Registro Nº
Categoría
M
F
Localidad
País
Tel.
Celular
Tipo
Modelo
Nº Chasis
Nº Motor
Particular
Comercial o carga
No
Tipo y Nº Doc.
C.P.
Vehículo: Marca
Sí
Vencimiento
Sexo:
Domicilio
Celular
¿Conductor habitual del vehículo?:
Propietario
Provincia
(en este caso completar la información que sigue)
Tipo y Nº Doc.
C.P.
Provincia
Uso del vehículo:
M
Sí
Año
Nº de Dominio
Taxi o remis
Transporte público
Servicios de urgencia
Fuerzas de seguridad
Detalle de los daños:
Examen de alcoholemia del conductor:
Sí
No
Se negó
El conductor es propietario:
Conductor
Sexo:
Domicilio
M
Sí
F
C.P.
Provincia
No
(en este caso completar la información que sigue)
Tipo y Nº Doc.
Localidad
País
Tel.
Estado Civil
Fecha de nacimiento
Registro Nº
Categoría
Celular
¿Conductor habitual del vehículo?:
Sí
No
Vencimiento
DAÑOS MATERIALES A COSAS
Propietario
Sexo:
Domicilio
M
F
C.P.
Provincia
Tipo y Nº Doc.
Localidad
País
Tel.
Detalle de los daños:
LESIONES A TERCEROS
Nombre y Apellido
Sexo:
Domicilio
M
F
Localidad
C.P.
Provincia
País
Tipo de lesiones: Leves
Graves (con internación)
Tipo y Nº Doc.
Tel.
Mortal
Celular
Examen de alcoholemia:
Centro asistencial
Sí
No
Se negó
Parentesco
Nombre y Apellido
Sexo:
Domicilio
M
F
Localidad
C.P.
Provincia
País
Tipo de lesiones: Leves
Graves (con internación)
Tipo y Nº Doc.
Tel.
Mortal
Celular
Examen de alcoholemia:
Centro asistencial
Sí
No
Se negó
Parentesco
DATOS DEL DENUNCIANTE
Es el conductor o asegurado:
Sí
No
(en este caso completar la información que sigue)
Nombre y Apellido
Sexo:
Domicilio
C.P.
Provincia
M
F
Tipo y Nº Doc.
Localidad
País
Tel.
Declaro que todos los datos especificados en esta denuncia son verídicos, responzabilizándome por cualquier falsa información u omisión.
Fechado en
Firma
el día
Aclaración
del mes de
de 20
DNI
a las
hs