Comité Autonómico de Extremadura FICHA DE SOLICITUD DE CITA PREVIA DEL SERVICIO DE POSTADOPCIÓN postadopcion@cruzroja.es NÚMERO DE EXPEDIENTE Fecha Contacto: Fecha Consulta: ¿Solicita el Servicio por primera vez?: Nombre del menor: Derivado por: SI NO Datos personales Nombre y apellidos Edad Domicilio C.P.: Teléfono Fijo Movil E-mail Localidad Provincia Relación con la persona adoptada: Procedencia : Adopción Nacional Adopción Internacional Familia: Monoparental Pareja Número de niños : Edades: Niño 1 Niño 2 Niño 3 Niño 4 Motivo de la Demanda : Dificultades de conducta y de relación padres-hijos Dificultades de adaptación al ámbito familiar Dificultades escolares Dificultades en el afrontamiento del hecho adoptivo Búsqueda de Orígenes Otros: Observaciones : Los datos de carácter personal facilitados así como cualesquiera otros resultantes de la relación serán incorporados a ficheros automatizados y/o manuales de Cruz Roja Española. Estos datos serán objeto de tratamiento con el fin de: (i) atender las solicitudes realizadas; (ii) mantener la relación con los solicitantes; (iii) participar en programas de colaboración con organismos públicos y gestionar posibles ayudas. El abajo firmante garantiza la veracidad de los datos proporcionados y se compromete a comunicar cualquier modificación que pudiera acontecer. En caso de que se proporcionen datos de carácter personal referentes a otras personas, el abajo firmante deberá informarles y recabar su consentimiento. Circunstancia que declara haber realizado o comprometerse a realizar mediante la firma del presente documento. Igualmente, presta su consentimiento para la cesión de los datos necesarios Organismos Públicos de ámbito local, autonómico, estatal o de la Unión Europea, u Organismos privados como, por ejemplo Fundaciones, para poder participar en programas de colaboración, gestionar las ayudas que pudieran concederse y acreditar, ante dichos organismos , las actuaciones realizadas. Cruz Roja Española es titular del fichero de datos personales de alumnos registrados en la Agencia de Protección de Datos. Salvo su contestación en contra, s entiende que Ud. Consiente que los datos que nos facilita voluntariamente para la formalización y mantenimiento de su inscripción, sean incorporados al fichero y tratados automáticamente. Queda informado que podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación y oposición, dirigiendo un escrito a: Cruz Roja Española, apartado de correos 6053, 28080 Madrid Nombre y firma del solicitante” a, de de 20 Firmado: Servicio de Postadopción. Avenida Reina Sofía, s/n. 06800 Mérida. Tel.: 671486067 - E-mail: postadociones@cruzroja.es