REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES SOLICITUD DE REINSCRIPCION PARA PROFESIONALES Resolución 119/99 SSSalud y Actual Resolución Nº 37/05 SSSalud. Cuyo Vencimiento opera a partir del día 01/01/2005 Completar el formulario con LETRA DE IMPRENTA MAYUSCULA LEGIBLE, PC, U OTRO MEDIO TIPOGRAFICO. • Número de Certificado anterior: ________________________________ Nombre/s y Apellido/s: __________________________________________________________________ Tipo y Nº de documento: D.N.I. / C.M. / L.C. / L.E.:___________________________________________ • Profesión: _____________________________________________________ Matrícula / s (deberá consignar el número). Nacional Nº: ____________ Provincial Nº: ___________ Provincia: __________________________ 1 Especialidad / es: _______________________________________________________________________ C.U.I.L.: ____-__________________-_____ C.U.I.T. ____-__________________-_____ • Domicilio Particular: Calle: 1 Nº: Piso: ______________________________ Depto.: _______ Localidad: _________________________ Provincia: __________________________ C.P.: ____________ Tel.: ____________________________________ Fecha: / /0 ….…………………………………………… Firma y Sello del Profesional