pretest - Ayuntamiento de Alicante

Para poder cumplimentar el presente formulario y hacernos llegar
su información tiene tres posibilidades:
a) Abrir este formulario con un navegador que le permita cumpliméntalo
y enviarlo en línea, por ejemplo, con Internet Explorer 11.
b) Guardar el archivo PDF que contiene el formulario en su ordenador,
cumplimentar los campos y enviarlo por correo electrónico utilizando el
botón Enviar.
c) Imprimir el formulario, cumplimentar los campos con bolígrafo o rotulador, preferentemente con letras mayúsculas, escanearlo y enviarlo por
correo electrónico a la dirección drogodependencias@alicante.es.
Programa de Prevención
de las Drogodependencias
en Educación Primaria
Cuestionario pretest
Centro
Formador/a
Fecha inicio
Sexo:
Varón
Nombre (3 iniciales)
Mujer N.º de hijos
Mes nacimiento
Curso de los hijos
Situación personal:
Separado/a
Divorciado/a
Casado/a o
pareja estable
Viudo/a
Empresario/a
o directivo/a
Militar
Empleado/a
Ama/o de casa
Pequeño/a
empresario/a
o comerciante
Mando
intermedio
o encargado
Jubilado/a
Otros
(desempleado,
estudiante,
etc.)
Profesión liberal
Funcionario/a
Estudios
universitarios
superiores
Soltero/a
Ocupación:
Estudios:
Sin estudios
Graduado
escolar
Secundaria
obligatoria o
bachillerato
Certificado de
estudios básicos
Formación
profesional
Estudios
universitarios
medios
¿Quién le informó de la existencia de este programa (marque con una X):
En centro educativo/el AMPA
En el trabajo
El Ayuntamiento
Amigos
Una asociación
Familiares
Otros:
A continuación, por favor, califique las siguientes afirmaciones según este código:
1= Muy en desacuerdo // No
4= De acuerdo // Creo que sí
2= En desacuerdo // Creo que no
5= Muy de acuerdo // Sí
3= Indiferente // No sé
a) En la educación de mis hijos valoro por igual los tres aspectos de la salud: físico, psicológico y social.
b) Voy adecuándome a los cambios que experimenta mi hijo/a en su desarrollo personal.
c) Pienso qué el que yo fume o beba no influye en que mi hijo/a lo haga.
d) El uso de las “maquinitas” puede perjudicar la salud de mi hijo/a.
e) Estoy satisfecho con la manera de comunicarme con mi hijo/a.
f ) Tengo herramientas para hacer que mis hijos/as cumplan las normas básicas de casa.
g) Expreso con palabras mis sentimientos hacia mis hijos/as.
h) Que mi hijo/a no haga nada en su tiempo libre no influye en su salud.
i) Me siento seguro de mi capacidad para afrontar adecuadamente la educación de mis hijos/as.
Muchas gracias por su colaboración
ENVIAR
Más información:
Plan Municipal sobre Drogodependencias / Ayuntamiento de Alicante
Plaza del Carmen, 9 / 03002-Alicante
Tel.: 965 14 60 71 / E-mail: drogodependencias@alicante.es
AGÈNCIA
VALENCIANA
DE SALUT