forma del historial del seno fecha de

5300 North Braeswood Boulevard
Suite 4 – 400
Houston, Texas 77096
832-975-7824
FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO
FECHA DE HOY__________________________
NOMBRE:_______________________________FECHA NACIMIENTO:_____/______/_____
EDAD:____ SS#:_______________CORREO ELECTRONICO:_________________________
DOCTOR QUE LO ENVIA:______________________________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA, NUMERO TELEFONICO___________________________
_____________________________________________________________________________
¿Es esta su primera mamografía?______SI ______NO y mi última mamografía fue realizada en
este lugar_______________________________________el (fecha o año)__________________
¿Cuándo fue la última vez que su doctor le hizo un examen de seno?_______________________
¿Tiene algún problema de seno actualmente?_____NO_____SI y yo describiría mi problema de
seno actual como: derecho izq. ambos ____________________________________________
¿Tiene implantes de seno? _____NO _____SI y me los colocaron en (año)__________________
¿Alguna vez ha tenido una biopsia o una operación de seno?_____NO _____SI y el
procedimiento fue realizado debido a que (razón) derecho izq. ambos ___________________
el (año)__________en (lugar)_____________________________________________________
¿Ha tenido alguna vez cáncer de seno?_____NO _____SI derecho izq. ambos y fui
diagnosticada en (año)_________ y fui tratada en (lugar)________________________ y
completé mi tratamiento en (año) ________.
Por favor enliste todos los miembros de su familia del lado materno quienes hayan tenido cáncer
de seno y a qué edad fueron diagnosticadas con cáncer de seno:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Ha tenido una histerectomía?_____NO_____SI en (año)_____________________________
¿Le han removido los ovarios?_____NO_____SI en (año)_____________________________
¿Está tomando actualmente hormonas femeninas?_____NO_____SI y las he tomado por
(número de años)______________
¿Empezó a tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? _____NO_____SI o ¿paró
de tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? _____NO_____SI
¿Ha sufrido de cambios de peso desde su última mamografía?_____NO_____SI y he
_____PERDIDO _____GANADO cerca de (número de libras)__________
Por favor enliste las alergias que ha tenido: ___________________________________________
Por favor enliste las condiciones médicas que ha tenido: _____NINGUNA o MIS
CONDICIONES MEDICAS SON: _________________________________________________
Por favor enliste las medicinas que toma regularmente:_____NINGUNA o_____ Tomo los
siguientes medicamentos: ________________________________________________________
Mi altura es ________pies ________pulgadas y peso ________ libras
¿Está embarazada actualmente?_____NO_____SI.
Respuesta confirmada por técnico (iniciales)_____________________
¿Está amamantando actualmente?_____NO_____o NO, pero recienteente dejé de amamantar en
(mes y año) o _____SI, estoy actualmente amamantando.
PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO
COMENTARIOS:
DETALLES SI EL PACIENTE TIENE HISTORIA PERSONAL DE CANCER DE SENO:
______________________________________________________________________________
INICIALES DEL TECNICO:_________
AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION Y USO DE
INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD
NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________FECHA NACIMIENTO:____/____/____
DIRECCION:_________________________________________________________________
TELEFONO DE CASA:_____________________CELULAR:_________________________
Por este medio autorizo la divulgación de todas las imágenes e información de tratamiento, así
como la información protegida de salud incluyendo película, CD y reportes médicos. POR
FAVOR ENVIAR SOLAMENTE ESTUDIOS DE IMAGENES DE SENO Y
REPORTES EN ESTE MOMENTO. Esta información deberá ser enviada a:
Mammosafe
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DONDE SE REALIZO SU ULTIMO MAMOGRAMA?
______________________________________________________________________________
Fecha/Año del mamograma _______________________________________________________
En caso de que necesitara enviar información protegida de salud en posesión de Mammosafe a
otro establecimiento, doy autorización a Mammosafe para divulgar esta información protegida
de salud, incluyendo película, CD, así como reportes finales.
Comprendo que tengo el derecho de rechazar el firmar esta autorización. También entiendo que
puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito a
Mammosafe.
Esta autorización expirará en un año a partir de la fecha en que se haya firmado.
Firma:___________________________________________ Fecha:______________________
Firma del testigo:_______________________________________________________________
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PERMISO PARA MAMOGRAFIA DE CRIBADO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE
IMAGENES DE SENO TALES COMO MAMOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Y ULTRASONIDO
DEL SENO
La mamografía es actualmente el método más preciso para detectar el cáncer de seno. Sin embargo, la
mamografía no detecta todos los tipos de cáncer de seno o enfermedades del seno.
Comprendo que la compresión de los senos es necesaria para obtener el mejor examen posible. Si tengo
implantes de seno, comprendo que debo de advertir al técnico de mamografías antes de que mi
mamograma sea efectuado. He sido avisada de que ciertos problemas causados por la compresión, tales
como la ruptura de implantes, son raros pero pueden ocurrir, especialmente en implantes antiguos o
débiles.
Mammosafe utiliza el más novedoso sistema de detección computarizada aprobado por la FDA, el
VuComp, es cual es utilizado para los mamogramas de cribado. Esta tecnología asiste al radiólogo
detectando finos cambios en la apariencia del tejido del seno, el cual puede indicar la presencia de cáncer,
atrayendo la atención del radiólogo.
El Dr. Roubein es un radiólogo experto quien ha estado interpretando mamografías de cribado y otros
estudios de imágenes de senos por más de 20 años. A pesar de ello, comprendo que ningún radiólogo es
perfecto y ningún mamograma es perfecto. Por lo tanto esto significa, que no todos y cada uno de los
cánceres de seno son diagnosticados en cada mamograma realizado, ya sea aquí en Mammosafe con el
Dr. Roubein o en cualquier otro lugar apropiadamente acreditado y con licencia para efectuar
mamogramas. Comprendo que el Dr. Roubein está comprometido a hacer su mejor trabajo en su
interpretación de su mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos.
Doy autorización para realizar mi mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos
indicados en Mammosafe. Acepto que el Dr. Roubein realizará su mejor esfuerzo para cumplir con las
mejores estándares de cuidado y calidad. Esto significa que entiendo y acepto que la interpretación del Dr.
Roubein de mi mamograma y otros estudios de imágenes de senos cumplen con los niveles de calidad que
serían ejercitados por un radiólogo razonablemente cuidadoso y prudente que estuviera dando una
interpretación de mi mamograma bajo las mismas circunstancias.
______________________/_________________________/________________/___________
Nombre del paciente
Firma del paciente
Testigo
Fecha
POLITICA
FINANCIERA
POLITICA DE PRIVACIDAD
Fecha ___________
Nombre del Paciente______________________ Fecha nacimiento_______/________/______
Mammosafe está comprometida para hacer su experiencia con nosotros tan placentera como sea
posible. En la mayoría de los casos, y como un servicio para usted, nosotros enviaremos su
factura médica a la compañía aseguradora en la cual usted haya especificado su cobertura. Sin
embargo, su contrato con su compañía aseguradora es privado. Nosotros podemos ayudarle, pero
no somos responsables de investigar la razón por la cual su compañía aseguradora no haya
pagado su factura o bien, el porqué el pago de su seguro haya sido menor al anticipado.
Por favor comprenda que, en el último de los casos, usted como paciente, es responsable por el
pago de la cuenta, incluyendo cualquier balance que no haya sido cubierto por su seguro. Al
momento de su visita, usted es responsable por el pago y cualquier sabido co-pago, deducible o
cualquier servicio que no se haya pagado en su totalidad por su seguro. En el caso de que su
compañía aseguradora no realice el pago en un periodo de 45 días, el balance adeudado que no se
haya pagado es su responsabilidad. Si tiene usted cualquier duda sobre su cuenta, por favor
llámenos al (713) 590-3641.
Pacientes con cobertura de seguro médico:
Nosotros hacemos las facturas a la mayoría de las compañías aseguradoras por usted si nos
proporciona la información completa y correcta. Nosotros facturamos a la mayoría de las
compañías aseguradoras secundarias por usted. Co-pagos y deducibles deben pagarse al
momento en que se le brinda el servicio. Si su compañía aseguradora no ha cubierto el pago de la
factura en un periodo de 45 días de enviada la factura, su asistencia podría ser requerida para
contactar a su aseguradora y solicitar el pago. La pre-autorización podría ser también solicitada
por algunos planes de seguro médico antes de que usted se realice el examen. Por favor, revise su
póliza de seguro o tarjetas para informarse sobre esto.
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INICIALES DEL PACIENTE____________
PACIENTES CON SEGURO MEDICO: Asignación de beneficios médicos Por este
medio asigno todo beneficio médico y/o quirúrgico incluyendo todo procedimiento mayor a los
cuales tengo derecho en mi póliza de seguro privada, y cualquier otro plan médico a
Mammosafe con el propósito de pagar a Mammosafe por los servicios que me han sido
prestados por Mammosafe. Esta asignación permanecerá en efecto hasta que sea revocada por
mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es considerada como un original válido.
Comprendo que soy financieramente responsable por todos los cargos sean o no pagados por
dicha aseguradora. Por este medio autorizo a Mammosafe a liberar toda la información
necesaria para asegurar el pago de sus servicios. He leído, entendido y estoy de acuerdo sobre
la política financiera para el pago de servicios técnicos y profesionales. Entiendo que yo soy en
última instancia responsable por el pago de todos los servicios proporcionados.
Firma del paciente______________________________________________________________
Servicios no cubiertos por su aseguradora:
Cualquier servicio no cubierto por su actual póliza de seguro médico requerirá de pago completo
al momento en que se le dé el servicio, o al momento que se le informe que una factura no ha
sido cubierta por su aseguradora.
ENCIERRE UNA POR FAVOR:
He alcanzado mi deducible para este año:
SI
NO
NO ESTOY SEGURO
Pacientes con Medicare:
Mammosafe acepta y proporciona servicios a pacientes con Medicare.
Nosotros enviaremos su factura a Medicare por usted. También, enviaremos facturas a
aseguradoras secundarias por usted. Todo co-pago, deducibles, y servicios no cubiertos en su
póliza, deberán de pagarse en el momento en que se le da el servicio. Si usted tiene alguna
pregunta sobre la facturación a Medicare llame al 1.800.633.4227/TTY: 1.877.486.2048.
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INICIALES DEL PACIENTE ________
PACIENTES CON MEDICARE: Solicito que el pago de los servicios autorizados de
Medicare se hagan en mi nombre a Mammosafe por todos los servicios que esta compañía me
haya realizado. Autorizo que quienes tengan cualquier información médica relacionada
conmigo sea entregada a los Centros de Servicio de Medicare/Medicaid y a sus agentes; así
como cualquier información necesaria para determinar los beneficios que me corresponden,
para poder hacer efectivo el pago de estos servicios médicos. Comprendo que con mi firma
solicito que el pago de mi factura sea efectuado y autorizo la liberación de cualquier
información médica necesaria para pagar esta factura.
Nombre del paciente (por favor use letra de molde):
______________________________________________________________________________
Firma del paciente _________________________ Número de Medicare ___________________
Pacientes con Medicaid:
Todos los pacientes con Medicaid deberán proporcionar su información y prueba de su seguro
actual con Medicaid.
A TODOS LOS PACIENTES: AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD: Por medio de
su firma en la parte inferior, reconozco haber recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad. Le
invitamos para que cuidadosamente lea este anuncio. Por favor pregúntenos si tiene alguna duda
sobre esta política.
Reconozco el entendimiento y aceptación del Aviso de Prácticas de Privacidad de Mammosafe.
Firma del Paciente: __________________________________________________________
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