Introducción a los principales síndromes psiquiátricos

Introducción a los principales síndromes psiquiátricos
Dr. Jorge Holguín Lew
Médico psiquiatra UPB
Mphil Psicopatología U. de Cambridge
Profesor del Departamento de Psiquiatrìa Universidad de Antioquia
Introducción
En este documento se presenta una aproximación inicial a los principales síndromes
psiquiátricos. La adecuada identificación y descripción de estos síndromes es esencial para
proceder al diagnóstico clínico y nosológico. Aunque están estrechamente relacionados, el
proceso diagnóstico y el diagnóstico son dos actividades diferentes. En el proceso
diagnóstico se analiza la información recolectada o proveniente de la historia clínica y de los
exámenes físico y mental. El diagnóstico corresponde a la adjudicación de un término
(nombre nosológico) que por convención resume o incluye las principales manifestaciones
del problema de salud del paciente (por ej., episodio depresivo mayor, trastorno de pánico,
esquizofrenia, etc). Dichos términos son los que se encuentran consignados en los manuales
diagnósticos como el DSM o la CIE e idealmente sirven para mejorar el nivel de
comunicación entre los clínicos, tener una idea acerca de los aspectos pronósticos y
evolutivos más importantes (curso, complicaciones más frecuentes, comorbilidades, etc) y
finalmente servir de guía para la escogencia e implementación de un tratamiento. Dado que
a veces la asignación del nombre nosológico no es fácil, se propone al estudiante de pregrado incorporar el diagnóstico sindrómico como paso previo al diagnóstico nosológico. Esto
es similar a lo que se hace por ejemplo en medicina interna y/o en neurología en donde al
final de la historia y el examen físico, se resume la información más relevante y se enuncia
un diagnóstico sindrómico, por ej., síndrome febril, síndrome de dificultad respiratioria,
síndrome parkinsoniano, etc. Posteriormente se intenta asignar el diagnóstico nosológico
específico, por ej., fiebre tifoidea, malaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad de
Parkinson, etc. En el caso de psiquiatría se podría comenzar con un diagnóstico sindrómico
como síndrome depresivo, síndrome ansioso, síndrome psicótico, síndrome demencial y
posteriormente asignar el diagnóstico nosológico: episodio depresivo mayor, distimia,
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad secundario a hipotiroidismo, demencia de
Alzheimer, esquizofrenia, etc.
En el contexto de este documento se define síndrome como la presencia simultánea o al
menos cercana en el tiempo, de una serie de signos y síntomas que se presume guardan
relación entre ellos.
Esta relación puede ser etiológica (se comparten causas),
fisiopatológica (se comparten mecanismos) o clínica (los signos y/o síntomas forman parte
del problema de salud del paciente). La relación de los signos y/o síntomas en un síndrome
es de coexistencia (no aparecen aislados, pertenecen a la misma entidad) y tienden a tener
cierta estabilidad en el tiempo (tienden a persistir o a encadenarse en el tiempo).
Recuerde:
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Antes de plantear cualquier hipótesis acerca de la presencia de un síndrome se debe
haber efectuado la historia clínica y el examen mental.
Para obtener una información relevante y útil, se utilizan varias fuentes: la entrevista
del paciente y/o sus acompañantes, además de la observación de la conducta y el
examen físico por parte del médico. En especial en psiquiatría la información de
terceros es de gran importancia.
Posteriormente esta información se relaciona con el conocimiento clínico-teórico (por
ej., epidemiológico, psicopatológico, etc) y la experiencia para evaluar cual es el
síndrome que más probablemente presenta el paciente.
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Así como “una golondrina no hace verano”, un síntoma aislado no implica un
diagnóstico. Como se ha repetido, llorar no es depresión, estar muy alegre no es
manía, escuchar voces no es esquizofrenia.
Recuerde tratar de establecer los patrones temporales de las alteraciones de la
conducta. Algunos ejemplos serían:
1. Comienzo progresivo o súbito?
2. Se repite en el tiempo (es recurrente)?
3. Tiende a ser constante o es intermitente?
4. La duración es de pocos horas a pocos días (agudo), varias semanas
(subagudo), varios meses o años (crónico)?
5. Desaparecen algunos síntomas o por el contrario persisten en el tiempo?
En general hay que estar alertas frente a las evoluciones muy rápidas, a la
presentación en edades poco usuales (por ej., primera psicosis en un anciano) y a
las presentaciones clínicas atípicas pues las alteraciones de la conducta por las que
consulta el paciente pueden estar reflejando un compromiso primario o secundario
del sistema nervioso central (intoxicaciones, ECV, traumatismos, etc)
Trate de definir si el cuadro representa un cambio radical frente a la conducta
habitual del paciente, si se trata de agravamiento de síntomas que previamente
existían o si algunos de los síntomas han estado presentes desde etapas tempranas
de la vida.
Defina el impacto del síndrome en la vida del paciente: es incapacitante para todo o
sólo para algunas actividades? Se trata más de un malestar subjetivo o es evidente
también para quienes rodean al paciente? Cómo influye el problema de salud en las
relaciones interpersonales, laborales, nivel económico, etc? Cuáles son los síntomas
que mayor impacto desfavorable tienen?
Defina la severidad del cuadro: qué tanto interfiere con la actividad del paciente?
Qué riesgos potenciales entraña para la salud/seguridad del paciente? Qué riesgos
potenciales entraña para quienes rodean al paciente? Hay síntomas psicóticos? Hay
riesgo de violencia o de autoagresión? Estas preguntas son de importancia para
definir el contexto de tratamiento (hospitalización, observación, atención ambulatoria)
y el plan de tratamiento farmacológico (por ej., utilización de medicamentos de
acción rápida IM frente a agentes VO).
Recuerde que muchos de los signos y/o síntomas que refieren los pacientes que
consultan al psiquiatra pueden ser similares a la expresión de padecimientos de
otros sistemas y por lo tanto es necesario durante el proceso diagnóstico hacer
diagnóstico diferencial. En este diagnóstico diferencial sería de importancia hacer un
examen físico más sofisticado e incluso ordenar paraclínicos.
Con cierta frecuencia se presentan varios síndromes, lo cual dificulta el proceso
diagnóstico. En estos casos se recomienda:
1. Recuerde que algunos trastornos psiquiátricos están compuestos por varios
síndromes, por ej., en la esquizofrenia hay tres síndromes principales:
negativo, positivo y desorganizado. En algunos trastornos depresivos
pueden coexistir síndromes ansiosos y depresivos. En la demencia a la par
del síndrome demencial pueden presentarse síndromes psicóticos o
depresivos. Analice la información que posee para ver si este es el caso.
2. Tratar de jerarquizar los diferentes síndromes, mirando cual de ellos es el
principal responsable del problema de salud del paciente. Por ejemplo en
algunos pacientes con episodio depresivo mayor se presentan varios
síntomas ansiosos, pero lo que predomina es el síndrome depresivo.
3. Trate de definir cuál de los síndromes comenzó primero.
4. Si se encuentra que en un paciente coexisten dos o más diagnósticos que
representan trastornos diferentes se habla de comorbilidad, por ej., algunos
pacientes con trastorno de pánico o con trastorno obsesivo-compulsivo
presentan también un episodio depresivo mayor al momento de consultar.
Síndromes ansiosos
Aunque la ansiedad es una respuesta normal y de importante valor adaptativo, algunas
personas presentan ansiedad que se torna maladaptativa, causa malestar intenso e interfiere
con el desempeño de manera significativa. La llamada respuesta ansiosa normal tiende a:
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Ser limitada en el tiempo: a cesar, resolverse o aminorarse cuando desaparece el
estímulo desencadenante
Ser relevante: es una respuesta de alarma frente a estímulos o situaciones que
ponen en riesgo a la persona o que representan algún tipo de amenaza
Es útil pues motiva a la supervivencia y/o a la resolución adaptativa de un problema
o situación determinada.
Se ha conceptualizado la ansiedad como un fenómeno en el cuál convergen varios
componentes:
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Actividad autonómica aumentada
Alerta cognitiva dirigida a enfrentar/resolver la situación
Respuestas/conductas de huída o enfrentamiento
En los trastornos de ansiedad:
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La actividad autonómica es excesiva o dura más allá de lo esperable para la
situación. También esta actividad autonómica puede ser “no relevante” en el sentido
que no se corresponde de manera adecuada con el estímulo.
A nivel cognitivo, más que alerta hay tendencia al pensamiento catastrófico o a la
preocupación excesiva. En los trastornos de ansiedad más que estar encaminada a
la resolución del problema el paciente tiende a sobreestimar las posibilidades de un
desenlace fuertemente negativo.
Hay tendencia a las conductas de evitación.
Hay interferencia con el funcionamiento cotidiano.
Algunas características clínicas generales de los trastornos de ansiedad incluyen:
1. Hiperactivación autonómica: con taquicardia, sudoración, hiperventilación, temblor,
náuseas, mareo, necesidad de miccionar o defecar.
2. Hiperalerta: tendencia a reaccionar de manera excesiva a estímulos (con
sobresaltos) y al insomnio de conciliación.
3. Tendencia al afecto negativo: además de la ansiedad pueden presentarse
irritabilidad. También es frecuente que mientras el paciente se encuentra ansioso o
durante períodos breves luego de desaparecer la ansiedad puede presentarse
grados variables de tristeza o anhedonia, pero en general no tan persistentes como
en los síndromes depresivos.
4. Inquietud psicomotora
5. Tendencia a pensar de manera recurrente y excesiva en el foco de preocupación.
6. Tendencia a la evitación: el paciente desarrolla temor a ciertas situaciones, lugares o
estímulos, lo cual lo lleva a tratar de evitarlos a pesar de las consecuencias que esto
pueda tener para su desempeño cotidiano. Cuando el temor y la evitación son
intensos se habla de fobias.
Contexto diagnóstico
Aunque los síndromes ansiosos constituyen el núcleo de los trastornos de ansiedad, los
síndromes ansiosos pueden presentarse de manera más o menos clara en diversos
trastornos. Es importante tratar de identificar (aunque no siempre es fácil) cuando los
síndromes ansiosos que son epifenómenos de otros problemas de salud (por ej., un paciente
con psicosis puede sentirse ansioso, al igual que los pacientes con depresión, abuso de
sustancias, enfermedades sistémicas, etc). También es posible que un síndrome ansioso
sea una comorbilidad.
Principales trastornos ansiosos
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Trastorno de pánico: caracterizado por la recurrencia de episodios paroxísticos de
ansiedad, con prominente hiperactivación autonómica y cogniciones catastróficas (el
paciente piensa que morirá o enloquecerá). Además de la recurrencia (una sola
crisis de pánico no hace diagnóstico de trastorno de pánico) es importante la
ansiedad anticipatoria (miedo a una próxima crisis) y con frecuencia hay agorafobia
(se evitan situaciones o lugares en donde se puede presentar una crisis y sería difícil
recibir ayuda).
Trastorno de ansiedad generalizada: caracterizado por un curso crónico y fluctuante.
Aunque hay períodos de hiperactivación autonómica e hiperreactividad a estímulos
tienden a ser menos intensos que en la crisis de pánico. Desde el punto de vista
cognitivo lo más significativo es la tendencia a la preocupación excesiva por eventos
cotidianos.
Trastorno de ansiedad social: síndrome ansioso que se presenta frente a situaciones
en las cuales el individuo podría ser el centro de atención, ser objeto de burla/crítica,
situaciones que por definición pertenecen al ámbito de intercambio social. Los
pacientes tienden a tener una respuesta autonómica exagerada en estos contextos y
a evitar exponerse/participar de actividades sociales, a veces desarrollando una
verdadera fobia.
Son comunes el temor a hablar en público, a iniciar
conversaciones con personas desconocidas, a hablar con los superiores,
comer/escribir en frente de otros.
Trastorno de estrés post-traumático: en donde a partir de un episodio altamente
traumático (violación, combate, atracos, secuestro, accidentes, etc) el paciente
desarrolla una tendencia a la hiperactivación autonómica, a la hiperreactividad ante
estímulos en el contexto de una recurrente rememoración del evento traumático.
Son característicos los llamados “flash backs” en donde el individuo siente que
retorna al momento del trauma.
Trastorno obsesivo compulsivo: en el momento existe gran discusión acerca de si
debiera clasificarse como trastorno de ansiedad (es la ansiedad el núcleo sintomático
de este trastorno o tan sólo un epifenómeno?). Como su nombre lo indica las
obsesiones y compulsiones son prominentes e interfieren con el desempeño del
paciente.
Fobias específicas: temor excesivo y evitación de ciertos estímulos o situaciones
(alturas, lugares cerrados, animales, objetos).
Síndrome depresivo
Desde el punto de vista de los aspectos temporales los síndromes depresivos se
caracterizan por:
1. Comienzo gradual con tendencia al empeoramiento
2. Tendencia a la persistencia: al menos varias semanas, la mayor parte del tiempo
Desde el punto de vista de signos y síntomas, los síndromes depresivos se caracterizan por:
1. Estados emocionales de valencia negativa: tristeza, anhedonia, irritabilidad. Con
frecuencia también se presenta ansiedad, sin embargo la sola presencia de
ansiedad, sin que se presente tristeza o anhedonia haría dudar de que se trate de un
síndrome depresivo como tal. El o la paciente puede referir “estar bajado”,
“aburrido”, “sin ganas de nada”, “triste”, “con una tristeza rara”, “triste sin motivo”,
“ofuscación”, “rabia”, “muy sensible”, “como si no sintiera nada”, “como si nada me
interesara”, “que ya no le saco gusto a nada” etc.
2. Alteraciones psicomotoras: principalmente el retardo psicomotor que incluso puede
llegar al estupor. En estos casos los pacientes se observan caminar lentamente o
con un esfuerzo exagerado, con expresiones faciales que denotan tristeza o
cansancio, lacónicos, tardan en responder a las preguntas, tendencia a estar
callados. Otros pacientes pueden presentar por el contrario inquietud o incluso
agitación. En estos casos se observan pacientes que mueven los pies de manera
repetida, se tocan el cabello o la cara, se frotan las manos, tienen dificultades para
permanecer sentados. Algunos pacientes refieren una sensación de cansancio y/o
falta de energía o que se cansan fácilmente.
3. Alteraciones del sueño y apetito:
puede presentarse tanto insomnio como
hipersomnia. En el primer caso los pacientes refieren dificultades para conciliar o
mantener el sueño. Característicamente el insomnio es una experiencia que causa
desagrado, incomodidad o ansiedad. En la hipersomnia los pacientes relatan que
tienden a dormirse fácilmente, que tienen que luchar constantemente para no
quedarse dormidos. Finalmente algunos pacientes no se quejan de insomnio como
tal pero refieren que su sueño es poco reposador y que esto se relaciona con las
vivencias de fatigabilidad/falta de energía. En las alteraciones del apetito también
pueden verse extremos: la disminución del apetito (hiporexia/anorexia) o el aumento
del apetito (hiperorexia). Al evaluar la disminución del apetito es importante precisar
si esta se acompaña o no de disminución de la ingesta y/o pérdida de peso (en este
último caso se impone tratar de cuantificar dicha pérdida de peso). Algunas veces
los pacientes pueden referir que la comida ya no les sabe como antes o no le sacan
el mismo gusto. Por otra parte también puede presentarse el aumento exagerado
del apetito, en especial para dulces o comidas de fácil ingesta que puede o no
acompañarse de aumento de peso. Sin embargo los pacientes no parecen obtener
tanto placer de dicha ingesta y la consideran con frecuencia “compulsiva” o
“nerviosa” (acompañada de ansiedad) y puede acompañarse de remordimientos.
4. Disminución del deseo sexual:
algunos pacientes pueden referir que el deseo
sexual ha disminuido con o sin disminución del disfrute de la actividad sexual. Esto
con frecuencia genera desacuerdos con la pareja, remordimientos, baja autoestima,
preocupación. Es importante aclarar si esta disminución del deseo sexual se da sólo
con la pareja o es generalizada y si ya se presentaba antes del inicio de los
síntomas.
5. Quejas somáticas: es frecuente las quejas de dolor con frecuencia poco localizables.
Los pacientes se quejan principalmente cervicalgia, sensación de peso en la cabeza,
lumbalgia, tensión muscular, cansancio. Además pueden referir alteraciones del
hábito intestinal (similares a las que se presentan en el trastorno de colon irritable) y
problemas menstruales. Usualmente estas quejas se relacionan con la aparición de
los otros síntomas mencionados.
6. Contenidos negativos del pensamiento: pueden presentarse ideas de minusvalía,
culpa, desesperanza, muerte y suicidio. Los pacientes refieren que ya no valen la
pena, que no son tan atractivos o inteligentes, se reprochan con frecuencia sus
actos, que ya no tienen futuro o que el futuro es desfavorable, que se volvieron
pesimistas, que todo va a salir mal, entre otros. Las ideas de muerte (pensamientos
en los cuales los pacientes verbalizan deseos de morir) deben diferenciarse de las
ideas suicidas (pensamientos en donde los pacientes verbalizan deseos de matarse).
Las ideas de muerte aunque frecuentes no siempre se acompañan de ideas de
suicidio, sino que son más de “carácter pasivo”: “ojalá mi Dios se acordara de mi”
“quisiera dormirme y no despertarme” “si llega la muerte sería un descanso”, etc. En
las ideas de suicidio, la ideación es de tipo activo, en donde el paciente puede
incluso tener planes muy estructurados para llevar a cabo un intento. Por último es
importante mencionar que algunos pacientes pueden tener preocupaciones
importantes acerca de la salud corporal, llegando a pensar que tienen una
enfermedad grave subyacente (llamadas ideas o preocupaciones hipocondríacas)
que pueden llegar a ser delirantes. Siempre es necesario tratar de definir si estas
cogniciones son o no delirantes, que tanto tiempo duran, si son muy recurrentes y
que impacto tienen sobre la conducta del paciente.
7. Alteraciones de las funciones cognitivas: se refiere a una serie de quejas sobre la
memoria, la atención/concentración y la capacidad de tomar decisiones. Los
pacientes pueden referir que están “muy desmemoriados” “que no se concentran”
“que todo se les olvida” “que dudan mucho”, “pensar se ha hecho más trabajoso”,
que es más difícil decidir acerca de aspectos cotidianos, que el pensamiento es
“lento”, que “se les va la paloma muy fácil”, etc.
Desde el punto de vista del contexto diagnóstico los síndromes depresivos son muy ubicuos,
es decir, pueden hacer parte de muchos problemas de salud tanto psiquiátricos como no
psiquiátricos: depresión unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de ansiedad,
demencia, abuso de sustancias, enfermedad neurológica, colagenosis, etc. También es
importante enfatizar que algunos pacientes con un síndrome depresivo pueden presentar
síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes) y este es un indicio de gravedad del
cuadro.
Principales trastornos depresivos:
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Episodio depresivo mayor
Distimia
Depresión como parte del trastorno bipolar
Depresión como parte de una enfermedad neurológica/sistémica
Síndrome maníaco
En general la evolución de los síndromes maníacos tiende a ser de tipo agudo (varios días) y
con frecuencia son llevados a consulta más tempranamente por lo disruptivo de su conducta.
Desde el punto de vista clínico se caracterizan por:
1. Alteraciones de las emociones: el paciente puede presentar euforia, irritabilidad,
oscilaciones bruscas del estado del ánimo, labilidad afectiva. Los pacientes refieren
sentirse “más que bien” “con una alegría desbordante” “mucha felicidad” “una alegría
incontrolable” “alegría nerviosa” “triste y contento al tiempo” “el ánimo como un yoyo”
“como en una montaña rusa”. Los acompañantes (y con menos frecuencia el
paciente) refieren irritabilidad, explosiones súbitas de ira (ante estímulos mínimos o
cuando se les contradice), cambios notorios del estado del ánimo en cortos períodos
de tiempo, muy chistosos, indiscretos, aumentando el contacto con personas
desconocidas, etc.
2. Aumento de la psicomotricidad: son frecuentes la hiperactividad y en algunos casos
la agitación franca. En cuadros de severidad leve a moderada el paciente puede
hacer muchas cosas con cierto grado de eficiencia. En cuadros más severos la
actividad se distorsiona y con frecuencia no completan lo que inician.
Pueden
también deambular, hacer excesiva actividad física, hablar sin cesar y más rápido.
Son percibidos como “acelerados”
3. Aumento de la actividad cognitiva: se puede evidenciar a nivel del lenguaje
(logorrea, tendencia a la fuga de ideas) y acompañarse o no de manifestaciones
subjetivas como la aceleración del pensamiento.
4. Disminución de la necesidad de sueño y tendencia a la ausencia de fatiga: a pesar
de su actividad excesiva los pacientes con síndrome maníaco se sienten
descansados, incansables, con gran energía y bienestar corporal. Adicionalmente
refieren que a pesar de que sus horas de sueño están marcadamente disminuidas no
se cansan.
5. Aumento de las conductas prohedónicas e impulsividad: tienen la tendencia a
involucrarse en actividades placenteras (sexuales, consumo de sustancias, negocios,
etc) pero cuyas consecuencias pueden ser potencialmente negativas. Con
frecuencia son arriesgados, haciendo cosas sin pensar en las consecuencias.
6. Aumento de la estima de si mismo, cogniciones grandiosas: los pacientes piensan
que tienen habilidades especiales, que son superiores a los demás, más inteligentes
o incluso que son enviados de Dios, personajes famosos, ricos, aristócratas, etc.
Estas cogniciones pueden ser claramente delirantes y por lo general tienden a tener
gran impacto sobre la conducta global del paciente.
7. Distractibilidad: el foco de atención es fluctuante, muy a la merced de los estímulos
ambientales. Puede estar relacionado o no con la fuga de ideas y la impersistencia
en las actividades.
Como con los síndromes depresivos, en el síndrome maníaco pueden presentarse síntomas
psicóticos. En cuanto al contexto diagnóstico es uno de los componentes centrales del
trastorno bipolar.
Otros contextos diagnósticos menos frecuentes pueden ser los
relacionados con el consumo de sustancias de abuso, algunas lesiones cerebrales y algunos
procesos neurodegenerativos.
Síndrome psicótico
Aunque existen varias definiciones, en la actualidad se reserva el término psicosis para un
síndrome compuesto por:
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Distorsión de la realidad: que se manifiesta por alucinaciones, ideas delirantes y falta
de conciencia de enfermedad.
Desorganización de la conducta: con alteraciones severas de la psicomotricidad
(estupor, catatonía, agitación, estereotipias, etc) y el lenguaje. Adicionalmente la
meta de la conducta es a veces incomprensible o está en relación directa con la
presencia de alucinaciones/delirios.
Desde el punto de vista diagnóstico el síndrome psicótico puede presentarse en los
siguientes contextos:
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8.
Esquizofrenia
Trastornos del estado del ánimo (depresión, trastorno bipolar, manía)
Delirium (en donde la alteración del nivel de conciencia es la clave diagnóstica)
Demencia (en donde el deterioro cognoscitivo progresivo y paulatino es la clave
diagnóstica)
Consumo de sustancias de abuso: tanto en intoxicación, como en los períodos de
abstinencia de algunas sustancias.
Enfermedades neurológicas: infecciones del SNC (neurolúes, encefalitis, VIH),
epilepsia, demencias, etc.
Enfermedades sistémicas: en general cuando comprometen el SNC (lupus, VIH) y en
general acompañando al delirium.
Efectos secundarios de medicamentos: por ejemplo los esteroides
Síndrome de delirium
Conocido también como síndrome mental-orgánico, síndrome confusional agudo, etc.
Sus principales características son:
1. Rápido comienzo y progresión
2. Alteración del nivel de conciencia: usualmente fluctuante, con períodos de letargia y
somnolencia que se alternan con períodos de vigilia/hiperalerta.
3. Compromiso cognitivo global: desorientación, distractibilidad/inatención, fallas en la
memoria, compromiso variable del lenguaje
4. Puede acompañarse de agitación o por el contrario de períodos de retardo
psicomotor (con frecuencia se relaciona la psicomotricidad con los cambios de
conciencia).
5. Puede o no acompañarse de síntomas psicóticos
6. Puede o no acompañarse de cambios emocionales (ansiedad, irritabilidad, apatía)
Es de gran importancia por varios factores:
1. Por definición es siempre secundario a un trastorno neurológico o sistémico.
2. Es una urgencia y es grave (alta morbi-mortalidad)
3. Implica un proceso meticuloso de diagnóstico diferencial tanto clínico como
paraclínico
4. Su pronóstico depende de la pronta identificación y corrección de la enfermedad de
base.
Síndrome demencial
Se trata de un compromiso de las funciones cognitivas de tipo progresivo (comienzo y curso
insidiosos a diferencia del delirium). Puede ser reversible o irreversible. Por consenso se ha
definido que debe haber compromiso importante (que genere interferencia o incapacidad) de
al menos dos funciones cognitivas y principalmente de la memoria. A diferencia del delirium
el nivel de conciencia está conservado. El compromiso de la memoria usualmente comienza
con olvidos frecuentes hasta ir avanzando a un franco trastorno de la memoria a corto
plazo/anterógrada que posteriormente (a lo largo de varios meses/años) abarca también la
memoria a largo plazo. En cuanto al lenguaje hay inicialmente anomia, que luego progresa
a parafasias/afasias. La llamada función ejecutiva (planeación, ejecución de planes y
actividades) puede también estar comprometidas. La desorientación, las agnosias y las
apraxias son fenómenos usualmente más tardíos.
Adicionalmente los pacientes con
demencia pueden presentar síndromes depresivos, agitación, síndromes psicóticos, y
trastornos motores. Existen varios tipos de demencia (diagnóstico nosológico) que difieren
en el patrón de presentación de estos síntomas (por ejemplo en las demencias de tipo frontal
las alteraciones de la conducta son severas desde el principio, en las demencias como el
Huntington y el Parkinson hay compromiso motor temprano, en algunos el comienzo es en
edades tempranas y en otras demencias comienzan en los ancianos, etc)
Síndromes extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos
Se mencionan pues con bastante frecuencia afectan a los pacientes que toman
medicamentos antipsicóticos, en especial los de primera generación o antipsicóticos típicos.
Se pueden clasificar en agudos, subagudos y tardíos (luego de varios meses de tomar estos
medicamentos). Los principales son:
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Distonía aguda: contracción involuntaria, angustiante de grupos musculares,
principalmente cervicales y de la espalda. Aparece a las pocas horas/días de iniciar
tratamiento con antipsicóticos
Parkinsonismo: caracterizado por la tríada temblor, rigidez, disminución de
movimientos asociados. Puede presentarse de manera aguda/subaguda.
Akinesia: síndrome en donde predomina la disminución generalizada del movimiento,
con fascies inexpresivas, disminución de movimientos asociados, experiencia
subjetiva de embotamiento/enlentecimiento cognitivo. Puede o no acompañarse de
parkinsonismo y con frecuencia se confunde con depresión o síntomas negativos.
Acatisia: caracterizado por la imposibilidad de mantenerse quieto/sentado. Se
acompaña de disforia que puede ser muy intensa y puede llevar a la
agresión/autoagresión. Puede acompañarse o no de parkinsonismo. Puede ser
aguda/subaguda.
Discinesia tardía: movimientos coreiformes que usualmente comprometen la
musculatura oro-linguo-facial, pero también pueden afectar otros grupos musculares.
Aparecen luego de varios meses de tratamiento antipsicótico.