# 1 RECOMENDACIÓN SEPTIEMBRE 2014 NEGATIVA A RECIBIR

#1
RECOMENDACIÓN SEPTIEMBRE 2014
NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO
Los casos de negativa voluntaria a recibir tratamiento suponen un reto en la
práctica clínica habitual. En principio, éste es un derecho de los pacientes
amparado por la leyes nacionales 17.132 de ejercicio profesional y 26.529 de
derechos de los pacientes.
Ley 17.132. Art. 19. Inc 3:
“Los profesionales que ejerzan la medicina, sin perjuicio de lo que establezcan las
demás disposiciones legales vigentes, están obligados a respetar la voluntad del
paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de
inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes,
tentativas de suicidios o de delitos.”
Ley 26.529. Art. 2.
Inc. e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión
de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la
voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los
términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o
procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud. En el marco
de esta potestad, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o
se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual
situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad
en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al
retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o
desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un
sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o
alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en
el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable.
En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no
significarán la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado
control y alivio del sufrimiento del paciente
#2
¿Por qué los pacientes suelen negarse a un tratamiento?
Los pacientes pueden negarse al tratamiento por una gran variedad de razones. La
mayoría de estas situaciones son fácilmente manejadas con un conocimiento
básico de los derechos de los pacientes y de la ley. Sin embargo, algunos casos
son difíciles de resolver porque la ley no contempla cada situación en particular.
El primer paso para abordar el tema consiste en tratar de comprender los motivos
por los cuales los pacientes pueden llegar a negarse a un tratamiento que aparece
como conveniente. Los investigadores han identificado y publicado las razones por
las cuales los pacientes suelen negarse a la atención médica y han desarrollado un
verdadero perfil de los “pacientes reacios”. Estos pacientes suelen estar molestos
por malos entendidos, y la situación que muchas veces les plantea el médico los
enoja y los llena de temor. Estos malos entendidos a menudo se exacerban cuando
los pacientes no comprenden el lenguaje utilizado por el profesional para explicar el
problema.
La negativa al tratamiento o internación en más frecuente en las guardias de
emergencias. Cuando se entrevista a estos pacientes, la mayoría sostiene que se
retiraron de la guardia porque no estaban de acuerdo con la evaluación y el plan de
tratamiento, o porque sentían que sus problemas no eran tan severos como lo
manifestado por el médico. Algunos pacientes adictos frecuentemente se enojan
porque no se les administran las drogas que solicitan. Otros pacientes con
enfermedades crónicas como asma, epilepsia o diabetes, cargan todo el enojo que
les produce su situación sobre el médico de guardia. Otras causas pueden ser el
temor a sufrir dolor, malas experiencias hospitalarias previas, el descubrimiento de
un diagnóstico serio o porque sentían que los médicos de guardia o residentes
estaban “practicando” con ellos. Finalmente, algunos pacientes son incapaces de
establecer prioridades, equiparando tratamientos que potencialmente podrían
salvar sus vidas con responsabilidades personales tales como alimentar al gato o
cerrar adecuadamente su casa…
En muchos de estos casos, el médico tratante suele optar por el camino más fácil,
que es hacer que el paciente documente y firme claramente su negativa en la
historia clínica o en un formulario y no suele perder mucho tiempo en tratar de
determinar cuáles son las razones del paciente para la negativa. Raramente se
consulta a psicólogos o psiquiatras. Sin embargo, cuando surgen problemas, se ha
observado que muchos de los pacientes que se negaron al tratamiento carecían de
una información clara sobre su enfermedad y los riesgos de la negativa a recibir
tratamiento.
#3
Aspectos éticos
Los médicos en general suelen aceptar sin mayores objeciones que un paciente
pueda rechazar un procedimiento al que se lo quiere someter aunque de ello
dependiera una mejoría en su estado físico o salud. Pero les cuesta aceptar esta
negativa cuando existe verdadero riesgo de vida. Se suscita así un conflicto entre
el valor vida y el derecho personalísimo a la autodeterminación. La bioética
considera al paciente como un agente moral autónomo, cuya autodeterminación y
dignidad personal deben ser respetadas. El valor vida no puede ni debe prevalecer
frente al principio de la dignidad inherente a todo ser humano. La dignidad humana
exige que se respeten las decisiones personales, el propio plan o proyecto de vida,
en la medida que no perjudique a terceros.
El derecho al rechazo al tratamiento médico es la contrapartida, y a la vez la
consecuencia natural del consentimiento informado. En efecto, toda vez que se les
reconozca a los pacientes el derecho a ser informados de los aspectos relevantes
que hacen a la terapéutica que se les propone, ya consentir su aplicación, deberá
reconocérseles la facultad de rechazar tal tratamiento.
Siguiendo a Highton y Wierzba, “Si se partiera de la base de que el consentimiento
del paciente es condición previa al tratamiento y de una completa idea de libertad
de la persona, correspondería admitir lisa y llanamente que – a menos que hubiera
intereses sociales o de terceros de por medio – el rechazo de la práctica, luego de
la revelación de sus riesgos, beneficios y necesidad, debería constituir la más
completa defensa para el médico acusado de negligencia por no haber
administrado el tratamiento por cuya omisión resultara la muerte o daño definitivo
del paciente.”
Para que el paciente pueda ejercer libremente su derecho a la autodeterminación,
deben cumplirse al menos tres condiciones:
a) Actuar voluntariamente, sin coerción.
b) Tener información suficiente y adecuada a su entendimiento sobre la decisión
que va a toma y las eventuales consecuencias de su negativa, es decir sobre el
objetivo del tratamiento propuesto, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles.
La información “necesaria” es aquella que va a necesitar o requerir un paciente de
acuerdo con su interés subjetivo (para emitir una declaración de voluntad
razonable); es decir, el médico debe ponerse en el lugar del paciente y evaluar lo
que para él sería razonable saber.
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c) Tener competencia para consentir: lo que significa poseer una serie de aptitudes
psicológicas (cognitivas, volitivas y afectivas) que le permitan conocer, valorar y
gestionar adecuadamente la información, tomar una decisión y expresarla. Es
precisamente este punto uno de los desafíos más importantes al que se enfrenta el
médico cuando los pacientes se niegan al tratamiento o a la internación.
Si el paciente es mayor de edad y capaz, el médico tiene dos opciones frente a la
negativa al tratamiento recomendado:
Puede realizar otros procedimientos que aparecen como alternativos de
común acuerdo con el enfermo
Puede dejar de atenderlo totalmente, si puede derivarlo a otro profesional.
Determinación de la capacidad del paciente para negarse al
tratamiento
La capacidad del paciente para procesar la información y negarse a lo que se le
propone debe presumirse siempre, salvo que exista una sentencia legal de
incapacidad. Sin embargo, existen algunas situaciones que obligarían al médico a
realizar una valoración de esa capacidad, como por ejemplo cuando el paciente
rechaza un tratamiento que está claramente indicado en su caso y no consigue
argumentar los motivos con claridad, o se base en ideas y presupuestos
excesivamente irracionales. Si bien se debería aplicar alguna forma de
determinación de capacidad para los pacientes que se niegan al tratamiento, no
existe un test mental estándar. Aunque se han descripto varios tests psicológicos
(ej: Mini Mental), los médicos clínicos generalmente buscan una forma más
operativa de estimar la competencia para decidir. Los pacientes deben estar
orientados en tiempo, espacio y sobre sí mismos, y deben ser capaces de
mantener una conversación relativamente extensa acerca de su enfermedad y de
los objetivos del tratamiento. Esto automáticamente excluye a los pacientes no
cooperativos y/o no comunicativos y a quienes tiene un estado mental claramente
alterado. A su vez, los pacientes deben demostrar su comprensión repitiendo la
información provista por el médico, incluyendo los riesgos y beneficios de lo que se
le propone y a lo que se expone si se niega.
Los deseos y razones de la negativa deben ser constantes a lo largo del tiempo,
por lo menos hasta que se finaliza la entrevista. La racionalidad de la negativa
debería mantenerse sin cambios ante cuestionamientos repetidos. Debe tenerse
en cuenta que el juicio del paciente puede estar alterado en el caso de
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intoxicaciones por alcohol o drogas, hipoxia, demencias, encefalopatías o
enfermedades orgánicas. El médico no está obligado a utilizar un test formal del
estado mental en todas las situaciones. Sin embargo, alguna forma
de
determinación de los procesos mentales debería ser aplicada y documentadas en
la historia clínica.
El proceso para determinar la capacidad del paciente no debería resultar
atemorizante. Siempre es de buena práctica permitir que miembros de la familia o
amigos sean testigos del procedimiento. Suelen ser aliados efectivos para que el
paciente cambie de parecer y permita ser tratado. En el peor de los casos, podrán
testificar sobre los intentos del médico por brindar la atención y la negativa del
paciente a lo que se le propone.
Si la necesidad del tratamiento no es inmediata y da tiempo, puede solicitarse la
asistencia de un psicólogo o psiquiatra para ayudar en la verificación de la
capacidad para comprender los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se
le proponen.
El conocimiento de todas estas consideraciones es de vital importancia a la hora de
enfrentarse a un paciente que se niega a recibir tratamiento, ya que este deseo
puede ser el síntoma guía para llegar al diagnóstico de un trastorno cognitivo o
afectivo subyacente, que inhabilite la aplicación del principio de autonomía en la
toma de decisiones.
Negativa de los padres a procedimientos en sus hijos
Nuestro departamento médico-legal ha recibido recientemente consultas acerca de
cómo proceder en estas situaciones. En casi todos los casos, los padres se niegan
a cumplir con el protocolo oficial de vacunación obligatoria para sus hijos,
cuestionando a la medicina científica y la institucionalidad del sistema de salud. La
mayoría también expresan su preferencia por el modelo homeopático y la medicina
ayurvédica, cuyo modelo básico de inmunización se basa en directrices
nutricionales, sanitarias y de profilaxis que excluyen preferentemente las vacunas
tradicionales. En otros casos, los familiares se niegan a la realización de estudios
que deben realizarse por ley (ej: FEI). Otros se niegan a la transfusión de sus hijos
en base a creencias religiosas (Testigos de Jehová).
Los padres suelen invocar en estos casos la patria potestad y su derecho a la
autonomía personal basándose en el art. 19 de la Constitución Nacional, en tanto la
vacunación obligatoria obstaculizaría el plan de vida que han trazado para su
familia.
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El mencionado artículo establece que las acciones privadas –que no ofendan el
orden ni la moral pública ni perjudiquen a terceros- están exentas de la autoridad
de los magistrados.
La jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación es clara en cuanto
a que el principio de autonomía encuentra límites en el derecho a la salud de la
comunidad y en el interés superior del niño.
“La decisión adoptada por los recurrentes al diseñar su proyecto familiar
afecta los derechos de terceros, en tanto pone en riesgo la salud de toda la
comunidad y compromete la eficacia del régimen de vacunaciones oficial,
por lo que no puede considerarse como una de las acciones privadas del
artículo 19 antes referido. Ello es así porque la vacunación no alcanza sólo
al individuo que la recibe, sino que excede dicho ámbito personal para
incidir directamente en la salud pública, siendo uno de sus objetivos
primordiales el de reducir y/o erradicar los contagios en la población. Sólo
de esta forma puede entenderse el carácter obligatorio y coercitivo del
régimen para todos los habitantes del país (art 11 de la ley 22.909 que se
funda en razones de interés colectivo que hacen al bienestar general). ”
Suprema Corte de Justicia de la Nación (CSJN), junio de 2012.
C.111.870. N.N. o U.,V. Protección y Guarda de Personas).
El ejercicio de la responsabilidad parental no es absoluto, encontrando como
límite el interés superior del niño. La patria potestad se otorga únicamente
para cumplir los deberes que la misma impone. Uno de esos deberes es
cuidar a los infantes en su desarrollo físico, mental y espiritual, el que sólo
puede darse plenamente si está garantizada la salud. Por su parte,
asegurar la salud es un deber del Estado y es aquí donde encontramos la
colisión entre la autonomía de los padres de elegir el sistema de salud con
que protegerán a sus hijos y la obligación del Estado de garantizar el
acceso a la misma a todos los niños.”
Suprema Corte de Justicia de la Nación (CSJN), junio de 2012.
C.111.870. N.N. o U.,V. Protección y Guarda de Personas).
Dado estos antecedentes, ante la negativa de los padres, el médico deberá recurrir
a la Justicia, a través de la Defensoría de Menores e Incapaces que corresponda a
su zona. NO alcanza con que los padres llenen un formulario con la negativa a la
vacunación. En todos los casos se deberá denunciar este hecho.
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Apéndice:
NEGATIVA A LA INTERNACIÓN Y TRATAMIENTO
Nombre del Paciente: ___________________________________________________
Fecha : __________________________________________________________
Documento (LE/DNI/CI) _________________________________________________
Yo, ______(nombre y apellido)_________, dejo constancia de que me retiro del
sanatorio_____(nombre del centro)_________ en contra de la recomendación del médico tratante.
Libero a él, al personal involucrado en mi atención y al sanatorio de cualquier responsabilidad por
daños que pudieran resultar de mi abandono del hospital en contra del consejo médico.
He discutido mi negativa con el Dr. ______(nombre del médico)___________________ y he
tomado la decisión por mí mismo, sin haber sido forzado por nadie.
Comprendo lo siguiente:
1. El diagnóstico potencial es: _________________________________________
2. El tratamiento y los estudios recomendados son: _________________________
________________________________________________________________
3. Las alternativas al tratamiento incluyen:________________________________
________________________________________________________________
4. Los beneficios esperados del tratamiento/estudios incluyen:_________________
________________________________________________________________
5. Los riesgos de la falta de tratamiento o la no realización de estudios incluyen:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Comentarios:
#8
También entiendo que si cambio de parecer, podré recibir tratamiento en este sanatorio a
cualquier hora a pesar de estar firmando este formulario y retirarme en contra del consejo médico
Firma del Paciente: _____________ Fecha:_____________________ Hora:______________
Firma de Testigo:______________ Aclaración:___________________________________
Firma del
Médico:_________________________Aclaración:___________________________________