Dr. JM Méndez Resumen-Ponencias-

RESUMEN
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS MENSTRUALES POST MENARCA
Los trastornos menstruales son un frecuente motivo de consulta durante la
adolescencia y requiere para su correcto abordaje clínico un ginecólogo o pediatra
suficientemente capacitado en endocrinología de la pubertad.
Aproximadamente entre el 50 y 65% de las adolescentes inician sus ciclos pos
menarca en forma regular, con ciclos ovulatorios y el resto presenta ciclos
anovulatorios. De estas la mitad se regularizan espontáneamente antes de los 3 años de
transcurrida la primera menstruación, tiempo que tarda en madurar el feed back positivo
al estradiol en el hipotalamo.
Es decir 2 de cada 10 adolescentes continuaran con ciclos monofasicos de
diferente grado más allá de los 17-19 años.
Todas las causas que interrumpen el ciclo en la mujer adulta (hipotiroidismo,
distress, descenso de peso brusco, hiperandrogenismo, adenomas hipofisarios,
insuficiencia ovárica precoz, cromosomopatías) pueden iniciarse en la adolescencia por
lo cual es necesario un profundo conocimiento de estas patologías para diferenciarlas
oportunamente de una disfunción transitoria por inmadurez y buscar el justo equilibrio
diagnostico y terapéutico.
Es preciso conocer la fisiopatología común de la inhibición del ciclo ya que en
última instancia altera solo la función reproductiva no la salud general por lo cual no es
una “urgencia” médica corregir el trastorno menstrual, menos aún en la adolescencia,
sino entender porque ocurre y que también lo comprenda la paciente y su madre,
siempre afligida.
Hoy sabemos que el cerebro actúa como una gran “computadora” que procesa
información externa e interna y emite respuestas a la demanda. Si la información que
recibe indica que no es apropiada para una gestación adecuada, el mismo cerebro se
encarga de inhibir la LH a través de los neurotransmisores (beta endorfina) y producir la
anovulación de ese ciclo. Actúa eficazmente como un anticonceptivo endógeno. Este
concepto bien explicitado nos permitirá enfocar mejor el tema integralmente e ir
descubriendo de a poco las reales causas, endocrinas, orgánicas u emocionales que
originan el trastorno.
Solo con un buen interrogatorio y completa historia clínica lo lograremos.
RESUMEN
EL GINECÓLOGO INFANTOJUVENIL COMO MEDICO DE ATENCION
PRIMARIA
Intentaremos resumir el rol del ginecólogo infantojuvenil dentro de los actuales
sistemas de salud. En nuestro concepto no debe ser un subespecialista más dentro de los
numerosos en que ya se ha fragmentado hoy día la ginecología, sino por el contrario, un
ginecólogo general que se ha capacitado en la atención integral de los adolescentes con
el agregado de conocimientos en ginecología pediátrica. En nuestro país, a diferencia
de otros (Europa, EE.UU.) el tocoginecólogo aún es considerado un médico de atención
primaria aunque, justo es reconocerlo, poco se capacita para cumplir lo que este tipo de
atención demanda.
Por definición de Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención primaria
de la salud es “el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos,
científicamente sólidos y socialmente aceptables, y con tecnología universalmente
accesible para los individuos y las familias de la comunidad a través de su participación
total y a un costo al que la comunidad y el país puedan acceder”.
En nuestro concepto, el tocoginecólogo que por vocación sienta la atención
primaria, debe ser el médico generalista de la mujer y para ello debe capacitarse. Debe
priorizar la salud sobre la enfermedad, incorporando a la consulta los factores
psicológicos y sociales que inciden en ella.
¿Cómo ejercer la atención primaria en la adolescente? No es necesario enfatizar
la importancia que tienen la prevención y la enseñanza del cuidado de la salud en esta
edad, ya que es obvio que una adolescencia sana (en el aspecto biosicosocial) sienta las
bases para una adultez sana. De ahí la jerarquía de la 1º consulta al ginecólogo, ya que
de ella dependerá que la consulta periódica en salud se haga una rutina. No se debe
perder esta oportunidad.
Con fines didácticos iremos desarrollando resumidamente cuál debe ser nuestro
accionar desde la prevención, en dos etapas bien diferenciadas de la pubertad:
a) Premenarca
b) Posmenarca
Premenarca
Ante la cada vez más frecuente pregunta que las madres ahora nos hacen:
“Doctor, ¿cuándo debo llevar a mi hija por primera vez al ginecólogo?”, hasta no hace
mucho respondíamos “cuando tenga algún problema o bien cuando inicie su actividad
sexual”.
Hoy, bajo el concepto de atención primaria y puesto el foco en la prevención, debemos
decir: “a partir de los 11 años, dos veces por año”. Pero ¿qué podemos y debemos hacer
frente a una niña de 11 años sana? Como veremos mucho.
¿Qué evaluar y controlar?
Comenzar con los controles de crecimiento y desarrollo y volcarlos a un gráfico
personalizado de talla y peso. Calcular el índice de masa corporal (IMC) y consignar en
qué período de Tanner (vello pubiano y mama) está.
Luego, evaluar el desarrollo óseo y su adecuada osificación como preparación al
importante pico de crecimiento que ocurrirá poco después. Se aprovecha para observar
hábitos posturales y cómo esta alineada la columna para prevenir las frecuentes
desviaciones posteriores. (escoliosis, xifosis).
Medir la relación masa grasa/masa magra con la maniobra del pliegue tricipital o,
más exactamente, con el plicómetro si se cuenta con uno. Explicitar la importancia que
esto tiene para una menarca en edad adecuada.
Repasar el patrón alimentario de la niña considerando que en esta etapa de
crecimiento hay que consumir 2.200 calorías diarias y 1.500 mg de calcio (OMS).
Además de la cantidad y calidad de alimentos, investigaremos los hábitos alimentarios
de la paciente y de su familia para detectar precozmente trastornos en la conducta
alimentaria.
Además interrogaremos sobre:

Estructura familiar: focalizando en la relación madre-hija y presencia de
violencia familiar.
 Escolaridad: chequear el rendimiento escolar, problemas escolares y el vínculo
con sus compañeros.
 Tiempo libre: si lo tiene o no. Sedentarismo o exigencia física/deportiva
exagerada.
 Higiene menstrual: preparar su cuidado e higiene para la menarca, con folletos
adecuados.
Observar las características del himen y la permeabilidad vaginal (técnica de hisopo)
para descartar malformaciones obstructivas que impidan la salida de la 1ª menstruación.
Posmenarca
Ocurrida la menarca y ya en plena adolescencia, realizamos los siguientes
controles:
A) Prevención de patologías clínicas específicas del proceso adolescente:
 Investigar antecedentes de enfermedades crónicas iniciadas en la etapa
infantil (insuficiencia renal, diabetes, asma, etc.).
 Detectar estados depresivos preocupantes (suicidio).
 Descartar hipertensión e hipercolesterolemia familiar.
 Repasar el calendario de vacunas y completar las que faltan
 Promover el no uso de tabaco, alcohol, drogas y anabólicos esteroideos.
 Prevenir accidentes.
B) Prevención de patologías ginecoendocrinas: como ginecólogos, estos son los
temas que más conocemos, pero conviene repasarlos en orden:
 Control de los primeros ciclos. Reconocimiento y enseñanza del proceso
ovulatorio.
 Evaluación del dolor menstrual. Pesquisa de endometrosis.
 Adecuada evaluación de los trastornos del ciclo. Descartar
hiperandrogenismo, acné, hirsutismo.
 Detección perfil poliquistosis ovárica (oligomenorrea).
 Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia, obesidad.
 Asesoramiento sobre responsabilidad coital. Anticoncepción.





Prevención de ETS-SIDA.
Cuidado oncológico. Pesquisa de HPV (Papanicolaou y colposcopía).
Ecografía. Examen mamario.
Enseñanza de autoexamen (>21 años)
Detección de malformaciones genitales altas (ecografía).
Abuso sexual. Ver cuadro
Pensar en abuso sexual:
- Bajo rendimiento escolar.
- Introversión. Depresión. Tristeza.
- Dolores abdominales crónicos e
imprecisos.
- Trastornos de la conducta alimentaria.
- Fobias.
- Masturbación compulsiva
Para llevar a la práctica esta metodología de atención debemos preparar y equipar
el consultorio para su correcta instrumentación. Instalar balanza de precisión, altímetro
y tablas de pared e individuales. Aparato de presión arterial. Tener a disposición para
entregar numerosa y variada folletería con distintos temas relacionados con la salud
adolescente, útiles para las pacientes y su familia y que enfaticen fundamentalmente en
prevención y cambios de hábitos.
Finalmente, optimizar la comunicación con las pacientes utilizando las ventajas
que ofrece la computación, Internet y el correo electrónico para el fácil acceso de los
jóvenes al médico, incluyendo las urgencias.
El llevar a la práctica desde hace muchos años esta metodología de trabajo nos
convenció de que es la mejor manera de evitar las oportunidades perdidas en la salud de
los jóvenes.