VÍAS BILIARES

Capítulo 1 • ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y RADIOLÓGICA 15
VÍAS BILIARES
ANATOMÍA INTRAHEPÁTICA
DE LA VÍA BILIAR
Los hígados derecho e izquierdo son drenados por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, mientras que el lóbulo dorsal
(lóbulo caudado) es drenado por varios conductos que se originan de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los conductos intrahepáticos son tributarios de los conductos hepáticos
correspondientes, los cuales forman parte de las tríadas portales mayores que penetran en el hígado, invaginando la cápsula de Glisson en el hilio. Los conductos biliares generalmente
están localizados cerca de las ramas portales correspondientes,
mientras que las ramas de la arteria hepática están situadas inferiormente a la vena. Cada rama de las venas portales intrahepáticas corresponde a uno o dos conductos biliares tributarios que se
unen para formar los sistemas ductales derecho e izquierdo, los
cuales convergen en el hilio hepático para constituir el conducto
hepático común.
El conducto hepático izquierdo drena a los tres segmentos
(II, III y IV) que constituyen el hígado izquierdo (Fig. 1-21). El
conducto hepático izquierdo atraviesa por debajo del hígado
izquierdo en la base del segmento IV, justo por encima y detrás
de la rama izquierda de la vena porta, cruza el borde anterior de
esa vena y se une al conducto hepático derecho para formar la
confluencia de los conductos hepáticos.
Figura 1-21. A, Drenaje biliar de los dos hemihígados funcionales. Note la posición de los sectores anterior derecho y posterior derecho. El lóbulo caudado
drena al sistema ductal derecho e izquierdo. B, Cara inferior del hígado. La vía biliar se representa en negro y las ramas portales se representan en púrpura. Note
el drenaje biliar del segmento IV. El segmento VIII no se representa debido a su localización cefálica. C; Colangiografía que muestra la disposición más frecuente
de los conductos hepáticos.
16 Sección I • Anatomía
Figura 1-22. A, Anatomía biliar y vascular del hígado derecho. Note el curso horizontal del conducto sectorial posterior y el curso vertical del conducto
sectorial anterior. B, Colangiografía transcatéter muestra una variante común en la que el conducto sectorial posterior derecho drena en el conducto hepático
izquierdo. En este caso, el conducto posterior es anterior al conducto sectorial posterior. Frecuentemente, en esta variante el conducto posterior pasa por detrás
del pedículo sectorial anterior.
El conducto hepático derecho drena los segmentos V, VI, VII
y VIII y se origina de la unión de dos sectores ductales principales
tributarios (Fig. 1-22). El conducto del sector posterior derecho
tiene un curso casi horizontal y está constituido por la confluencia de los conductos de los segmentos VI y VII (ver Figs. 1-21 y
1-22). El conducto se dirige entonces para unirse al conducto del
sector anterior derecho a medida que este desciende en forma
vertical. El conducto del sector anterior derecho está formado
por la confluencia de los conductos que drenan en los segmentos
V y VIII. La unión de esos dos conductos biliares derechos principales generalmente ocurre por encima de la rama derecha de
la vena porta. El conducto hepático derecho es corto y se une al
conducto hepático izquierdo para constituir la confluencia que
se extiende por delante de la vena porta derecha y que forma el
conducto hepático común.
El lóbulo caudado está dividido en las porciones derecha e
izquierda y en un proceso caudado. Esta parte del lóbulo puede
ser drenada por conductos separados, mientras que en el 26%
hay un conducto común entre la porción derecha del lóbulo caudado y el proceso caudado, un conducto independiente drena la
parte izquierda del lóbulo caudado.
ANATOMÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
Los conductos biliares extrahepáticos están representados por los
segmentos extrahepáticos de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo que se unen para formar la confluencia y el conducto
biliar principal que drena al duodeno. El aparato biliar accesorio comprende la vesícula biliar y el conducto cístico (Figs. 1-23
y 1-24). La confluencia de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo se encuentra a la derecha de la fisura hiliar del hígado,
anterior a la bifurcación de la vena porta y suprayacente al origen
de la rama derecha de la vena porta (ver Fig. 1-23). El segmento
extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto
izquierdo tiene un curso extrahepático más largo. La confluencia
Figura 1-23. Cara anterior de la anatomía biliar y de la cabeza del páncreas:
conducto hepático derecho (a); conducto hepático izquierdo (b); conducto
hepático común (c); arteria hepática (d); arteria gastroduodenal (e); conducto
cístico (f); arteria retroduodenal (g); conducto biliar común (h); cuello de la
vesícula biliar (i); cuerpo de la vesícula biliar (j); fondo de la vesícula biliar (k).
Note particularmente la posición de la confluencia de los conductos biliares,
anterior a la rama derecha de la vena porta, el curso posterior de la arteria
cística por detrás del conducto hepático común y la relación del cuello de la vesícula biliar con la rama derecha de la arteria hepática. Note también la relación
de los vasos mayores (vena porta, vena mesentérica superior y arteria) con la
cabeza del páncreas (ver también Figs. 1-35, 1-39 y 1-53).
Capítulo 1 • ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y RADIOLÓGICA 17
Figura 1-25. Dibujo de la anatomía del sistema de la placa hiliar. Note la
pancreático (flecha), la vesícula biliar y el árbol biliar.
placa cística (A) por encima de la vesícula biliar, la placa hiliar (B) por encima
de la confluencia biliar y en la base del lóbulo cuadrado y la placa umbilical
(C) por encima de la porción umbilical de la vena porta. Las flechas indican el
plano de disección de la placa cística durante la colecistectomía y de la placa
hiliar durante el abordaje al conducto hepático izquierdo.
biliar se separa de la cara posterior del lóbulo cuadrado del
hígado por la placa hiliar, que es la fusión de tejido conectivo
de los elementos vasculares y biliares con la cápsula de Glisson
(Fig. 1-25). Es posible abrir el tejido conectivo que constituye la
placa hiliar y mostrar la convergencia biliar y el conducto hepá­
tico izquierdo (Fig. 1-26).
niveles. En su porción extrahepática baja, el conducto hepático
común atraviesa la cara posterior del páncreas pasando por un
surco o túnel. La porción retropancreática del conducto biliar
común se acerca a la segunda porción del duodeno oblicuamente, acompañado por la parte terminal del conducto pancreático de Wirsung.
CONDUCTO BILIAR PRINCIPAL
Y ESFÍNTER DE ODDI
VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO CÍSTICO
Figura 1-24. Colangiografía retrógrada endoscópica muestra el conducto
El conducto biliar principal (Fig. 1-23) está dividido en dos
segmentos: el segmento superior llamado conducto hepático
común, situado por encima del conducto cístico al cual se une
para formar el conducto biliar común (ver Fig. 1-24). El conducto común cursa hacia abajo, anteriormente a la vena porta,
y está cerca de la arteria hepática, la cual se dirige hacia arriba a
su izquierda, dando lugar a la rama derecha de la arteria hepática, que cruza el conducto biliar principal, generalmente, de
forma posterior. La arteria cística, originada de la rama derecha
de la arteria hepática, puede cruzar el conducto hepático común
posterior o anteriormente. El conducto hepático común constituye el borde izquierdo del triángulo de Calot. La definición del
triángulo de Calot comúnmente aceptada reconoce, sin embargo,
la cara inferior del lóbulo derecho del hígado como el borde
superior y al conducto cístico como el borde inferior. Por este
triángulo pasa la arteria cística, a menudo, la rama derecha de
la arteria hepática y, ocasionalmente, un conducto biliar, el cual
debería identificarse antes de la colecistectomía. Si hay una arteria reemplazada o accesoria común o la arteria hepática derecha
(Fig. 1-27), por lo general pasa por detrás del conducto cístico.
Las variaciones comunes en la relación de la arteria hepática
y el origen y curso de la arteria cística en el aparato biliar se
muestran en la Figura 1-28. La unión entre el conducto cístico
y el conducto hepático común puede estar localizada en varios
La vesícula biliar está localizada en la superficie inferior del
lóbulo hepático derecho, dentro de la fosa cística y separada del
parénquima hepático por la placa cística, la cual está compuesta
por tejido conectivo apilado cerca de la cápsula de Glisson y que
se prolonga a la placa hiliar (ver Fig. 1-25). La vesícula biliar
consiste de un fondo, un cuerpo y un cuello (Fig. 1-29). La fosa
cística es una marca anterior precisa para la incisión principal
del hígado. El cuello de la vesícula biliar forma un ángulo con el
fondo y crea la bolsa de Hartmann.
El ducto cístico se origina desde el cuello de la vesícula biliar
y se extiende para unirse con el conducto hepático común. Tiene
una longitud variable dependiendo del tipo de unión con el conducto hepático común. Aunque en la mayoría de los casos el conducto cístico se une al conducto hepático común en su segmento
supraduodenal, podría extenderse hacia abajo, hacia el área�������
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retroduodenal o retropancreática. Ocasionalmente, el conducto cístico
puede unirse al conducto hepático derecho o a un conducto sectorial hepático derecho (Fig. 1-30).
ANOMALÍAS DEL CONDUCTO BILIAR
La constitución de la confluencia biliar normal por la unión de los
conductos derecho e izquierdo, como se describió previamente,
se reporta en la mayoría de los casos. Puede haber, sin embargo,
un importante número de variaciones (ver Figs. 1-22 y 1-31).
18 Sección I • Anatomía
Figura 1-26. A, Relación entre la cara posterior del lóbulo cuadrado y la confluencia biliar. La placa hiliar está formada por la fusión del tejido conectivo que
envuelve los elementos vasculares y biliares con la cápsula de Glisson. B, La confluencia biliar y el conducto hepático izquierdo expuestos por la elevación del
lóbulo cuadrado después de la incisión en la base de la cápsula de Glisson. Esta técnica (descenso de la placa hiliar) (Hepp&Couinaud, 1956), generalmente
se usa para mostrar un conducto biliar dilatado por encima de una estenosis iatrogénica o de un colangiocarcinoma hiliar. C, Línea de incisión (izquierda) para
permitir una movilización extensa del lóbulo cuadrado. Esta maniobra es particularmente valiosa en la estenosis del conducto biliar alto y en la presencia de
atrofia o hipertrofia del hígado. Este procedimiento consiste en levantar el lóbulo cuadrado (ver A y B), no solo se abre la fisura umbilical, sino que también se
realiza una incisión profunda en la fosa de la vesícula biliar. Derecha, Incisión de la cápsula de Glisson para ganar acceso al sistema biliar (flecha).