Per mig de la present, sol.licite la llicència per a tinença

Registre / Registro
Registre d’entrada
POLICIA LOCAL
C/CASABLANCA, 56, 12590 ALMENARA
TEL. 962624801 – FAX 962623165
CIF: P1201100C
www.almenara.es
POL.00.00
SOL·LICITUD-INSTÀNCIA GENERAL / SOLICITUD-INSTANCIA GENERAL
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES (*)
Nom i cognoms / Nombre y apellido
DNI/NIF/CIF/NIE
En representació de / En representación de:
DNI/NIF/CIF/NIE
Acredita la representació per mitjà del següent document /Acredita la representación mediante el siguiente documento:
Domicili a efectes de notificació/Domicilio a efectos de notificación
Correu electrònic / Correo electrónico
Fax
Localitat/Localidad
Província
CP
Tel.
Tel. mòbil / Tel. móvil
EXPOSA I SOL.LICITE /EXPONGO Y SOLICITO:
Per mig de la present, sol.licite la llicència per a tinença de gossos potencialment perillosos .
Por medio de la presente, solicito licencia para la tenencia de perros potencialmente peligrosos.
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA/ DOCUMENTACIÓN QUE S’ADJUNTA
 FOTOCOPIA DNI/NIF/CIF/NIE
 ORIGINAL I FOTOCÒPIA DEL CERTIFICAT D´APTITUD PSICOLÒGICA I FISICA (Certificat formulat per
un psicòleg titulat dins dels 3 mesos anteriors a la data de so.licitud de la llicència administrativa)
 ACREDITACIÓ D´HAVER FORMALITZAT UNA ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL PER
DANYS A TERCERS QUE PUGUEN SER CAUSATS PELS SEUS ANIMALS, PER UNA QUANTIA MÍNIMA DE
120.000 EUROS( Es presentarà el document que li entregue la companyia i còpia del rebut del pagament)
 AUTORITZACIÓ AL BATLE PER A SOL.LICITAR EL CERTIFICAT DELS ANTECEDENTS PENALS DEL
PROPIETARI.
 DECLARACIÓ JURADA: El sotasignant manifiesta mitjançant la present declaració jurada que:
1.- No està privat per resolució judical del dret a la tinença d´animals potencialment perillosos, segons estableix
l´apartat b) de l´article 3 del reial decret 287/2002, de 22 de març del reglament que regula la tinença d´Animals
Potencialment Perillosos.
2.- No ha sigut sancionant per infraccions greus o molt greus amb alguna de les sancions accesories previstes en el
apartat 3 de l´article 13 de la llei 50/1999, de 23 de desembre sobre Règim Jurídic d´Animals Potencialment Perillosos.
ATENTAMENT / ATENTAMENTE.
En Almenara a ____de ____________________de 201__
Signatura / Firma
SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT D’ALMENARA
*Les dades facilitades per vosté en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l'Ajuntament d'Almenara i podran ser utilitzats pel
titular del fitxer per a l'exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de
Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició per mitjà d'instància presentada davant del Registre d'Entrada.
POLICIA LOCAL
C/CASABLANCA, 56, 12590 ALMENARA
TEL. 962624801 – FAX 962623165
CIF: P1201100C
www.almenara.es
PETICIÓN AL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS DE INFORMACION DE ANTECEDENTES A TRAVÉS DE ORGANISMOS PÚBLICOS
1)
MOTIVO POR EL QUE FORMULA LA PETICIÓN:
TRÁMITE PARA CONCESIÓN DE LICENCIA PARA LA TENENCIA DE PERROS POTENCIALMENTE PELIGROSOS
2)
NORMA LEGAL EN QUE SE FUNDAMENTA:
LEY 50/1999, DE 23 DE DICIEMBRE , SOBRE RÉGIMEN JURÍDICO DE LA TENENCIA DE ANIMALES POTENCIALMENTE
PELIGROSOS
DECRETO 145/2000, DE 26 DE SEPTIEMBRE , DEL GOBIERNO VALENCIANO, POR EL QUE SE REGULA, EN LA COMUNIDAD
VALENCIANA, LA TENENCIA DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS.
3)
DATOS DE LA PERSONA QUE NECESITA INFORMACIÓN:
-PRIMER APELLIDO:
-SEGUNDO APELLIDO:
-NOMBRE
-LUGAR Y PROVINCIA DE NACIMIENTO:
-PAIS:
-NOMBRE PADRE:
-NOMBRE MADRE:
-FECHA NACIMIENTO:
-DNI-NIE-NIF:
Almenara_______de____________de 201__
ALCALDE,
FDO: V
icente Gil Olmedo
EL ARRIBA INDICADO AUTORIZA AL AYUNTAMIENTO DE ALMENARA QUE REQUIERA DE OFICIO INFORMACIÓN SOBRE SUS
ANTECEDENTES PENALES
FIRMA DEL SOLICITANTE: