influencia de la edad y el volumen de la glándula prostática en los
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“INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011” AUTORES: Dr. Carlos Lizandro Córdova Aldás. Dr. Gabriel Alfonso Salvador Aguilar. Dr. Edwin Marcelo Soto Pinto. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE POSGRADO UROLOGÍA Julio del 2014 “INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011” AUTORES: Dr. Carlos Lizandro Córdova Aldás. Dr. Gabriel Alfonso Salvador Aguilar. Dr. Edwin Marcelo Soto Pinto. Tesis: PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OBTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA Tutor: Dr. José Gaibor Torres. Asesor: Dr. Guillermo Patricio Fuenmayor Flor UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO UROLOGÍA Quito, Julio del 2014 I II III IV DEDICATORIA Con todo nuestro cariño y amor para las personas que hicieron todo en la vida para que pudiéramos lograr nuestros sueños, por motivarnos y darnos la mano cuando sentíamos que el camino se terminaba, a ustedes por siempre nuestro corazón y agradecimiento. Dr. CARLOS CORDOVA DR. GABRIEL SALVADOR DR. MARCELO SOTO V INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011. Carlos L Córdova (1) Gabriel A Salvador (2) Edwin MSoto (3). Resumen Objetivo:Determinar el comportamiento del PSA y volumen prostático en pacientes con cáncer de próstata confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical en el hospital SOLCA Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011. Diseño:El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal. Lugar y sujetos: Se analizó en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata menores de 75 años, que hayan sido sometidos a tratamiento quirúrgico entre enero del 2005 a diciembre del 2011. Mediciones principales: Este procedimiento se llevó cabo bajo la revisión del sistema informático de historias clínicas del Hospital SOLCA Quito, en el cual se analizó el volumen prostático medido en gramos, el grado de diferenciación celular en el cáncer que corresponde a la escala de Gleason, y los valores del antígeno prostático medidos en nanogramos sobre mililitros. Resultados:Se registraron 181 pacientes durante el período de cinco años, de los cuales 10 registros fueron eliminados por datos faltantes. Permanecieron 171 registros habilitados para el análisis. Todos los pacientes fueron diagnosticados de cáncer prostático y valoraciones superiores a 80 puntos en la escala de Karnofsky. El promedio de edad de toda la muestra se ubicó en 64.7 años +/- 5.8 años. VI El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó en 10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 +/- 18.81 g; tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica, la mediana para el PSA fue de 9.0 ng/ml (RIC: 6.5 ng/ml a 12.95 ng/ml), mientras que la mediana del volumen prostático fue de 45.0 g. De un total de 17 pacientes (9.94%) registraron valores de PSA superiores a 20 ng/ml, 59 pacientes el 34.5% tuvieron valores entre 10 y 20 ng/ml y finalmente 95 pacientes (55.6%) registraron valores inferiores a 10 ng/ml. Se nota una distribución con asimetría positiva en ambos casos. Conclusiones: El PSA es una prueba de rutina para la detección de cáncer prostático, pero no es específica, esta prueba carece de la sensibilidad y la especificidad para detectar con precisión la presencia de esta neoplasia. En relación al PSA y a la edad en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata se encontró que mientras más joven es el paciente, mayor es el PSA y por ende este tipo de cáncer es el más agresivo. Además que en estos pacientes mientras menor fue el volumen de la glándula prostática, el valor del PSA fue mayor por lo que una glándula prostática pequeña tiene mayor posibilidad de tener cáncer. En este grupo de pacientes se encontró que el volumen de la glándula prostática es directamente proporcional con la edad del paciente, no se encontró una relación positiva entre el grado de agresividad por medio de la escala de gleason y el valor de PSA. Dirección para correspondencia: - carloscordovauro@hotmail.com - marcelosotourologia@hotmail.com - gabosalvador@gmail.com Palabras claves: cáncer de próstata, prostatectomía radical, antígeno prostático específico VII INFLUENCE OF AGE AND PROSTATE VOLUME ON PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN LEVELS IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER IN SOLCA HOSPITAL IN QUITO, BETWEEN JANUARY OF 2005 AND DECEMBER OF 2011. Carlos L Córdova (1) Gabriel A Salvador (2) Edwin M Soto (3). Abstract Objective: To determine the behavior of PSA and prostate volume in patients with histopathology-verified prostate cancer, subjected to radical prostatectomy in the SOLCA Hospital between January of 2005 and December of 2011. Design: This is an epidemiological analytical cross-sectional study. Place and subjects: This study was performed on patients under the age of 75, diagnosed with prostate cancer, who have been subjected to surgical treatment between January of 2005 and December of 2011. Main measurements: This procedure took place upon review of the digital medical history files of SOLCA-Quito Hospital, in which prostate volume was analyzed, measured in grams; the level of cell differentiation was measured according to the Gleason scale; and the levels of prostate antigen were measured in nanograms per milliliter. Results: 181 patients were registered during the five-year period, from which 10 records were eliminated because of missing data; 171 records were used for this analysis. The Prostate-Specific Antigen (PSA) average for our sample was of 10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. Average prostate volume was of 48.99 +/- 18.81 g; both PSA and prostate volume had an asymmetrical distribution; the median for PSA was of 9.0 ng/ml (IQR: 6.5 ng/ml at 12.95 ng/ml), whereas the median for prostate volume was of 45.0 g. Out of the total, 17 patients (9.94%) registered PSA values above 20 ng/ml, 59 patients (34.5%) presented values between 10 and 20 ng/ml and, finally, 95 patients (55.6%) registered values below 10 ng/ml. A distribution with positive asymmetry is noted in both cases. Conclusions: PSA is a routine test for prostate cancer detection, but it is not specific. However, this test lacks the sensibility and specificity to accurately detect the presence of this malignancy. The relation between PSA and diagnosed-patient age showed that the younger the patient, the higher the PSA levels; therefore, this type of cancer is the most aggressive. It was also noted that in these patients that the lower the prostate volume, the higher the PSA levels; this is to say that patients with a small prostate are more likely to have cancer. Prostate volume was directly proportional patient age, no positive relation was found between the level of aggressiveness on the Gleason scale and PSA levels. VIII Mailing address: - carloscordovauro@hotmail.com marcelosotourologia@hotmail.com gabosalvador@gmail.com KEYWORDS: prostate cancer, radical prostatectomy, prostate-specific antigen. I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544 IX Contenido INTRODUCCIÓN ______________________________________________________________ 1 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ______________________________________ 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________________________________ 3 1.2 JUSTIFICACIÓN ______________________________________________________________ 4 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN _________________________________________________ 5 1.4 HIPÓTESIS __________________________________________________________________ 5 1.5 OBJETIVOS _________________________________________________________________ 6 1.5.1 1.5.2 General: ___________________________________________________________________________ 6 Específicos: ________________________________________________________________________ 6 CAPITULO II MARCO TEÓRICO. __________________________________________________ 7 2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA. ___________________________ 7 2.2 VOLUMEN PROSTÁTICO _______________________________________________________ 8 2.3 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO. ___________________________________________ 10 2.4 PORCENTAJE DE ANTÍGENO PROSTÁTICO LIBRE. __________________________________ 11 2.5 FORMA DE REALIZAR EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÌFICO (PSA) ___________________ 12 2.6 CARCINOMA PROSTÁTICO. ___________________________________________________ 13 2.7 GENÉTICA DEL CÁNCER PROSTÁTICO. ___________________________________________ 16 2.8 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ______________________________________ 18 T: ______________________________________________________________________________________ 18 Tx______________________________________________________________________________________ 18 T0 _____________________________________________________________________________________ 18 T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen. _______________________________________________________________________ 18 T1a ______________________________________________________________________________ 18 T1b ______________________________________________________________________________ 18 T1c ______________________________________________________________________________ 18 T2 Tumor confinado en la próstata. _________________________________________________________ 18 T2a ______________________________________________________________________________ 18 T2b ______________________________________________________________________________ 18 T2c ______________________________________________________________________________ 18 T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. ______________________________________ 18 T4 _____________________________________________________________________________________ 18 N. Ganglios linfáticos regionales _____________________________________________________________ 19 M. Metástasis a distancia ___________________________________________________________________ 19 2.9 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ___________________ 19 X 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 Clasificación según el estadio clínico o patológico ________________________________________ 20 Cáncer de próstata localizado. ________________________________________________________ 20 Cáncer de próstata localmente avanzado. _______________________________________________ 20 Cáncer de próstata en progresión bioquímica ____________________________________________ 20 Cáncer de próstata diseminado o metastàsico. ___________________________________________ 20 2.10 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO. _____________________________________________ 21 2.11 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY. __________________________________________ 21 2.12 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY ___________________________________________ 22 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO. __________________________________________ 23 3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO __________________________________________________ 23 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO _____________________________________________________ 23 3.2.1 MUESTRA ________________________________________________________________________ 23 3.3 FORMULA _________________________________________________________________ 24 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ____________________________________________________ 25 3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ____________________________________________________ 25 3.6 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: __________________________________________________ 25 3.7 MATRIZ DE VARIABLES _______________________________________________________ 26 3.8 OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES _______________________________ 27 3.9 DESARROLLO DEL ESTUDIO, RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS ______________ 28 3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.9.4 3.9.5 3.9.6 3.9.7 METODOLOGÍA. ___________________________________________________________________ 28 ESTADÍSTICA: PROCEDIMIENTO Y RECOLECCION DE DATOS ________________________________ 28 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS __________________________________________ 28 MÉTODOS ________________________________________________________________________ 29 RESULTADOS. _____________________________________________________________________ 29 Datos demográficos. ________________________________________________________________ 29 Análisis objetivos primarios. __________________________________________________________ 32 3.10 DISCUSIÓN ________________________________________________________________ 38 3.11 CONCLUSIONES_____________________________________________________________ 39 3.12 RECOMENDACIONES ________________________________________________________ 40 3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS: _______________________________________________ 40 CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO __________________________________________ 42 4.1 Recursos __________________________________________________________________ 42 4.2 Cronograma de Actividades ___________________________________________________ 42 Bibliografía _________________________________________________________________ 43 XI Anexos_____________________________________________________________________________46 XII INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte en los varones, la incidencia de tumores de próstata en Quito según el registro nacional de tumores de SOLCA tiene una frecuencia en ha ido en aumento progresivo, existen factores de riesgos conocidos como la etnia negra, la herencia y la edad del paciente. La proporción creciente de la población con más de 65 años de edad es uno de los problemas de asistencia sanitaria en el presente. Este cáncer es dependiente de los niveles de testosterona y dehidrotestosterona ya que estos promueven el crecimiento de células prostáticas. El estudio que lleva el título: Influencia de la edad y el volumen de la glándula prostática en los niveles de antígeno prostático específico de los pacientes con cáncer de próstata en el hospital de SOLCA- Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011; analizó el comportamiento de los niveles séricos de antígeno prostático específico (PSA) en un grupo de pacientes portadores de cáncer de próstata (CaP) sometidos a tratamiento quirúrgico, prostatectomía radical abierta con confirmación histopatológica. Se debe tomar cuenta que no existe una base de datos a nivel nacional que relacione los aspectos tratados en el presente estudio. La precisión de los datos insiste en los siguientes aspectos diagnósticos: 1.-Determinación de los niveles de antígeno prostático específico (PSA) en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata que acudieron a la consulta externa del servicio de urología. 2.-Cáncer de próstata diagnosticado (considerando a los pacientes en quienes el cáncer ha sido confirmado por histopatología). 3.-Asociación de los niveles de PSA con cáncer prostático. Constituir grupos de riesgo dependientes de los valores de PSA, mayores a 4ng/dl. 4.-Otros daños o complicaciones diversas asociadas al cáncer prostático y niveles de PSA. 1 El estudio de las patologías en esta dimensión integral fortaleció las relaciones de la clínica con: dietoterapia, terapéutica, rehabilitación, valoración y atención integral de los pacientes de alto riesgo y complejidad. Además, se obtuvieron datos y conclusiones de nuestro medio que reflejan la realidad en la población respecto a esta patología, ya que no existen estudios similares a nivel nacional; esto, con el objetivo de que los resultados sean útiles para sustentar la necesidad de normalizar a los pacientes y educar a la comunidad sobre la detección temprana de esta patología. 2 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad una de las principales patologías que causa mayor morbilidad y mortalidad es el cáncer de próstata, ocupando el tercer lugar a nivel nacional dentro de los canceres en el Ecuador, el aumento de la población adulta mayor es uno de los problemas de asistencia sanitaria, con el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos cada vez se diagnostica esta enfermedad a menor edad. El Ecuador ocupa el puesto 32 de incidencia de esta patología a escala latinoamericana, la tasa de incidencia es de 49 por cada 100.000 habitantes. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son, muy probablemente, los efectos adversos más importantes de esta patología. A pesar de los avances terapéuticos, las consecuencias de la enfermedad y del propio tratamiento administrado afectan la calidad de vida del paciente durante años. Indistintamente del tratamiento; cirugía, radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia, la mayoría de los mismos es mutilante, condicionando un problema social, laboral y psicológico afectando así a la calidad de vida de estos pacientes. Además, distrae atención, tiempo y recursos materiales que son necesarios para identificar los tumores que necesitan un tratamiento más agresivo. En nuestra realidad no existen estudios clínicos o trabajos a cerca del comportamiento, uso o manejo del antígeno y volumen prostático como herramienta útil en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de próstata, sino se utilizan los mismos como recomendaciones de trabajos e investigaciones realizadas en poblaciones diferentes a nuestra condición social, económica y política, por lo que consideramos de gran importancia realizar réplicas de estos estudios en nuestro medio y comparar los resultados nuestros con los obtenidos en poblaciones diferentes como son las europeas para tener nuestras propias recomendaciones. Dentro de nuestros propósitos fundamentales es determinar el comportamiento del PSA (antígeno prostático específico) y el volumen prostático en paciente diagnosticados de cáncer de próstata confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical con el fin de conocer si el PSA es un marcador específico de diagnóstico de cáncer o un instrumento adicional al diagnóstico, de igual manera con el volumen prostático determinar si es o no un factor de riesgo para desarrollar cáncer. 3 Con el objetivo de poder aplicar en beneficio de nuestros pacientes y respondernos estas dos preguntas: A qué edad debe iniciarse la detección precoz del cáncer?; Cuál es el intervalo para realizar el PSA y desde que edad? entre otras preguntas, además de asesorarlos documentalmente sobre los diferentes métodos diagnósticos, clínicos y o métodos quirúrgicos existentes en la actualidad sobre esta patología, redefinir lo que es realmente el cáncer de próstata en su grado de agresividad, restringir la indicación de las biopsias prostáticas, proponer la vigilancia activa oexpectante como la primera opción terapéutica en lospacientes de bajo riesgo y por último, pero no menos importante, transmitir tranquilidad a nuestros pacientes ante un tumor que,evidentemente, no acabará con su vida. Este estudio tiene por objetivo investigar si el valor de PSA normal o elevado tiene relación con el tamaño o el aumento del volumen de la próstata, ya que la próstata aumentada de tamaño está relacionada normalmente con el aumento del PSA y estos datos ayudarían a esclarecer si los pacientes que tienen glándulas de mayor tamaño con mediciones de PSA elevadas tienen menor o mayor relación con procesos de naturaleza maligna o benigna en la mayoría de las veces. El estudio que lleva el título: Influencia de la edad y el volumen de la glándula prostática en los niveles de antígeno prostático específico de los pacientes con cáncer de próstata en el hospital de SOLCA- Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011; analizara el comportamiento de los niveles séricos de antígeno prostático específico (PSA) en un grupo de pacientes portadores de cáncer de próstata (CaP) sometidos a tratamiento quirúrgico, prostatectomía radical abierta con confirmación histopatológica. La designación de recursos para diagnosticar y tratar esta enfermedad está basada en realidades estadísticas mundiales y regionales, pero no locales, es por esto, que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la realidad local, mediante la obtención de datos reales y actuales para ejercer verdaderas estrategias de salud, en cuanto tiene que ver a la relación existente entre los niveles séricos de PSA total y volumen de la glándula prostática en relación con el tipo de patología prostática. 4 1.2 JUSTIFICACIÓN No existen en nuestro medio estudios que demuestren el comportamiento del antígeno prostático y el volumen de la glándula en pacientes con cáncer de próstata, actualmente el diagnóstico de cáncer de próstata es a más temprana edad, al igual que el aumento importante de la incidencia del mismo, Este estudio tuvo por objetivo investigar si el valor de PSA normal o elevado tiene relación con el tamaño o el aumento del volumen de la próstata, ya que la próstata aumentada de tamaño está relacionada normalmente con el aumento del PSA y estos datos ayudarían a esclarecer si los pacientes que tienen glándulas de mayor tamaño con mediciones de PSA elevadas tienen menor o mayor relación con procesos de naturaleza maligna en la mayoría de las veces. Además, se obtuvieron datos y conclusiones de nuestro medio, ya que no existen estudios similares a nivel nacional que reflejen la realidad en la población que se somete a controles prostáticos. La investigación se realizó con el fin de que sus resultados sean útiles para sustentar la necesidad de normalizar a los pacientes y educar a la comunidad sobre la detección temprana de estas enfermedades. Es por esto, que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la realidad local, mediante la obtención de datos reales y actuales para ejercer verdaderas estrategias de salud, en cuanto tiene que ver a la relación existente entre los niveles séricos de PSA total y volumen de la glándula prostática en relación con el tipo de patología prostática. 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Hay una correlación muy buena entre el nivel sérico del antígeno prostático específico y el volumen de la glándula prostática en presencia de cáncer de próstata? 1.4 HIPÓTESIS Existe correlación directa positiva entre el volumen de la glándula prostática y el antígeno prostático específico en presencia de cáncer prostático. 5 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 General: Determinar el comportamiento del PSA en pacientes con cáncer de próstata confirmado por histopatología. 1.5.2 Específicos: 1.- Establecer los niveles de PSA asociados a edad en pacientes con cáncer de próstata. 2.- Establecer los niveles de PSA asociados al volumen de la glándula prostática en pacientes con cáncer de próstata. 3.- Establecer los niveles de PSA de acuerdo al grado de agresividad del cáncer de próstata. 6 CAPITULO II MARCO TEÓRICO. 2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA. La próstata es la combinación de un citoesqueleto de matriz celular y un estroma de musculo liso, fibroblastos y un endotelio más un epitelio glandular prostático con células de tres tipos: secretorias, basales y neuroendócrinas con una delicada comunicación autocrina y paracrina entre las partes de la glándula.1 Las células columnares epiteliales secretorias son el 70%, ellas secretan el antígeno prostático específico (PSA), la fosfatasa ácida y otras enzimas como la amino leucina peptidasa.1 Las células basales más pequeñas y menos abundantes son menos diferenciadas y sólo producen fosfatasa ácida. Las células neuroendócrinas son de tres tipos, las más comunes que producen serotonina y hormona estimulante tiroidea y dos células menos frecuentes que producen calcitonina y somatostatina.1 Pese al olvido de médicos y profanos, la próstata es el más grande de los órganos genitales accesorios del varón con una función importante en la composición del semen, aportando su capacidad de contrarrestar la acidez vaginal y un medio adecuado para la protección inicial de los espermatozoides (coágulo seminal) y su posterior liberación con adecuada motilidad en el interior de la vagina (licuefacción del semen). Adicionalmente, es bien conocida su función como direccionadora del eyaculado en forma anterógrada.1 La glándula prostática está rodeada de una cápsula bien definida compuesta por tejido fibroso y músculo liso. El borde superior de la glándula se encuentra al nivel del cuello vesical; el inferior, al del diafragma urogenital. La próstata tiene la forma de un cono de vértice inferior y base superior. La cara posterior de la próstata está separada del recto por la fascia de Denonvillers.2 En la descripción anatómica clásica la próstata estaba compuesta por cinco lóbulos inseparables unos de otros: anterior, posterior, medio y dos laterales. En tiempos más recientes, Mc Neal describió la anatomía de la próstata en términos de una estructura zonal limitada por delate por una estroma fibromuscular. La zona periférica comprende 7 el 70% de la próstata normal, rodea la zona central y es más gruesa en el vértice y más delgada en la base. La zona central comprende aproximadamente cerca del 25% del volumen de la próstata normal y es más gruesa en la base y más delgada cerca del vértice. La zona de transición rodea las glándulas periuretrales y comprende aproximadamente el 5% de la próstata normal, en general la hiperplasia prostática benigna (HPB) se origina en esta zona2. El cáncer de próstata (CaP) se origina en la zona periférica en cerca del 85% de los casos; en el 15% lo hace en la zona de transición y en el 5% en la zona central. 2 2.2 VOLUMEN PROSTÁTICO Hasta la pubertad la próstata está poco desarrollada pero en esta época crece bruscamente. En el adulto, su altura varía entre 25 y 30g. Sus diámetros anteroposterior y transversal, tomados en la base, alcanzan respectivamente 25 y 40g3. La próstata promedio madura pesa entre 20 y 25 gramos y se mantiene relativamente constante hasta alrededor de los 50 años, cuando la glándula crece en muchos hombres3. El tamaño de la próstata puede estimarse mediante tacto rectal (TR), aunque el grado de consenso entre los distintos observadores suele ser bajo (Roechrborn y col., 1997). Por otra parte, el cálculo mediante el TR tiende a subestimar el tamaño real de la próstata en comparación con los estudios de imágenes. El grado de discrepancia oscila entre el 25% y 50% o más (Roechrborn y col., 1997). Para los estudios epidemiológicos es preferible recurrir a eco transrectal (ETR) y resonancia magnética (RM), aunque las mediciones por RM son relativamente costosas cuando se realiza un examen transversal de las distintas poblaciones. La medición del volumen prostático mediante ETR sobre la base de la fórmula de volumen elipsoide elongado es el método más aceptado para medir el volumen prostático con una precisión estadística razonable, sobre todo, si el examen lo realiza uno o más observadores entrenados de manera apropiada3. En general, todos los estudios transversales en los que el volumen prostático se evaluó mediante ETR se observó que el tamaño prostático aumenta con lentitud aunque de 8 manera constante a medida que la persona envejece. Las ligeras diferencias de las determinaciones del volumen absoluto y las distintas curvas de aumento con el tiempo podrían deberse a diferencias entre las poblaciones estudiadas4. En un cohorte de 344 hombres de 40 a 60 años sin evidencias de hiperplasia prostática benigna (HPB) reclutados para un estudio sobre alopecia se efectuaron mediciones basales por RM con bobina intrarrectal (Roechrborn y col., 2000). Se observó que el volumen prostático total (VPT) medio aumentó de 31,3 a 33,7 y de 36,1 a 43,1 ml. con intervalos de 5 años. Las mediciones por RM reportan valores alrededor de un 10% mayor que los obtenidos por la ETR. En una serie de 100 hombres de 40 a 80 años sin HPB ni síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se efectuaron mediciones del VPT y el volumen de la zona de transición (VZT) mediante ETR5. En estos casos, el VPT aumentó de 22,1 a 29,1 y de 41,5 a 43,2 ml. cada década, mientras que el VZT se incrementó de 7,2 a 9,9 y de 19 a 19,6 ml. en un estudio transversal de 611 hombres noruegos entre 55 y 70 años se reveló que el VPT aumentó desde 26,5 y 31 hasta 32 ml, con incrementos cada 5 años (Overland y col., 2001). Jakobsen y col. (1988) examinaron a pacientes de 30 a 50 años mediante ETR y documentaron un VPT medio de 23,9 y 25,7 ml por década de vida. En un estudio transversal realizado en España se evaluaron el VPT y el VZT en 1.104 hombres mayores de 40 años y se documentaron aumentos de 23,4 a 41,9 ml para el VPT y de 7,9 a 21,9 ml para el VZT (Chicharro – Molero y col., 1998). Por último, los datos basales derivados del estudio de síntomas urinarios en los hombres realizados en el condado de Olmsted se obtuvieron en hombres de 40 a 79 años (Oesterling y col., 1993)5. En términos globales, en estos estudios transversales se observó un aumento del VPT de alrededor de 25 ml. en hombres de 30 a 39 años a 35 a 45 ml. en sujetos de 70 a 79 años, mientras que el VZT aumentó de 15 a 25 ml. durante el mismo período.5 9 2.3 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO. El marcador más noble de la familia de las calicreinas es la hK3, también denominado antígeno prostático específico (PSA), se identificó y purificó por primera vez a fines de la década de 1970. Sin embargo, no se difundió su uso sino hasta una década después y se encuentra en la sangre principalmente en dos formas: una forma está unida (adherida) a proteínas sanguíneas, mientras que la otra es libre (no adherida)6. Es una glucoproteína con peso molecular entre 33.000- 34.000 KDa producida en el epitelio de las células prostáticas. Se halla a elevadas concentraciones en el plasma seminal, donde interviene en la licuefacción del coágulo seminal producido tras la eyaculación6. La concentración sérica normal de PSA en el varón sano joven es muy baja y se incrementa con la edad. Tradicionalmente se aceptan como normales los valores de PSA entre 0 y 4 ng/ml. Su presencia en el suero a valores superiores a los normales pone de manifiesto la existencia de patología prostática. Sin embargo, el PSA está lejos de ser el marcador tumoral perfecto, ya que también se ha detectado (aunque a concentraciones bajas) en otros tejidos no prostáticos. Además, tampoco se puede considerar un marcador específico de cáncer prostático (CaP), dado que también aumenta en la hiperplasia prostática benigna (HBP). En estos pacientes se ha visto que los valores son superiores cuando mayor es el volumen de la glándula prostática o en presencia de complicaciones secundarias a la HBP. Se ha propuesto como dintel para diferenciar la HBP del cáncer de próstata (CaP) los 10 ng/ml, pero un 10% de los individuos con HBP presentan valores de PSA superiores6. Por este motivo, se han llevado a cabo diferentes estudios con el fin de detectar formas de PSA que permitan aumentar la especificidad de esta prueba 6. 10 2.4 PORCENTAJE DE ANTÍGENO PROSTÁTICO LIBRE. La prueba del porcentaje de PSA libre (fPSA) mide la proporción de PSA que circula libre, en comparación con el nivel total de PSA. El porcentaje de PSA libre es menor en los hombres que tienen cáncer de próstata que en los hombres que no tienen esta enfermedad7. Algunas veces cuando los resultados de la prueba de PSA están en un rango intermedio o “limítrofe” (entre 4 y 10) esta prueba se utiliza para ayudar a decidir si debe hacerse una biopsia de próstata. Un porcentaje menor de PSA libre significa que su probabilidad de tener cáncer de próstata es mayor y probablemente debe hacerse una biopsia. Se recomiendan biopsias para los hombres con un porcentaje de PSA libre de 10% o menos, y recomiendan que los hombres consideren una biopsia si el porcentaje está entre 10% y 25%. El uso de estos valores referenciales permite detectar la mayoría de los cánceres y ayuda a evitar biopsias innecesarias de próstata7. Trabajos de investigación han descrito que pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB) tienen mayor proporción de PSA libre respecto a aquellos con cáncer prostático (CaP). La combinación de ambos ensayos y la expresión del resultado a través del índice de PSA libre/total permitiría utilizar el mismo para evaluar el riesgo relativo de CaP .El valor de corte de este índice no ha sido claramente definido. Según la metodología utilizada el punto de corte sería de 0.15 a 0.25 (valores por debajo indicarían mayor probabilidad de cáncer)7. Se ha reportado su utilidad para valores de PSA total entre 4 -10 ng/ml. Según el criterio establecido por Mayo Clinic7: PSA < 4 ng/ml el riesgo de CaP es bajo. PSA > 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,25 indica aumenta del riesgo de CaP. PSA < 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,18 indica aumenta del riesgo de CaP. PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total <0,10 riesgo de CaP>40%. PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total >0.25 riesgo de CaP<10%. 11 El nivel de PSA suele estar elevado en: hiperplasia prostática benigna, prostatitis, cáncer de próstata, trauma prostático, después de una eyaculación, después del tacto rectal, luego de un masaje prostático, la presencia de una sonda vesical permanente, la retención urinaria, instrumentación urológica como uretrocistoscopia, ultrasonografía transrectal, biopsia con aguja o resección transuretral de la próstata8. Más del 80% de los hombres con elevación del PSA se encuentra en el rango entre 4 – 10 ng/dl, en ellos la razón más común de su elevación es la presencia de HPB, no de cáncer9. La densidad del PSA considera la relación entre el nivel de PSA y el tamaño de la próstata. Es decir, un PSA elevado no es algo sospechoso en un hombre que tenga una próstata muy agrandada y estemos frente a una patología benigna, y la elevación del PSA está correctamente relacionada con el aumento del volumen prostático 10. 2.5 FORMA DE REALIZAR EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÌFICO (PSA) La concentración de un PSA para un espécimen determinado con diferentes ensayos puede variar debido a las diferencias en el método de ensayo y a la especificidad de los reactivos. Los resultados emitidos por un laboratorio deben incluir la identidad del ensayo utilizado. Los valores de PSA obtenidos con diferentes ensayos no son intercambiables, antes de cambiar el método el laboratorio deben confirmar los valores de los pacientes que se están monitorizando seriadamente 11. El principio del análisis de IMMULITE/IMMULITE 1000 PSA es un ensayo inmunométricoquimioluminiscente en fase sólida. La fase solida está recubierta con un anticuerpo policlonal de cabra frente PSA, la muestra del paciente y el reactivo son incubados junto con la fase sólida recubierta con anticuerpo policlonal frente a PSA, el PSA de la muestra del paciente se une a un anticuerpo monoclonal de ratón frente a PSA conjugado con fosfatasa alcalina (de intestino de ternera) y el anticuerpo frente a PSA de la fase sólida para formar un complejo de anticuerpos tipo sandwich. El complejo enzimático no unido es entonces eliminado mediante lavado y centrifugación. Finalmente, es añadido el sustrato quimioluminiscente a la bola y la señal es generada 12 de manera proporcional a la cantidad de enzima unida. El ciclo de incubación es de 1x30 minutos12. Las muestras deben ser obtenidas antes de una biopsia, prostatectomía o masaje prostático, ya que manipulaciones de la glándula pueden provocar elevación de los valores de PSA, se recomienda el uso de una ultracentrífuga para aclarar las muestras lipémicas, las muestras hemolizadas podrían indicar una mala manipulación de la muestra12. Los tubos para recoger sangre de distintos fabricantes pueden producir valores diferentes, dependiendo del material del tubo y de los aditivos, incluyendo barreras de gel o barreras físicas, activadores de la coagulación o anticoagulantes. El PSA IMMULITE/IMMULITE 1000 no ha sido analizado con todos los distintos tipos de tubos, el volumen de la muestra debe contener como mínimo 100ul y debe conservarse entre 2 a 8 oC por menos de 48 horas y si se desea conservar por más tiempo debe ser a 20oC13. 2.6 CARCINOMA PROSTÁTICO. El cáncer de próstata (CaP) es una patología frecuente en nuestro medio con una tasa de incidencia del 48,9 x 100.000 habitantes, representa la tercera causa de muerte por cáncer y afecta a hombres mayores de 50 años que se encuentran económicamente activos. La proporción creciente de la población con más de 65 años de edad es uno de los problemas de asistencia sanitaria al inicio del presente milenio; esto significa, que el riesgo de tener cáncer de próstata aumenta con la edad. El desarrollo de nuevos métodos diagnósticos como marcadores tumorales, exámenes de imagen, campañasinstitucionales y concienciación de nuestra población; ha logrado que esta enfermedad se diagnostique cada vez a más temprana edad14. El (CaP) a diferencia de algunos tipos de cáncer se nota un incremento exponencial en cuanto a la edad, siendopoco común en los hombres menores de 40 años y elevándose al doble apartir de los 50 años. Además, el número de hombres diagnosticados con CaPno es similar entre los distintos grupos étnicos; pues, se presentan con mayor frecuencia en individuos 13 afroamericanos y poco en individuosasiáticos. En cuanto a antecedentes familiares, se ha determinado que los parientes en primer grado de los individuos con cáncer de próstata, tienen un riesgo de dos a tres veces mayor de presentar la enfermedad, comparados con la población que no presenta historia familiar relacionada a este cáncer14. Así mismo, se han postulado otras causas potenciales de riesgo para la aparición de este cáncer como por ejemplo: factores nutricionales, hormonales, actividad física, tamaño corporal, consumo de tabaco y bebidas alcohólicas, comportamiento sexual, exposiciones ocupacionales y polimorfismos genéticos15. En relación a los componentes nutricionales que pueden incrementar el riesgo de presentar cáncer de próstata, se incluyen el consumo excesivo de grasa, carne y productos lácteos. Por otro lado, una dieta rica en licopeno, vitamina D y E, selenio, pescado y productos de soya ha sido asociada con una reducción en el riesgo a desarrollar esta enfermedad15. Durante el transcurso de su vida, un hombre hispano en Estados Unidos tiene alrededor de 16% de probabilidades de que se le diagnostique cáncer de próstata y 3.3% de probabilidades de morir debido a esta enfermedad16. El CaP ha variado en numerosos aspectos, representa un problema de salud pública, su incidencia tiende a crecer en las próximas décadas con un aumento en la expectativa de vida16. Estudios de autopsia en hombres que fallecieron sin aparentes problemas prostáticos mostraron que a los 50 años cerca del 10 % tuvieron CaP y en hombres de 70 años el porcentaje aumento en un 40%16. Se destaca que en individuos que viven entre los 70 y 80 años tiene un 15% de presentar molestias clínicamente detectadas y el 3% de riesgo de muerte por esta neoplasia. La teoría más acertada sobre el CaP resulta de la interacción de varios eventos que incluyen factores genéticos, hormonales, ambientales y nutricionales 17. Estudios con nivel de evidencia mostraron ser positivos la prevención con agentes hormonales como los inhibidores de la 5 alfa reductasa. Estos resultados revelaron, por otro lado, un aumento en la incidencia de tumores de alto grado en comparación con placebo lo que pone en duda su aplicación clínica18. 14 El diagnóstico y estadiaje también representan controversias en cuanto a los exámenes como antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal (TR) casi siempre detectan el cáncer antes de que haya enfermedad diseminada, el PSA recibe críticas por falta de especificidad y por la detección de tumores con baja agresividad biológica que pueden no causar síntomas o progresar a lo largo de varios años, constituyen controversias cuando los valores de PSA se elevan e indican biopsia mientras que el resto de parámetros se encuentran normales19. Una vez detectado el cáncer, su volumen, localización exacta, extensión de la lesión, así como el grado histológico son difíciles de ser determinados con precisión 20. Una vez establecido el diagnóstico y la decisión terapéutica en muchas veces es dificultado por la imprecisión del estadiamiento clínico. Comúnmente los resultados de la biopsia subestiman la extensión del cáncer y los exámenes de imagen representan falta confiabilidad a pesar del progreso en la calidad de tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear endorectal y espectroscopia21. El tratamiento de cáncer de próstata como radioterapia o cirugía cura y/o controla la mayoría de los canceres localizados, por otro lado todas las modalidades terapéuticas presentan riesgos de efectos adversos principalmente en la función sexual y urinaria 22. La opción de vigilancia expectante ha recibido interés creciente con resultados aceptados en casos seleccionados con el inconveniente de no poder intervenir con las terapias antes mencionadas cuando hay progresión tumoral23. Para pacientes que aceptan tratamientos definitivos existen controversias sobre cuál es el mejor, prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia o combinación, no tenemos datos basados en evidencia que defina claramente la superioridad de una modalidad sobre la otra analizando los riesgos y los beneficios 18. La terapia de CaP localizado ha evolucionado consistentemente en los últimos años con refinamiento en la tecnología y técnica quirúrgica como es la cirugía con preservación de paquetes nerviosos, cirugía robótica, laparoscópica, radioterapia conformacional de intensidad modulada, braquiterapia y radioterapia con protones24. El cáncer de próstata avanzado responde inicialmente de manera expresiva con bloqueo hormonal androgénico pero momentáneamente, la duración y modalidad del 15 tratamiento hormonal permanece en controversia. Existe consenso sobre sus indicaciones en tumores metastásicos sintomáticos25. Recientemente la quimioterapia sistémica (docetaxel) mostró prolongar la vida en hombres con tumores hormono refractarios, el uso de bifosfonatos muestran ser efectivos en la profilaxis de eventos óseos en casos seleccionados25. En progreso se encuentra el gene-terapia y agentes de origen molecular que evitan la angiogénesis, metástasis óseas, antígenos tumorales y receptores androgénicos que se encuentran aún en estudios26. 2.7 GENÉTICA DEL CÁNCER PROSTÁTICO. El cáncer es considerado como una de las principales enfermedades del siglo XXI debido a que afecta a gran parte de la población. Es complejohablar de cáncer debido a que quedan aúnmuchas interrogantespor descubrir sobre su origen, desarrollo y progresión; sin embargo, se sabe que éste se puede desarrollar en la mayoría de tejidos y en todo tipo de células somáticas26. Para determinar el estado actual del cáncer de próstata en el Ecuador se investigó el rol de dos agentes etiológicos que presentan diversos comportamientos en las distintas poblaciones, factores hormonales y polimorfismos genéticos. Al ser la próstata un órgano cuyo metabolismo depende de las hormonas masculinas o andrógenos, alteraciones en las vías funcionales y metabólicas de los mismos podrían conducir a la aparición de cáncer. Dentro de los genes relacionados con los andrógenos, el gen SRD5A2 tiene una función primordial en el crecimiento y desarrollo normal de la próstata; por lo tanto, una alteración en su actividad debido a polimorfismos genéticos en el mismo, podría afectar el riesgo a desarrollar cáncer de próstata 27. Los polimorfismos genéticos se definen como una variación en la secuencia de un lugar determinado del ADN entre los individuos de una población, estos polimorfismos pueden tener consecuencias funcionales afectando al fenotipo de los individuos, mientras que otros no derivan en consecuencias visibles27. La función del gen SRD5A2 es catalizar, mediante la acción de la enzima esteroide 5αreductasa tipo II, la reducción irreversible de más del 90% de la testosterona libre, en el andrógeno más activo, la 5α-dihidrotestosterona (DHT). Alteraciones en algún paso de 16 la vía metabólica que concierne a la transformación de testosterona a dihidrotestosterona, pueden conllevar al inicio de un proceso carcinogénico27. Dentro del gen SRD5A2 se han registrado más de 22 mutaciones, incluyendo 10 sustituciones de un sólo aminoácido, que hacen que la proteína resultante no tenga sentido para el funcionamiento celular. Entre éstas se encuentran dos polimorfismos de importancia; los polimorfismos A49T y V89L, que se presumen relacionados de distintas formas con la predisposición, riesgo y aparición del cáncer de próstata 27. El polimorfismo A49T resultante de la transición de guanina por adenina en el codón 49 del exón 1 del gen SRD5A2, produce un cambio del aminoácido alanina por treonina (Ala49Thr), mientras que el polimorfismo V89L una sustitución de valina por leucina en el codón 89 (Val89Leu), resulta de la transversión del aminoácido guanina a citosina en el exón 1 del gen SRD5A227. Se encontró que en los individuos que presentaban al menos un alelo V del polimorfismo V89L (heterocigotos y homocigotos), el riesgo de presentar cáncer de próstata se incrementaba tres veces, en comparación con los individuos con el genotipo LL (homocigotos), el cual es más frecuente en los individuos sanos, sugiriendo un posible rol de protección frente a esta patología. De igual forma se encontró que el genotipo TT (homocigotos) del polimorfismo A49T confiere riesgo de presentar la enfermedad a los individuos que lo porten. Estos resultados son ratificados al hallarse este genotipo sólo en los individuos con cáncer de próstata y no en los individuos sanos27. Además, las frecuencias alélicas para el polimorfismo A49T encontradas en la población ecuatoriana son las más altas a nivel mundial, esto podría estar relacionado con la elevada incidencia de este cáncer en Ecuador, pues ocupa la tercera causa de morbi-mortalidad en varones28. Además, este hallazgo resalta la importancia de la variabilidad genética en cada población y la necesidad de hacer estudios acordes al comportamiento poblacional de cada país28. 17 La identificación de variantes genéticas en genes que controlan la biosíntesis o metabolismo de los andrógenos tiene importantes implicaciones como entender la biología del cáncer prostático, identificar hombres en riesgo antes del aparecimiento de sintomatología y desarrollar estrategias de quimio-prevención28. 2.8 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Existen distintas formas de clasificar al paciente con cáncer de próstata: según la extensión del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadio clínico o histopatológico, o su riesgo29. Clasificación TNM T: Tumor Primario. Tx No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen. T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en extensión menor o igual al 5% del tejido resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5% del tejido resecado. T1c Tumor identificado mediante punción biopsia. T2 Tumor confinado en la próstata. T2a El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos. T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos. T2c El tumor abarca ambos lóbulos. T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a Extensión extracapsular unilateral o bilateral. T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es. T4Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica). 18 N. Ganglios linfáticos regionales Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales. M. Metástasis a distancia 2.9 Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia. M1a Ganglio/s linfático/s no regionales. M1b Hueso/s. M1c Otra/s localización/es. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Grado histopatológico: El sistema de gradación propuesto por Gleason está reconocido internacionalmente; se basa en la realización de un examen, por parte de un anatomopatólogo, de tejido prostático obtenido por biopsia30. El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 1030. La clasificación según Gleason es la siguiente GX: No se puede evaluar el grado de diferenciación. G1: Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4. G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6. G3–4: Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–1030. En el año 2005, la International Society of UrologicalPathology (ISUP) estableció un consenso internacional acerca del diagnóstico de un Gleason 2–4, estableciendo que tal puntuación debería ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional) 30. 19 2.9.1 Clasificación según el estadio clínico o patológico En el CaP, la fase en la que se encuentra el paciente se define de forma clínica (estado que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo en cuenta la información clínica y analítica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4) o patológica (estado que se define a partir de la información que proporciona el análisis de la pieza quirúrgica extraída con la prostatectomía radical: pT2 - pT3b31. pT2: confinado al órgano, pT2a: comprometimiento de la mitad de un lóbulo o menos; pT2b comprometiendo más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos; pT2c: comprometimiento bilateral; pT3: extensión extra prostática; pT3a extensión extra prostática; pT3b: invasión de la vejiga, vesícula seminal o recto 31. 2.9.2 Cáncer de próstata localizado. Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaPlocalizado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión fuera de la cápsula prostática (pT1-pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis (M0). El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un estadio cT1–cT2, N0–Nx, M0 –Mx32. 2.9.3 Cáncer de próstata localmente avanzado. Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaP localmente avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata con invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis (M0)33. 2.9.4 Cáncer de próstata en progresión bioquímica El paciente con CaP en progresión bioquímica es aquel que, tras haber recibido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA definido como “recidiva bioquímica”34. 2.9.5 Cáncer de próstata diseminado o metastàsico. Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaPdiseminado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata con invasión linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4)35. 20 Estos pacientes tienen una supervivencia mediana de 30 meses con una tasa de supervivencia de sólo el 20% a los 5 años, el tratamiento de elección es la hormonoterapia anti androgénica, aunque los testículos son la fuente principal de testosterona, las glándulas suprarrenales pueden aportar hasta en un 20% de la dehidrotestosterona total que se encuentra en la próstata.35 2.10 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO. El estadío clínico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de próstata localizado36. Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata en estadíos clínicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronóstico en función de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason 36. Bajo Riesgo: cT1–cT2a, Gleason 2 a 6 y PSA < 10 ng/ml. Riesgo Intermedio: cT2b-T2c, Gleason 7 (PSA entre 10 y 20 ng/ml). Alto Riesgo: cT3a, Gleason de 8 a 10 y PSA >20 ng/ml. Muy Bajo Riesgo: T1c, Gleason<6, PSA <10, Densidad del PSA <0.15, Menos de 3 biopsias prostáticas positivas o menos del 50% de las biopsias. 2.11 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY. Se trata de una escala heteroadministrada que valora la calidad de vida en las personas oncológicas, a mayor grado, mayor calidad de vida37. Los puntajes de la escala de rendimiento de karnofsky (KPS) oscilan entre 0 y 100, un puntaje más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas37. La KPS se puede usar para determinar el pronóstico del paciente, medir los cambios en la capacidad del paciente para funcionar o decidir si un paciente puede ser incluido en un estudio clínico37. 21 2.12 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY CATEGORÍAS GRADO ACTIVIDAD GENERALES Capaz de realizar 100 Actividad normal sin evidencia de enfermedad. actividades Signos y síntomas leves de enfermedad. 90 normales, no 80 requiere cuidados Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad. especiales. Incapaz de 70 trabajar, puede Cuida de sí mismo pero incapaz de llevar una actividad normal. vivir en casa y 60 Necesita ayuda ocasional pero es capaz de autocuidarse cuidar de sí mismo para sus necesidades. con ayuda variable. 50 Requiere ayuda de otros y cuidados especiales frecuentes. Requiere cuidados 40 Incapacitado, requiere cuidados especiales, especiales, 30 Severamente incapacitado. susceptible de 20 hospitalización, probable 10 avance 0 rápido Gravemente enfermo. Moribundo Fallecido. de enfermedad FUENTE: REVISTA INDEX DE ENFERMERIA 2011 ELABORADO POR: Edicy. 2011 22 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO. 3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO ESTUDIO: ANALITICO TRANSVERSAL DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal. 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Para que se lleve a cabo esta investigación se requirieron pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata menores de 75 años, que hayan sido sometidos a tratamiento quirúrgico entre enero del 2005 a diciembre del 2011. 3.2.1 MUESTRA El cálculo de muestra se basó en un universo finito y un universo homogéneo, con la necesidad de calcular un número de individuos adecuado para encontrar fiables porcentajes en esta tesis, es decir en relación a la necesidad de encontrar diferencias entre los diferentes grupos de edad en relación a la elevación del PSA y al aumento del volumen de la glándula prostática. 23 3.3 FÓRMULA Tomando en cuenta estas dos consideraciones, el cálculo de muestra se basó en las siguientes restricciones: Para obtener un número de individuos suficiente para encontrar una prevalencia aproximada de al menos el 0,1% de pacientes que presenten PSA elevado, según la siguiente fórmula Nxpxqx𝑧 2 n= N-1(e2)+pxqx𝑧 2 Donde: N= total P= probabilidad = 0,43. (*) q= no probabilidad. Z= nivel de confianza 1,96. E= error de inferencia 0,05. *Estudio Thomson 2005 con PSA entre 3 y 4 tienen un riesgo de 27% de cáncer y el estudio ERSPC (cribaje aleatorizado europeo para cáncer de próstata) demostró que hay un riesgo del 43 % con PSA igual o mayor a 4 ng/dl Reemplazando para una prevalencia estimada de aproximadamente el 10%. 181𝑥0.43 𝑥 0.57𝑥 3.84. 180(0.0025)+0.94 = 170.35 1.3911 MUESTRA = 122 pacientes 24 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: a) Pacientes masculinos mayores de 40 años sometidos a cirugía prostática con confirmación histopatológica de cáncer de próstata. b) Todos los pacientes que tengan antígeno prostático específico, tacto rectal, biopsia prostática, evaluación urológica, Karnofsky mayor a 90. c) Pacientes que hayan cumplido los criterios quirúrgicos, autorización por el servicio de cardiología, neumología y medicina interna. d) Pacientes que hayan firmado el consentimiento de pertenecer ha dicho estudio. 3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: a) Pacientes que no hayan firmado el consentimiento y voluntariamente no deseen ingresar al estudio. b) Pacientes que hayan sido previamente tratados con terapia antiandrogénica. c) Pacientes que no cumplan con los requerimientos antes descritos. d) Pacientes que previamente hayan sido intervenidos quirúrgicamente por patología prostática u orquiectomizados. 3.6 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: a) Pacientes que se hayan perdido durante el estudio. b) Pacientes que deseen abandonar voluntariamente el estudio. c) Pacientes con PSA mayor a 20 ng/dl o con diagnóstico de cáncer prostático diseminado. 25 3.7 MATRIZ DE VARIABLES VARIABLE MODERADORA Grado de agresividad del cáncer VARIABLE INDEPENDIENTE Volumen de la glándula prostática VARIABLE DEPENDIENTE Antígeno Prostático Específico(PSA) VARIABLES CONTROLADAS - Edad Sometido a Cirugía Escala de Karnofsky Consentimiento VARIABLES NO CONTROLADAS - 26 Factores Genéticos. Factores Ambientales 3.8 OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES INSTRUMENTO DEFINICIÓN Próstata Es una glándula con Balanza un peso de 15 a 25g, que rodea a la uretra. Antígeno Proteína producida por células prostáticas (entre otras), usada como marcador biológico tumoral de Cáncer Prostático. Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad Prostático (PSA) Edad Cáncer de En el crecimiento glandular y del Próstata. estroma en forma anárquica y displásica, conocida como adenocarcinoma. Comorbilidad Es la forma de medir la capacidad en pacientes de los pacientes con cáncer de con cáncer realizar tareas rutinarias. INSTRUMENTO INDICADORES ESCALA Gramos Menor de 25 g. Entre 26 y 39 g. Mayor de 40g. Equipo ng/ml SIEMENS con pruebas INMULITE 1000 systems Menor de 2,5 Entre 2,6 y 3,9 Entre 4 y 9,9 Mayor a 10 ng/ml. Cédula de Años Identidad cumplidos Menor de 45 entre 46 y 59 entre 60 y 70. Mayor de 71a Placa Histopatológi ca. SCORE DE Entre 2-4 GLEASON Entre 5-6 Entre 7-10 Cuestionario de la escala Escala de >80 Karnofsky ELABORADO POR: MARCELO.S. GABRIEL.S. CARLOS. C. 2014 FUENTE: BIBLIOGRAFIA Manuel de diagnóstico y tratadito del cáncer urológico 27 3.9 DESARROLLO DEL ESTUDIO, RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS 3.9.1 METODOLOGÍA. 1.-Revisión de Historia Clínica: El Hospital SOLCA cuenta con un Sistema Informático de Historias Clínicas, el cual que fue revisado por los investigadores con el fin de obtener los datos propuestos para este estudio. Se recolecto la siguiente información a partir de las Historias Clínicas: edad, peso de la glándula prostática, valor del PSAE. 2.- Se utilizó en el Laboratorio de SOLCA en Quito un equipo marca SIEMENS para medir PSA, IMMULITE/IMMULITE1000 systems. 3.- Se utilizó microscopio electrónico para revisar las placas histológicas en el laboratorio de patología para establecer el score de Gleason de las piezas quirúrgicas. 3.9.2 ESTADÍSTICA: PROCEDIMIENTO Y RECOLECCION DE DATOS Los datos fueron recolectados por los investigadores en un formato creado en una base datos para el efecto, en el que se asignó un número en lugar del nombre del paciente que corresponde. Anexo 1. Este procedimiento se llevó cabo bajo la revisión del sistema informático de historias clínicas del Hospital SOLCA Quito. Estos datos fueron tabulados en el paquete estadístico EPI INFO. 3.9.3 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS Los individuos fueron clasificados de acuerdo al nivel del PSA y del volumen prostáticocomo variables cuantitativas. El análisis descriptivo consistió en la tabulación de cada una de las variables, en el caso de variables cualitativas se realizó porcentajes y proporciones; para las variables cuantitativas se realizaron promedios y desviaciones estándar. El análisis bivariado fue realizado por medio de los coeficientes de determinación (R2) y correlación (r). Además se controló la variable del grado de agresividad del cáncer mediante análisis bivariado. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el valor P fue menor a 0.05. 28 3.9.4 MÉTODOS El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría externa, y los datos se recopilaron y analizaron en una base de datos diseñada en Epiinfo 7 ® (vers. 7.1.1.14; Centers forDisease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA) software libre disponible en:(http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm). Algunos análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico "R" (2014). Software libre disponible de manera gratuita en: (URL http://www.R-project.org.). Las valores de las variables se reportaron como promedios (+/- Desviación Estándar), mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIC) o porcentajes de acuerdo al caso. El componente “Analítico” de la presente investigación requirió pruebas previas de Kolmogorov-Smirnov y gráficos normal quantile-quantile (normal QQ plot) para verificar cumplimiento de los requisitos de normalidad en las variables cuantitativas. Para las pruebas de correlación se aplicó el método no paramétrico de Spearman. Las comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o pruebas no paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad. Las comparaciones para más de dos medias se realizaron con prueba de varianzas en un sentido (ANOVA de un sentido), o sus equivalentes no paramétricos. Las variables discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la prueba exacta de Fisher en caso de requerirse. Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores inferiores al 5% (p<0,05). 3.9.5 RESULTADOS. Se registraron 181 pacientes durante el período de 5 años en el Hospital Solca Quito, de los cuales 10 registros fueron eliminados por datos faltantes. Permanecieron 171 registros habilitados para el análisis. 3.9.6 Datos demográficos. Todos los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer prostático y valoraciones superiores a 80 puntos en la escala de Karnofsky. El promedio de edad de toda la muestra se ubicó en 64.7 años +/- 5.8 años; la edad mínima fue de 47 años y la máxima 77 años, ver figura 1. La mayoría de ellos estaban casados 157 pacientes 29 (91.8%), el 8.2% restante se distribuyeron entre: Divorciados: 8 (4.7%); Solteros:3 (1.8%); Unión Libre: 2 (1.2%) y Viudo uno (0.6%). Figura 1. Distribución de la edad en los pacientes con cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó en 10.88 ng/ml 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 g +/- 18.81 g; tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica, la mediana para el PSA fue de 9.0 ng/ml (RIC: 6.5 ng/ml a 12.95 ng/ml), mientras que la mediana del volumen prostático fue de 45.0 g (RIC: 36.0 g a 59.0 g), ver fig. 2. 30 Figura 2. Histogramas de la distribución de Antígeno Prostático Específico (PSA) en ng/ml (Izquierda) y Volumen prostático en gramos (Derecha), en pacientes concáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 Aproximadamente 17 pacientes (9.94%) registraron valores de PSA superiores a 20 ng/ml, 59 pacientes el 34.5% tuvieron valores entre 10 y 20 ng/ml y finalmente 95 pacientes (55.6%) registraron valores inferiores a 10 ng/ml.Se nota una distribución con asimetría positiva en ambos casos. Los resultados hallados de acuerdo a la clasificación de Gleason identificaron 70 pacientes (40.9%) en categoría “G3-4” (pobremente diferenciado/indiferenciado), 96 pacientes (56.1%) en categoría “G2” y apenas cinco (2.9%) en categoría “G1”. ver figura 3. 31 Figura 3. Distribución general de los pacientes con cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 G1: Bien diferenciado (anaplasia) incluye puntuación 2-4. G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) puntuación 5-6. G3: Pobremente diferenciado o indiferenciado (marcada anaplasia) puntuación 7-10. Todos los pacientes fueron sometidos a prostatectomía radical y en 73 de ellos (42.9%) se les realizó linfadenectomía pélvica. Ochenta y cinco pacientes (49.7%) presentaron comorbilidades, en general más de una, de las cuales las cardiovasculares predominaron junto con las metabólicas con el 74.1% y 36.5% respectivamente. Se registraron además datos sobre consumo de tabaco siendo este positivo en 54 pacientes (31.6%). 3.9.7 Análisis objetivos primarios. El valor promedio de PSA fue variable y no se halló una correlación significativa entre el volumen prostático y los niveles de PSA inicial rho= -0.074 (p=0.339), ver figura 4. 32 Figura 4. Correlación lineal entre el volumen prostático y PSA inicial en pacientes con cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 La mediana de PSA para quienes tenían volúmenes prostáticos mayores de 39g fue de 8.4 ng/ml (RIC: 6.35 ng/ml a 11.00 ng/ml); para cuyos volúmenes se hallaban entre 26g y 39g fue de 9.9 ng/ml (RIC: 6.56 ng/ml a 16.10 ng/ml); y finalmente para quienes tuvieron volúmenes de 25 g o menos fue discretamente más alta y se ubicó en 11.0 ng/ml (RIC: 7.85 ng/ml a 13.45 ng/ml), no se halló diferencias significativas entre grupos (p=0.27) (1), ver figura 5. 33 Figura 5. Gráfico de caja para las distribuciones de PSA de acuerdo a Volumen prostático en cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 Se observa una amplia variabilidad en los valores de PSA especialmente cuando el volumen prostático es mayor de 39g. 34 Los análisis de correlación con control por edad, escala de Gleason o edad más escala de Gleason fueron igualmente pobres y no significativas con r = 0.059 (p=0.448); r = 0.007 (p=0.926) y r = 0.058 (p=0.457) respectivamente; ver figuras 6-7. El comportamiento del PSA de acuerdo a la categoría en la escala de Gleason también fue variable la mediana para el grupo de G3-4 fue de 10 ng/ml (RIC: 6.8 ng/ml a 13.63 ng/ml); para el grupo G2 de 8.25 ng/ml (RIC: 6.48 ng/ml a 11.78 ng/ml); y para el grupo G1 de 12.0 ng/ml (RIC: 9.3 ng/ml a 21.0 ng/ml), no se encontró diferencias entre grupos (p=0.15) (2). Figura 6. Correlación entre volumen prostático y PSA inicial controlada por edad en pacientes con cáncer de próstata del Hospital SOLCA- Quito en tre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 Se observa una pobre correlación entre volumen prostático y PSA inicial en cualquier estrato de edad. 35 Figura 7. Correlación entre volumen prostático y PSA controlada por score de Gleason en pacientes con cáncer de próstata del hospital SOLCA-Quito entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 Se observa una escasa correlación entre el volumen prostático y PSA en cualquier categoría de Gleason. 36 Solo la edad se correlacionó de manera significativa tanto con los valores de PSA como con el volumen prostático. Esta correlación sin embargo fue débil y en dirección opuesta. El valor de rho para edad y PSA fue de -0.16 (p=0.042) y para el volumen prostático un rho=0.317 (p<0.0001), ver figura 8. Figura 8. Correlación entre edad y nivel de PSA (ng/ml) (izquierda); y edad con volumen prostático (g) (derecha), en pacientes con cáncer de próstata del hospital SOLCA-Quito entre enero del 2005 a diciembre del 2011. ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014 Se observa una correlación negativa entre edad y PSA rho = -0.16 (p=0.042); y positiva entre edad y el volumen prostático, sin embargo, la correlación también es baja rho=0.317 (p<0.0001). 37 3.10 DISCUSIÓN Los niveles altos de PSA en pacientes con próstatas grandes requieren de una prueba que permita definir si el aumento es debido a un mayor volumen prostático o a un carcinoma. La incidencia de cáncer en pacientes con PSA por encima de 10 ng/ml fue de 40%lo cual también ha sido comprobado por autores como Keetchet al, quienes demostraron un rendimiento diagnóstico de la biopsia entre 20 y 30% cuando los niveles de PSA se encontraban entre 4 y 10 ng/ml, que se incrementó hasta el 50 a 70% cuando la concentración de PSA era mayor de 10 ng/ml. El comportamiento del PSA en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical fue que el 10% de estos pacientes presento un PSA mayor a 20ng/dl, un 35% presentan valores entre 10 a 20 ng/dl y el 53% valores inferiores a 10 ng/dl por lo tanto consideramos que el PSA no es un marcador específico de diagnóstico de cáncer de próstata. El puntaje de Gleason es considerado el factor más determinante para caracterizar el potencial biológico del cáncer de próstata, es la variable más específica para predecir su agresividad, lo que conlleva un gran valor pronóstico y juega un papel importante en la elección del tratamiento. Al Shakarchi et al compararon el nivel de PSA con el puntaje de Gleason y encontraron pequeñas discrepancias en esta relación, mientras que autores como Gyasi-Sarpong describieron una relación inversa entre ambos y Giannarini encontró que el nivel de PSA y el volumen prostático estuvieron menos estrictamente relacionados con el puntaje de Gleason debido a que hubo una superposición entre sus valores.En nuestro grupo de estudio se encontró que existe una correlación negativa entre edad y PSA por lo que a mayor edad, menor es el PSA encontrando asi que en pacientes jóvenes el diagnóstico de cáncer de próstata es más agresivo. El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó en 10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 g +/- 18.81 g; tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica. Oesterling demostró en sus estudios que el PSA se incrementa con la edad, probablemente debido al aumento del volumen prostático en hiperplasia prostática 38 benigna más no en cáncer prostático. En esta serie, los valores medios de PSA fueron elevados pero no hay que olvidar que la mayoría de los pacientes estaba en el rango de edad de 70-79 años. En este estudio la correlación de edad con volumen prostático es similar a otros estudios, sin embargo su valor es bajo (rho=0.317). En el estudio estadístico el valor promedio de PSA fue variable y no se halló una correlación significativa entre el volumen prostático y los niveles de PSA inicial rho= 0.074 (p=0.339). Estas diferencias podrían ser debido a que los estudios realizados por estos autores eran de screening para el cáncer de próstata en una población con PSA entre 4,1 y 10 ng/ml. Sin embargo, en este trabajo se incluyeron pacientes con rangos de PSA mucho más amplios, estando el grupo más numeroso entre 10 y 20 ng/ml. Se observa una amplia variabilidad en los valores de PSA dependiendo del volumen prostático, en especial cuando alcanzó un valor de 39 gramos. Actualmente se acepta que el PSA es más sensible y tiene mayor VPP que el volumen prostático. 3.11 CONCLUSIONES El PSA es una prueba de rutina para la detección de cáncer prostático, pero no es específica. En los últimos veinte años ha sido el principal criterio utilizado para decidir realizar biopsias prostáticas, pues se ha aceptado que su nivel se relaciona directamente con el riesgo de cáncer. Sin embargo, esta prueba carece de la sensibilidad y la especificidad para detectar con precisión la presencia de esta neoplasia. En relación al PSA y a la edad en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata se encontró que mientras más joven es el paciente, mayor es el PSA y por ende este tipo de cáncer es el más agresivo. Además que en estos pacientes mientras menor fue el volumen de la glándula prostática, el valor del PSA fue mayor por lo que una glándula prostática pequeña tiene mayor posibilidad de tener cáncer. En este grupo de pacientes se encontró que el volumen de la glándula prostática es directamente proporcional con la edad del paciente, no se encontró una relación positiva entre el grado de agresividad por medio de la escala de gleason y el valor de PSA. 39 No se encontró una buena relación entre el volumen prostático y el nivel sérico del antígeno prostático en paciente con diagnóstico de cáncer prostático. El presente estudio es una contribución importante al Hospital de SOLCA, el cual brindó resultados y conclusiones a ser tomadas en cuenta por el personal de servicio en beneficio de los pacientes. 3.12 RECOMENDACIONES En el momento actual no existe unanimidad sobre el posible beneficio de un programa de cribado poblacional de cáncer depróstata en individuos asintomáticos. Recomendamos que todos los pacientes de sexo masculino mayores de 45 deben acudir a los controles urológicos por la alta incidencia de cáncer prostático. La realización de nuevos estudios no solo con diagnóstico de cáncer de próstata sino también con patología benigna de la próstata para que los resultados sean confiables acerca del comportamiento del PSA y del volumen prostático. Todos los pacientes que tienen próstatas pequeñas deberían realizarse un control y seguimiento más estricto por mayor riesgo de cáncer. Se recomienda realizar nueva investigación sobre el antígeno prostático para mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer de próstata. Los resultados obtenidos indican que existen probablemente otros factores que se correlacionen directamente entre sí, y en mayor grado, al momento de determinar tanto el PSA como el volumen prostático en relación con la edad. 3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS: El estudio cumplió de manera explícita con los requisitos del Comité de Bioética del hospital. De igual manera se obtuvo consentimiento verbal y firmado del paciente estudiado. Los pacientes fueron informados acerca de la confidencialidad de los datos, así como la posibilidad de una vez concluido el estudio, realizar un taller con el objetivo de que el paciente conozca más sobre su patología. Estos datos sólo se aplicaron para la presente tesis. 40 Sólo los investigadores principales (Dr. Marcelo Soto, Dr. Gabriel Salvador y Dr. Carlos Córdova) tuvieron acceso a datos de identificación de los pacientes. Para el análisis se utilizaron códigos y no nombres. 41 CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 Recursos Recursos humanos Investigadores (autores) 3 Tutor Asesor metodológico Recursos técnicos Internet Computador Impresora Movilización (visitas) Llamadas telefónicas (min) Recursos Materiales e insumos Papel Copias Memory Flash Esferos Total (USD) 4.2 Cronograma de Actividades ACTIVIDADES MES 1 MES 2 PROTOCOLO XXX PRESENTACIÓN X Y APROBACIÓN RECOLECCIÓN XX XXX DATOS ANÁLISIS DE DATOS SUSTENTACIÓN DE TESIS Cantidad 3 1 1 costo unitario NA NA NA costo total NA NA NA 300 horas 2 1 1 NA NA 300 NA NA 20 200 4 0,5 80 100 3 resmas 500 1 4 5 0.05 20 15 25 20 2 0.50 542 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 XXX XXX XXX XXX 42 BIBLIOGRAFÍA 1. Fundamentos de cirugía Ferez Flores Silva, Juan Fernando Uribe UROLOGÍA segunda edición 2006 Pág.111. 2. Pedrosa Diagnóstico por Imagen GENITOURINARO MARBAN 3 2009C.Sánchez Álvarez. Pág. 266 3. H. Rouviére, A. Delmas. Anatomía Humana Tomo 2, 9na edición, 1987, Pág 600. 4. Campbell – Walsh. Urología Tomo 3, 9na edición, 2009, Pág 2883 5. Campbell – Walsh. Urología Tomo 3, 9na edición, 2009, Pág 2742 6. Campbell-WalshUrologia 9naedición 2007 Tomo 3, Antígeno prostático específico Pág. 2897-2906. 7. Clinical Guidelines. Benefits and Harms of Prostate Specific Antigen Screening for Prostate Cancer. Agosto 2008 Volumen 149 Number 3. Pág. 192-194. 8. Actas Urológicas Españolas 2005 Influencia de la inflamación crónica prostática en muestras de biopsia sextante en los niveles séricos de PSA total y PSA libre Pág. 170-173. 9. Fundamentos de cirugía urología 2da edición 2007 Pág. 141 y 169 10. Urología Oncológica Melhores evidencias para a decisao clínica Urología (CoBEU) 2007; 163-165. 11. 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Servicio andaluz de salud CONSEJERIA DE SALUD 2010 45 Anexos. 46 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE POSTGRADO UROLOGIA INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTATICA EN LOS NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO EN LOS PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011. CUESTIONARIO DE TESIS SOLCA HCL ------------------------- COD-------EDAD DG ------------EDAD ACTUAL------------PSA INICIAL: IMC: ---------------DG: FECHA CUESTIONARIO--------------------------- PSA ACTUAL: PESO -------------- TALLA ----------- --------------- …………………….. CIRUGIA ………………………………….. FECHA QX HISTOPATOLOGICO ----------------- ---------------GLEASON--------------- TIEMPO QX: TAMAÑO PROSTATICO---------------ANTECEDENTE de CIRUGIA: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANTECEDENTES: TABACO: ------------------ UNIDADES--------------PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA: -------- USO PERMANENTE.------------- --------------: CUANTAS PROTECTORES O TOALLAS USA 47 ------ UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE POSTGRADO UROLOGIA TITULO: INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTATICA EN LOS NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECÍFICO EN LOS PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCAQUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACION. Nombre del Paciente……………………………………………………. A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación médica el cual tiene como propósito determinar la correlación entre el volumen prostático, antígeno prostático y cáncer de próstata, con el objetivo de profundizar en el conocimiento y manejo del cáncer, para modificar a futuro ciertas conductas que actualmente se las realiza, en beneficio de los pacientes y del conocimiento médico. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Yo he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar de este estudio de investigación. Firma. Firma del paciente o tutor Firma del investigador Fecha. 48
