Solicitud de ensayo - Universitat Autònoma de Barcelona

SGB002-02: Sol·licitud d’Assaig
Solicitud de Ensayo
Fecha de inicio
Fecha de finalización
Datos del SGB
Datos del Usuario
Departamento/Empresa/Grupo de Investigación:
Servei de Genòmica Bioinformàtica
IBB-Parc de Recerca UAB (Mòdul B)
Universitat Autònoma de Barcelona
08193 Bellaterra (Barcelona)
Teléfono: 93 586 8945 / 47 fax: 93 581 2011
Horario: de 9 a 17h de lunes a viernes
Dirección:
NIF:
Centro de Coste:
Teléfono:
Nombre Usuario:
Nombre Responsable:
e-mail: sgb.genomica@uab.cat
web: http://sct.uab.cat/genomica-bioinformatica/
Número de Solicitud:
Firma Solicitante:
Firma Responsable:
Código Usuario SGB:
e-mail:
Número Pedido/Oferta:
Aceptación
Fecha:
□
Es Autoservicio? □ Si □ No
Indique el tipo de ensayo solicitado
DNA
□ Purificación
□ Secuenciación
□ X-terminator
□ Run/Resuspensión vs kit_____
□ GeneMapper
□ LabChip DNA 1000
□ LabChip DNA High Sensitivity
□ Cuantificación Nanodrop
□ Cuantificación Qubit (dsDNA)
□ Bioruptor Plus
RNA
□ LabChip RNA (Calidad)
(25ng/µl – 500ng/µl)
□ RT-PCR (Bio-Rad)
□ Cuantificación NanoDrop
Otros:
Número Ensayos TOTALES
Sobre las muestras
Tipo muestra:
Num. Items entregados:
Volumen(es):
Riesgos /precauciones:
Condiciones conservación:
Destino final:
□ Devolución □ Destrucción □ Conservar___días
□ Datos
□ Informe Final
□ Software
Rechazo
Iniciales:
Fecha Autorización:
Fecha Solicitud:
Resultados
□
Soporte de entrega
□ e-mail
□ CD
□ Papel
Comentarios y observaciones:
1 Información y condiciones realización del servicio
 Si el cliente no indica otra opción se entregarán los resultados
en formato de datos vía e-mail, en un plazo máximo 1
semana. 1 mes después de la entrega se eliminarán las
muestras sobrantes según PNT interno. El SGB mantiene la
confidencialidad de los resultados generados.
 El cliente con su firma expresa: conocer y aceptar las
condiciones para la realización de los ensayos y entrega de
muestras publicadas a la web del servicio entre ellos rellenar
adecuadamente este formulario. La aceptación implica el
compromiso de pago de los gastos del trabajo
independientemente de su resultado.
 Para autoservicios se necesitará ser usuario autorizado,
respetar las instrucciones de trabajo del SGB y rellenar los
registros necesarios.
 Campos con este color, a rellenar por el SGB
MiSeq
MiSeq Run
□ 50
□ 150
□ 300 □ 500
□ 500 Nano
□ 600 □ Otros
Preparación librería
□ Nextera XT
□ Metagenómica 16s
□ TruSeq
□ Otros
□ Análisis de datos
MicroArray
□ Impresión microchips
□ Marcaje fluorocromo_______
□ Hibridación
□ Escaneado
□ Generar datos (Genepix)
Relación de muestras entregadas al SGB (rellenar según aplique)
Nº
Id. muestra
Concentración muestra
Primer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Otros
Realizado por:
Validado por:
Incidencias?
Fecha:
□ No □ Si
Ref:
Sigue detrás □