Bloqueos de rama
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Alteraciones de la conducción y bloqueos Curso de ECG R1 Medicina de Urgencia UC Catalina Baeza R. Parte 1 BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES Bloques de rama y fasciculares • Debajo del NAV (bajo Has de His) • Bloqueos de rama - Izquierda- Derecha - Incompleto- Completo (QRS > 0.12 s) • Fasciculares - HBIA - HBIP Además, sus combinaciones: • Bifasciculares - Bloqueo rama + fascículo BCRD + HBIA BCRD + HBIP • Trifasciculares - Compromiso 3 estructuras BCRD + HBIA + HBIP Bloqueo bifascicular + BAV 1er grado La barrera eléctrica intraseptal Bloqueo completo rama derecha Criterios Dg BCRD 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta 2. Morfología en V1-2 rsR´ 3. Morfología V5-6 qRs 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6 V1 V6 Hombre 32 años, sano Chequeo preventivo 1. 2. 3. 4. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta? Morfología en V1-2 rsR´? Morfología V5-6 qRs? Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6? Hombre 65 años. HTA, DM MC: “Un poco de disnea” 1. 2. 3. 4. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta? Morfología en V1-2 rsR´? Morfología V5-6 qRs? Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6? BCRD: ¿Hallazgo en enfermedad? • En 1.8% hombres sanos Fuerza Aérea EEUU • Incidencia aumenta con la edad - 1.3% en < 30 años 2.0- 2.9% en 30-44 años • Sin embargo, presente en gran número de patologías BCRD puede encontrarse en contexto: • HTA • Cardiopatía coronaria • Cualquier condición que curse con HTP • Cardiopatías congénitas CIA, coartación aórtica y Enf. Ebstein • Cor pulmonale agudo y crónico • Miocarditis • Miocardiopatías • Post cardio cx (alteración más fc en post-CRM) • Síndrome de Brugada T. Mujer, 72 años. EPOC Identifique criterios BCRD Hombre 42 años Síncope. Pesquisa de episodios TV. Muerte súbita Síndrome de Brugada • Mutación canales Na voltaje dependientes • SDST persistente precordiales derechas • Bloqueo rama derecha • Episodios de TV polimorfa Muerte súbita Doctor, tengo un bloqueo de la rama derecha!!!!! • Pronóstico depende de presencia o no de cardiopatía estructural • “Corazón sano”: pronóstico igual a la población general • BCRD + enfermedad coronaria: > extensión enfermedad < lesiones anatómicas Peor fx ventricular (aunque mejor que BCRI) • NO es factor predictor independiente de mortalidad Aumentando la dificultad: BIRD Una clave: A mayor grado de bloqueo, r´ será más alta Bloqueo Completo Rama Izquierda Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rS en V1-2 3. Morfología R empastada en V5-6 4. QRS desviado a izq V6 BCRI • Prevalencia 0.4% a los • Representa pronóstico 50 años adverso, aún SIN presencia cardiopatía • Prevalencia 6.7% a los estructural 80 años • Con alta frecuencia, asociado a cardiopatía estructural - En enfermedad coronaria: factor predictor independiente mortalidad - En SCA: aumento mortalidad intra y extrahospitalaria La vemos en contexto de: • • • • • Cardiopatía HTA Cardiopatía coronaria Cardiopatía valvular avanzada Miocardiopatías Enfermedades degenerativas 1rias sistea éxito-conductor (Lenegre, Lev) Más difícil Bloqueos incompletos rama izquierda - Fascicular anterior izquierdo - Fascicular posterior izquierdo Desbalance fuerzas de la parte ventricular de la rama no bloqueada vs la de la rama bloqueada (retraso activación esa zona) HBIA • Hiperdesviación eje a izq (-45 a -75º) • QRS < 0.12 s • qR empastado en DI y aVL • rS en D2, D3, aVF • Retraso tiempo deflexión D1 y aVL HBIA HBIP • Hiperdesviación del eje a la derecha (90120º) • QRS < 0.12 s • rS empastados D1 y aVL • qR empastados D2, D3 y aVF • Retraso tiempo HBIP Criterios Dg BCRD 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta 2. Morfología en V1-2 rsR´ 3. Morfología V5-6 qRs 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6 V1 V6 Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rS en V1-2 3. Morfología R empastada en V5-6 4. QRS desviado a izq V6 10. Punto extra! Hombre 68 años, mareos y síncope Diagnóstico Tratamiento Parte 2 BLOQUEOS AURICULOVENTICULARES La vamo´a hacer corta 1º 2º 3º grado 1º grado 1º 2º grado - Mobitz I o Wenckebach - Mobitz II 3º BAV 2º grado Mobitz I • Interrupción intermitente de un estímulo supraventricular a su paso por el NAV • En cada estímulo, se enlentece más la conducción (Fenómeno de Wenckebach) BAV 2º grado Mobitz I Fenómeno de Wenckebach • Alargamiento progresivo intervalo PR hasta que una onda P se bloquea (no se continúa con un QRS) • Acortamiento progresivo intervalos R-R hasta el bloqueo de la onda P • QRS normal • Intervalo R-R que contiene la p bloqueada es más corto que la suma de dos intervalos P-P BAV 2º grado Mobitz II • Interrupción súbita de un estímulo supraventricular a su paso por el NAV • Menos frecuente que Mobitz I • Siempre involucra cardiopatía de base • Puede progresar a BAVC súbita e impredeciblemente BAV 2º grado Mobitz I • Sanos (vagal) o cardiopatía • Progresión a BAVC - Poco frecuente - Predecible Mobitz II • Cardiopatía de base • Progresión a BAVC - Frecuente - Súbita e impredecible • PR constante • PR se va alargando BAV 2º grado • Fijo • Conducción variable • Avanzado BAV 2º grado • Fijo • Conducción variable • Avanzado Cada “n” QRS, la P se bloquea n:1 2:1 3:1 4:1 etc BAV 2º 2:1 BAV 2º grado • Fijo • Conducción variable • Avanzado En ocasiones 2:1, luego 3:1, 4:1, etc… BAV 2º grado • Fijo • Conducción variable • Avanzado 2 bloqueos supraventriculares son bloqueados, disminuyendo sustancialmente la frecuencia ventricular PR anterior y posterior a P bloqueadas son constantes Mal pronóstico (BAVC) 1º 2º 3º grado Bloqueo AV 3º grado o Completo • Ningún estímulo generado en aurícula es capaz de pasar a ventrículos • Atrios y ventrículos laten cada uno por su cuenta con su frecuencia propia BAVC • Ondas P según MCP supraventricular Por lo tanto, 60- 80 lpm • QRS originado NAV, ramas His o endocardio Mientras más abajo, más lento y ancho BAVC • Ondas P y QRS no guardan relación entre sí, siendo frecuencia P > frecuencia QRS • PR cambian desordenadamente de longitud entre latidos • Localización “caprichosa” de ondas P (delante del QRS, enmascarada en QRS, sobre onda T) • Morfología QRS según donde esté el Causas BAVC • Esclerosis tejido conductor (ENS) • SCA • Intoxicaciones (B Bloqueo, Ca antagonista, digital) • K • Congénita • CardioCx 6. ¿Diagnóstico? 5. Diagnóstico? ¿NOS ACORDAMOS? 3. Hombre 35 años. Síncope. Antecedente familiar MS - Diagnóstico Tratamiento y pronóstico 7. Identifique ondas P, compare los PR y nombre cada uno de estos BAV 9. Criterios diagnósticos BCRI Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rS en V1-2 3. Morfología R empastada en V5-6 4. QRS desviado a izq 5. Onda T(-) V5-6 V6 4. Hombre, 32 años. Sano. Desde chequeo de salud, con ECG alterado - Doctor, qué tengo? Me voy a morir?
