Tumor transicional intraureterocele sincró

TUMOR TRANSICIONAL INTRAURETEROCELE SINCRÓNICO A TUMOR URETERAL CONTRALATERAL
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
*1. ROEHRBORN,
C.G.;
SCHNEIDER,
H.J.;
RUGENDORF, E.W. y cols.: "Embryological and
diagnostic aspects of seminal vesicle cysts associated
with upper urinary tract malformation." J. Urol., 135:
1029, 1986.
*2. REDDY, N.Y.; WINTER, C.C.: "Cyst of the seminal
vesicle: a case report and review of the literature." J.
Urol., 108: 134, 1972.
**3. RAZI, A.; IMANI, B.: "Seminal vesicle cyst presenting
with lower urinary tract symptoms and huge abdominal
mass." J. Urol., 164: 1309, 2000.
**4. FOX, C.H.; VACCARO, J.A.; KIESLING, V.J. y cols.:
"Seminal vesicle abscess: the use of computerized coaxial
tomography for diagnosis and therapy." J. Urol., 139:
384, 1988.
casos clínicos
14
Arch. Esp. Urol., 55, 4 (443-446), 2002
Tumor transicional intraureterocele sincrónico a tumor ureteral contralateral: uropatía
obstructiva en enfermedad panurotelial.
JULIÁN GARCÍA LIGERO, JACINTO NAVAS PASTOR,
FELIPE GARCÍA GARCÍA, ANDRÉS SEMPERE
GUTIÉRREZ, JOSÉ LUIS RICO GALIANO, MARIANO
TOMÁS ROS Y LUIS OSCAR FONTANA COMPIANO.
Servicio de Urología. Hospital General Universitario. Murcia.
España.
443
Resumen.- OBJETIVO: Presentar un caso de tumor urotelial en
el interior de un ureterocele simple que, junto con la existencia de un
tumor de uréter contralateral, condicionan la aparición de un
cuadro de uropatía obstructiva bilateral.
MÉTODO: En el seguimiento de un paciente varón de 74 años de
edad con antecedentes de tumor vesical superficial 4 años antes, se
objetiva insuficiencia renal y uropatía obstructiva bilateral. Las
exploraciones complementarias ponen de manifiesto la existencia
de ureterocele simple izquierdo con crecimiento en su interior
sugestivo de neoformación, y tumor ureteral derecho.
RESULTADOS: Tras confirmarse mediante biopsia la existencia
de enfermedad urotelial a tres niveles (intraureterocele, ureteral
contralateral y carcinoma "in situ" vesical), se realiza tratamiento
quirúrgico mediante cistoprostatectomía, nefroureterectomía y
ureterectomía segmentaria en bloque.
CONCLUSIONES: La multicentricidad en tiempo y espacio de
los tumores uroteliales hacen necesario un estrecho y prolongado
seguimiento de toda la vía urinaria. Dentro de los posibles lugares
de aparición, son pocos los casos descritos de neoformaciones en el
interior de un ureterocele. Aportamos un caso que junto a esta
peculiar localización, constituye un claro ejemplo de enfermedad
panurotelial.
Palabras clave: Ureterocele. Tumor urotelial. Uropatía
obstructiva.
Summary.- OBJECTIVE: To present a case of urothelial tumor
inside a simple ureterocele with a coexisting contralateral tumor
that caused bilateral obstructive uropathy.
METHODS: Follow-up evaluation of a 74-year-old male patient
with superficial tumor of the urinary bladder diagnosed 4 years
earlier, revealed renal failure and bilateral obstructive uropathy.
The complementary tests showed a simple left ureterocele containing
a lesion suggestive of a tumor and a right ureteral tumor.
RESULTS: After biopsy confirmed coexisting urothelial disease
at 3 levels (intraureterocele, contralateral ureter and in situ carcinoma of the bladder), the patient was submitted to cystoprostatectomy,
nephroureterectomy and en bloc segmental ureterectomy.
CONCLUSIONS: Multicentric synchronous urothelial tumors
warrant a close and long follow-up of the entire urinary tract. Among
the possible sites of presentation, few cases of tumors inside a
ureterocele have been reported. The case described herein, with this
uncommon site of presentation, is an example of panurothelial
disease.
Keywords: Ureterocele. Urothelial tumor. Obstructive uropathy.
Correspondencia
Julián García Ligero
Pº Científico Gabriel Ciscar nº 18, 3º A
30007 Murcia.
España.
Trabajo recibido el 2 de diciembre de 2000.
INTRODUCCIÓN
Los ureteroceles son cavidades quísticas de la porción
terminal del uréter. Según su localización se pueden clasificar
en ortotópicos, si esta se sitúa en el trígono en la localización
normal del meato, y ectópicos, cuando es distal al trígono,
444
J. GARCÍA LIGERO, J. NAVAS PASTOR, F. GARCÍA GARCÍA Y COLS.
tarios. La uretrocistoscopia no evidencia alteraciones que
sugieran recidiva tumoral, aunque destaca la presencia de un
ureterocele izquierdo (ya conocido) que parece haber aumentado de tamaño. El estudio ecográfico muestra ureterohidronefrosis bilateral. Bioquímica sanguínea con cifras de creatinina
de 6,19 mg/dl y urea de 96 mg/dl. No refería sintomatología
urémica.
A la vista de los resultados se decide derivación de la vía
urinaria mediante nefrostomía bilateral, con mejora progresiva
de la función renal, y pielografía anterógrada que pone de
manifiesto defecto de repleción en uréter pelviano derecho e
imagen de obstrucción a nivel del meato ureteral izquierdo con
presencia de ureterocele con defecto de relleno en su interior
sugestivo de neoformación (Fig 1). La tomografía
computadorizada confirma estos hallazgos, sin evidenciarse
alteraciones perivesicales ni adenopatías en los territorios ilioobturatrices (Fig. 2).
Se realiza RTU de ureterocele izquierdo con tumor de
aspecto papilar en su interior, biopsia múltiple vesical y
ureteroscopia derecha con toma de muestra para biopsia de
lesión ureteral. El estudio anatomopatológico es el siguiente:
carcinoma urotelial GIII/A para la lesión del ureterocele, uréter
con carcinoma urotelial de patrón sólido y carcinoma "in situ"
vesical.
Fig. 1: Pielografía anterógrada: defecto de repleción en uréter
pelviano derecho y ureterocele izquierdo con cecimiento
intraluminal.
pudiendo incluso proyectar en la uretra y cuyo orificio puede
estar situado en el cuello vesical o en la propia uretra.
En torno al 10% de los casos son bilaterales, y un 80%
provienen del polo superior de riñones con doble sistema. En
el adulto suelen asociarse a sistemas únicos, teniendo menos
tendencia a la obstrucción y a ocasionar problemas. Al estar
revestidos de urotelio, son susceptibles de desarrollar un
carcinoma de células transicionales en su interior (1, 2, 3, 4).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 74 años de edad, ex -fumador importante
y con antecedentes de resección transuretral (RTU) de tumor
vesical superficial con posterior tratamiento con Mitomycin- C
4 años antes. En el seguimiento de su neoformación vesical y
tras episodio de hematuria, se realizan exámenes complemen-
Fig. 2: TC. Neumocistografía: ureterocele izquierdo con densidad
intraluminal correspondiente a tejidos blandos.
TUMOR TRANSICIONAL INTRAURETEROCELE SINCRÓNICO A TUMOR URETERAL CONTRALATERAL
Fig. 3. Tratamiento quirúrgico: cistoprotatectomía más
nefroureterectomía en bloque.
Con estos datos, se decide tratamiento quirúrgico mediante
ureterectomía segmentaria derecha, cistoprostarectomía radical y nefroureterectomía izquierda en bloque (Fig. 3), con
derivación urinaria mediante conducto ileal de Bricker. El
análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas es: uréter
con carcinoma urotelial infiltrante grado citológico III, estadio
p T3NOMX; mucosa vesical con áreas focales de carcinoma
"in situ"; pielonefritis crónica inespecífica; ganglios negativos
para invasión tumoral.
Tras 12 meses de estrecho seguimiento, dada su condición
de monorreno, derivación urinaria y enfermedad neoplásica
panurotelial, y con función renal estable y controlada, se
objetiva en UIV defecto de repleción en pelvis renal que
sugiere tumor de vías. Una vez planteadas las diferentes
opciones terapéuticas y en consenso con el paciente y sus
familiares, se realiza pielectomía parcial y uretrectomía (AP:
carcinoma urotelial grado IV/B; uretra libre de enfermedad
neoplásica)
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS.
El tipo más frecuente de ureterocele en el adulto es el
ortotópico. Tienen localización trigonal, se suelen asociar a
445
sistemas únicos y su tendencia a la obstrucción es menor que
los que aparecen en la edad infantil (1, 3, 4). Etiológicamente,
la teoría de una alteración en el desarrollo embriológico del
uréter es la más aceptada (1).
Según su localización (Ericson 1954) se pueden clasificar
en simples, intravesicales u ortotópicos (se encuentran en la
vejiga en su totalidad, suelen ser de pequeño tamaño y asociarse a sistemas únicos), y ectópicos ( existe extensión cervical o
uretral de modo que el meato ureteral es ectópico, suelen
corresponder al uréter superior de un doble sistema y ser de
mayor tamaño) (5).
Siguiendo criterios anatomopatológicos (Stephens 1963),
se clasifican en estenóticos, esfinterianos y esfinteroestenóticos.
El primero de ellos correspondería al ortotópico de la clasificación de Ericson , y se caracteriza por existir una gran cantidad
fibras musculares que tienden a estar orientadas en sentido
longitudinal. En el ureterocele esfinteriano el orificio está en el
cuello o la uretra proximal, y este puede ser normal o incluso
de mayor tamaño; los haces musculares son variables y están
dispuestos de una forma más errática o helicoidal. En los
esfinteroestenóticos, el orificio no sólo es pequeño sino también ectópico (6, 7).
Cuando son sintomáticos, suelen ocasionar infecciones del
tracto urinario y/o síntomas obstructivos. La infección y el
estasis urinario pueden favorecer el desarrollo de cálculos en su
interior. La presencia de reflujo vesicoureteral es rara (3, 4, 8,
9).
Al estar su superficie externa recubierta de epitelio vesical
y la interna de ureteral, y como en cualquier otra localización
donde exista urotelio, este es susceptible de sufrir transformación maligna dada la tendencia al crecimiento multifocal en
espacio y tiempo (sincrónico o metacrónico) de este tipo de
tumores (4). Aunque se trata de una rara complicación, también
se ha descrito la aparición de un carcinoma de células
transicionales en el interior de un ureterocele (10, 11).
Presentamos este por su "excepcionalidad" en cuanto a la
existencia de un tumor intraureterocele, y su "cotidianeidad"
de reflejar de un modo claro el concepto de panurotelialidad de
la enfermedad neoplásica de la vía urinaria.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
*1. STEPHENS, F.D.: "Etiology of ureteroceles and effects
of ureteroceles on the urethra." Br. J. Urol., 40: 483,
1968.
*2. ARAP, S.; ARAP-NETO,W.; CHEDID, E.A. y cols.:
"Ureterocele of the lower pole ureter and ectopic upper
pole ureter in a duplex system." J. Urol., 129: 1227, 1983.
*3. WALSH; RETIK; STAMEY y VAUGHAN: En
Campbell´s Urology 6th ed. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1992.
*4. RODRIGUEZ ANDRÉS, J.A.; ESCOBAL TAMAYO,
V.; CAMPÁ BORTOLÓ, J. y cols.: "Ureterocele bilateral ortotópico." Arch. Esp. Urol., 51: 177, 1998.
446
J.I. ELEJALDE GUERRA, R. ELCUAZ VISCARRET, Mª.J. ALMARAZ RUIZ DE EGUILAZ Y COLS.
**5. ERICSON, N.O.: "Ectopic ureterocele in infants and
children." Acta Chir. Scand., 197: 8, 1954.
**6. STEPHENS, F.D.: "Congenital Malformations of the
Rectum, Anus and Genitourinary Tract." London, E & S
Livingstone Ltd., 1963.
7. TANAGHO, E.A.: "Embryologic basis for lower ureteral
anomalies: a hypotesis." Urology, 7: 451, 1976.
8. GARCÍA MAESTRES, M. y cols: "Litiasis gigante en
ureterocele izquierdo: resolución endoscópica." Arch.
Esp. Urol., 45: 4, 1992.
**9. RODO, S.; MARGARIT, J.; MARTÍ, M. y cols.:
"Ureterocele: tratamiento individualizado. A propósito
de 45 casos." Arch. Esp. Urol., 47: 4, 1993.
**10. FORRER, L.E.; SCHAFFER, R.M.: "Transitional cell
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9: 301, 1990.
**11. ANDREW, W.K.; THOMAS, R.G.; AITKEN, F.G.:
"Simple ureteroceles: ultrasonographic recognition and
diagnosis of complications." S. Afr. Med. J., 67: 20,
1985.
casos clínicos
14
Resumen.- OBJETIVO: el objetivo de este trabajo es presentar
un nuevo caso de sepsis fulminante por Clostridium perfringens de
origen urológico.
MÉTODO: presentamos el caso de una mujer de 81 años diabética como único factor de inmunodepresión que sufrió un cuadro de
cólico renal complicado a los 2 días con una sepsis fulminante y fatal
por Clostridium perfringens con signos de coagulación intravascular
diseminada.
RESULTADO: la paciente falleció a la hora del inicio del cuadro
de coagulación intravascular diseminada a pesar del tratamiento de
reanimación realizado en el Servicio de Urgencias. Por el curso
fulminante del cuadro no se pudo demostrar la presencia de hemólisis
intravascular masiva característica de estas situaciones. Los
hemocultivos extraídos inmediatamente tras el fallecimiento de la
paciente, fueron positivos para Clostridium perfringens.
CONCLUSIONES: una posible complicación de las infecciones
por clostridium perfringens es la sepsis, más frecuente en pacientes
inmunodeprimidos y que tiene una altísima mortalidad a pesar del
tratamiento médico-quirúrgico. Aunque no es el más frecuente, el
tracto genitourinario es una conocida puerta de entrada que no se
debe olvidar, como ocurrió en el caso que presentamos.
Palabras clave: Clostridium perfringens. Sepsis.
Arch. Esp. Urol., 55, 4 (446-448), 2002
Sepsis fulminante por clostridium
perfringens de origen urológico.
JOSÉ IGNACIO ELEJALDE GUERRA, ROSARIO ELCUAZ
VISCARRET, MARÍA JOSÉ ALMARAZ RUIZ DE
EGUILAZ1 Y ALBERTO MELENDEZ GRACIA1.
Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra. Pamplona.
Servicio de Urgencias1. Hospital de Txagorritxu. Vitoria. Álava.
España.
Summary.- OBJECTIVE: To present a case of fulminant sepsis
caused by Clostridium perfringens of urological origin.
METHODS: An 81-year-old diabetic female (the only factor of
immunodepression) presented complicated renal colic two days
later with fulminant and fatal sepsis caused by Clostridium perfringens
with signs of disseminated intravascular coagulation.
RESULTS: The patient died one hour after the presentation of
disseminated intravascular coagulation despite attempts to resuscitate
the patient in the emergency department. Due to the fulminant course
of the condition, it was not possible to demonstrate the presence of
massive intravascular hemolysis characteristic of these conditions.
Blood cultures obtained immediately after the patient died were
positive for Clostridium perfringens.
CONCLUSIONS: Sepsis is a possible complication of infection
from Clostridium perfringens. It is more frequent in immunedepressed
patients and carries a high mortality despite medical and surgical
treatment. Although it is not the most frequent, the genitourinary
tract is a known portal of entry that should not be forgotten as in the
case described herein.
Keywords: Clostridium Perfringes. Sepsis.
Correspondencia
José Ignacio Elejalde Guerra
C/ del Lago 9 - 3º A
31016 Pamplona. Navarra.
España.
e-mail: celcuazv@papps.org
Trabajo recibido el 12 de diciembre de 2000.
INTRODUCCIÓN
Los clostridios son bacilos grampositivos, anaerobios estrictos y esporulados. Son productores de toxinas que causan