(,)Higiene Bucal Alteraciones de Estructura: Anomalías de Dentina

(,)Higiene Bucal
Alteraciones de Estructura:
Anomalías de Dentina
* Maree/a Arenas González: Odontologo Universidad de /os Andes, Magíster en odontopedlatria y Especialista
en atencion odontologica al niño discapacitado Universidad Complutense de Madrid, Profesora colaboradora
en master de Odontopediatria U C. M.
*'*Luis Gerardo Gallegos López: Odonto/ogo U C, Magister en odontopediatrla y ESfJI%falista fJh atencion integral
al nlflo de alto riesgo blo/ogico Universidad Complutense de Madrid. Profeso r As1stente. Od(Jnlopedlalrla.
Universidad Alfonso X el sabio. España.
••• Borja Gómez Vida/; Odonto/ogo Universidad de Sevilla, . Maglster en odont"pedlalrla Universida¡j Complutense
de Madrid.
...~ Mariela López Núñez: Odontologo U.C, Maglster en Educacion Supetior. Profesor Asociado. Departamento
de Prostodoncla y Oclusion, Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.
INTRODUCCIÓN
La odontogénesis, es el conjun to de procesos
que llevan a la formación de las estructuras
dentarias, desde la aparición de la lámina dental,
hasta la aposición y calcificación de la matrit.
orgánica del diente.
El proceso de formación de los dientes sigue una
secuencia y un patrón que hace que durante ese
periodo de génesis, este se encuentre bajo la
influencia del metabolismo y del ambiente, lo que
le hace estar sometido durante un largo perfodo
de desarrollo y crecimiento, a un amplio margen
de trastornos potenciales.
el cual comprende, desde el segundo trimestre
del embarazo hasta después del parto. Los
factores que ocasionan alteraciones en la dentición
permanente, deben analizarse desde el periodo
comprendido entre le nacimiento y los 12 años.
Las anomalías dentarias, fueron clasificadas
por Stewart y Prescott en 1976, en anomalías
de número, tamaño, forma, estructura y color.
Dentro de las más frecuentes encontramos los
defectos del esmalte, con un 33% en la dentición
temporal y un 12-23% en la dentición permanente
seguido de trauma e inflamaciones crónicas en
los dientes te m po rale s p redecesores (a).
l..as anomalías dentarias representan la
desviación d e las caracter ísticas que
habitualmente se consideran normales. Pudiendo
éstas ser diagnósticas por el odontólogo o por el
pediatra .
Las anomalías de la dentina, se encuentran
dentro del grupo de las anomalías de
estructura y se producen por alteración en el
periodo de histodiferenciación de las células
del germen dental.
Al encontrar dientes ter:nporales con anomalías
es necesario analizar los factores que pudieron
entrar en juego durante su formación y desarrollo,
En algunos casos es dlffcll realizar el diagnóstico
diferencial entre las diferentes alteraciones de la
dentina, es por ello que se exponen a continuación
cjo)cllnlca~al Día
Higiene Bucal(~
las características principales y su posible
tratamiento, dentro de ellas podemos encontrar:
La dentinogénesis imperfecta y la disp/asla
dentina/.
...,.. Tipo 1 uno por 2.500-5.000 (osteogénesis
imperfecta).
ANOMALIAS DE LA DENTINA
..... Tipo 11 , uno por 8.000.
La Dentinogénesis imperfecta es un trastorno
genético que afecta el colágeno de la dentina
durante la embriogénesis y particularmente en la
fase de diferenciación de los tejidos, y la formación
de la matriz inorgánica.
Localización
Etlologla
...;.. La dentinogénesis se puede encontrar aislada,
caracterizada como tipo 11, o como tipo 1
simultáneamente con caracterlsticas de
osteogénesls Imperfecta, un grupo de
trastornos genéticos de colágeno
caracterizados por anomalías en los huesos,
arti culaciones ojos y dientes. El gen
responsable del tipo 11 ha sido encontrado en
el cromosoma 4q, mientras que en el tipo 1
relacionado con la osteogénesis imperfecta
han sido encontrados genes muti:intes en el
cromosoma 7q y 17 q.
,..... La dentinogénesis imperfe cta tipo 111 de
Shields o dentina opalescente hereditaria de
B rand ywi ne, es una variac i ón de
dentinogénesis Imperfecta extremadamente
rara y se hereda de forma autosómica
dominante. Afecta de modo diferente a las
dos denticiones, los dientes temporarios
presentan un aspecto translúcido ámbar,
semejante al tipo 11 de Shields, mientras que
en los permanentes el co lor puede
considerarse normal.
En la dentición temporal es posible observar las
cá maras pulpares obliteradas y en la dentición
permanente los conductos radicu-lares son
pequet'ios y delgados.<z>
Incidencia en niños:
,..... Todos los dientes, temporales y permanentes
Caracterlstlcas cllnicas
...,.. Llamativa, translucidez de color ámbar y
dientes decolorados .
...,.. Esmalte que sufre d~ fracturas no
accidentales, como producto no solo de los
defectos de la dentina, sino también por la
presencia de defectos en la unión esmalte
dentina.
_.. Ralees frági les y pérdidas de los dientes.
..... Atricción gradual o fracturas no accidentales
de la totalidad de la corona clínica, como
resultado de la disminución y baja altura
oclusal.
,..... El tipo 1 puede presentar un amplio ranga de
características clínicas de un mismo paciente,
variando de defectos fácilmente detectables
en todos los dientes, tempora l es y
permanentes, a solo pigmentación de algunos
dientes.
-+ El tipo 11 mt.restra gran uniformidad, con
caracterlsticas clfnlcas más severas. La
pérdida avanzada de estructura dentaria
puéde llegar a ocasionar la disminución de
la altura coronal, la función en estos casos
puede llegar ser realizada por el reborde
alveolar, desen-cadenando frecuentemente
una fibrosis gingival.
a
CllnlcaWal Dia (31)
C,) Higiene Bucal
Características radiográficas
-+ Rafees cortas caracterlsticas.
..... Obliteración de la cámara pulpar y conductos
radiculares.
_.. Red ucido d iámetro cervica l y co ntraste
radiográfico de la dentina .
..... Radiolucideces perlapicales frecuentes.
Complicaciones
Los cas os avan zad os de dentinogénesis
imperfecta, pueden llegar a producir en el paciente
maloclusiones graves debido a la pérdida de la
dimensión vertical y a la tendencia hacia el avance
mandibular, por otro lado, esta afectación de la
dentina hace que las piezas dentales sean frágiles
y susceptibles a la fractura.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la dentinogénesis
Imperfecta tienen co mo finalidad proveer al
paciente una estética adecuada desde edades
tempranas, recuperar la dimensión vertical perdida
por la severa atricción, y evitar interferir con la
erupción de los dientes permanentes.6
Dentro de las opciones de tratamiento
encontramos: la rehabilitación protésica, las
sobredentaduras8 y el tratamiento blanqueador
con peróxido de carbamlde.4
El tratamiento para estos pacientes puede
establecers e en eta pas de acuerdo a los
requerimientos de cada caso. necesitándose
muchas veces la participación de un equipo
multidisciplinario.
La primera etapa, será el establecimiento de
métodos preventivos para el mantenimiento de
la higiene oral. Posteriormente. la etapa quirúrgica
Incluirá los dientes con extracción indicada y la
resolución de problemas qufsticos.
La etapa restaurativa abarca /as restauraciones
y tratamientos de conductos necesarios,
logrando conservar el mayor número de piezas
dentales, para que estas s ean usadas en un
futuro como base para el tratamiento protésico.
Finalmente, el tratamiento protésico puede estar
basado en la colocación de coronas de metal
cerámica, puentes parciales removibles, puentes
fijos o sobredentaduras, estas últlma's usando
como soporte y retención adicional las raices de
los dientes rema nentes endodonciados y
cubiertos con capines. es¡
Con respecto al tratamiento blanqueador con
ca rbamide, Croll reportó en 1995. la aplicación
de peróxido de carbamide al 10% por un periodo
de 5 semanas y media a un paciente de 14 años
de edad que presentaba descoloraclón dental
asociada a dentinogénesls imperfecta.
Los resultados fueron satisfactorios, obteniendo
una aclaración de las descoloraciones y un
mejoramiento de la apari encia sin afectación
dental o irritación de los tejidos.
El mecanismo propuesto para es te tipo de
blanqueamiento consiste en la degradación del
peróxido de carbamide al 10%, en 7% de urea y
en 3% de peróxido de hidrógeno.
El componente de peróxido de hidrógeno, es
debido a la oxidación de la matriz interprismática
y a la posible remoción de una parte de ella. (41
Implicaciones endodónticas de la
dentinogénesis imperfecta
La apariencia cl fnica y severidad de los casos de
dentinogénesis imperfecta son muy variables. Si
el tratamiento endodóntico está indicad o, es
recomendable completar estos procedimientos
mientras el paciente sea joven y los canales
radiculares aun sean accesibles.
Higiene Bucal C,J
A pesar de la obliteración observada en la
rad iografía, la mayorla de los dientes con
dentinogénesis imperfecta mantienen la vitalidad,
y generalmente no presentan necrosis debido a
la sobreproducción de dentina.
Al realizar el tratamiento endodóntico, el pronóstico
es poco favorable, la mayoría de los dientes
tratados son extraídos. La gran cantidad de dentina
irregular y pobremente mineralizada contribuye
al pronóstico reservado.
La hipominera/ización de la dentina afecta la
resistencia de la misma a los instrumentos,
resultando en posibles fallos durante el
tratamiento como escalones o perloraciones.
Es importante señalar que los pacientes tienen
una respuesta positiva al frío y no a las pruebas
eléctricas pulpares, e sto es debido a que los
túbulos son más grandes en diámetro y contienen
un 60% más de agua que los túbulos dentinales
en la dentina normal, esta configuración facilita
el movimiento de los fluidos.
De Forma tal que la respuesta al frlo ocurre más
rápidamente, por otro lado, las pruebas eléctricas
no proporcionan una respuesta segura debido al
grado de calcificación pulpar. De hecho, las
pruebas térmi cas están recomendadas en la
evaluación del estado pulpar en dientes con
dentinogénesis imperfecta .
Debido a que el tratamiento endodóntlco es dificil
en dientes con dentinogénesis imperfecta,
especialmente cuando las calcificaciones han
ocurrido, el tratamiento profiláctico endodóntico
debería ser la estrategia en aquellos dientes que
necesitaran un a rest au ración posterior.
Estos casos son aquellos que muestran fractura
de esmalte, atricclón severa o Incidencia de
caries dental. 13
Cambios dentina/es pocos f recuen tes
observados en dentinogénesis imperfec ta
asociada a osteogénesis imp erfecta
Se ha rep ortado la presencia e n dentición
temporaria de lfneas incrementales bien definidas
que marcan una transición entre zonas de dentina
normal y áreas de
dentina afectada .
La localización de estos cambios y la relación de
la línea incremental con la unión ameiocementaria,
indica que esta al tera ción ocurre en la
dentinogénesis aproximadamente a los 5 meses
de gestación .
La presencia de la misma es normal entre zonas
de la dentina afectada puede deberse a que los
odontoblastos degeneran luego de depositar una
capa de dentina de manto , produciénd ose
entonces una capa de dentina anormal , luego
estas células al regenerarse , o nuevas células
provenientes de la pulpa deposita n un a capa
posterior de dentina de manto, interpretándose
ésta como una band a de den tina no rm al .
Otra hipótesis sugiere que el gen responsable
de la misma es atenuado por un período corto
de tiempo durante el desarrollo intrauterino
ci'hco meses después de la concepción. 1
Britt M. Lindau . et al (1999 >, realizaron un estudio
de la morfología del esmalte y de la unión
amelocementaria de los dientes tem porales y
permanentes en individuos con osteogénesis
imperfecta tipos 1, 11, y IV en cortes descalcificados
us ando el microscopio de luz polarizada,
microradiografía y microscopio electrónico de
barrido, y relacionaron los datos de los hallazgos
con el tipo éle osteogénesis imperfecta , se
determinó que el esmalte de dientes permanentes
muestra pocos cambio estructurales, y no existe
ninguna correlación entre la morfología del esmalte
y los tipos de osteogénesis imperfe cta.
Cltnica.tWal Día
(3~
(,)Higiene Bucal
El esmalte de los dientes temporales parece
estar mineralizado de forma ligeramente más
Irregular. El principal hallazgo fue la forma de
la unión amelodentinarla, que en los dientes
temporales presentó forma ondulada .
En los dientes permanentes es posible ~.~bservar
zonas donde la unión amelocementaria es
ondulada y otras zonas donde es recta. La unión
ondulada se encuentra, más frecuentemente por
debajo del punto de contacto proximal. Donde la
unión amelocementaria se presento más ondulada
el patrón de los prismas del esmalte fu e más
irregular.
Dlsplasia dentina/
Esta lesión consiste en la presencia de tejido
dentinarlo mineralizado en la pulpa dentaria, que
solamente
es . posible
observar
radiográficamente.1 O Se ha divido en dos tipo,
tipo 1 radicular, y Tipo 11 o dlsplasia coronaria .
SI el gen de la displasia dentina! estuviera ligado
al cromosoma X y fuera de carácter recesivo,
se manifestaría solo en hombres y seria
transmitido por las hijas a sus nietos.
El ~echo de que las mujeres manifestaron el gen
de la displasia dentina!, indica que el gen no esta
ligado al cromosoma X con un carácter recesivo.
Si el gen pasa directamente de padres a hijos,
es posible asumir que esta patología esta ligada
al cromosoma Y o es de carácter autosómico
dominante, y debido que hay muy pocos genes
asociados al cromosoma Y. y la mayorfa han sido
Identificados, el gen de la dlsplasia dentina! es
seguramente de carácter autosótnlco dominante.
Por lo tanto la transmisión de un gen de padre a
hijo es considerado un signo cardinal en el patrón
hereditario autonómico d0minante.11
Incidencia en niños
-+Uno por cada 100.000.
Etiologla
Localización
-+ El defecto es el producto de la invaginación
de las células del órgano dentario en la papila
dental, produciendo con esto la formación de
dentina ectópica.
-+ En ambqs tipos, todos lo dientes temporales
y permanentes.
Características clfnlcas
-+ La condición es transmitida como un rasgo
autonómico dominante.
O 'Carrol et al, (1994) reportaron la presencia
de displasia dentina/ en 35 miembros de una
familia de al menos 182 miembros, tomando
como evidencia la presencia radiográfica de
obliteración pulpar o cámaras pulpares
semilunares.
El estudio de esta muestra tan amplia permitió
confirmar el carácter hereditario autos6mico
dominante de esta patologla y examinar la
capacidad de expresión y penetrancla del gen.
-+ Tipo 1: dientes con coronas normales de
translucidez ligera a regular de color ámbar.
-+ Tendencia hacia la obliteración completa de
las cavidades pulpares. Espacios anormales
entre los dientes, desalineación de los dientes,
Malposición y movilidad severa como resultado
de la formación pobre de la estructura
dentinaria.
-+ Tipo 11 , dientes primarios opalescentes,
semitransparentes, similares a los de la
dentinogénesis imperfecta, apariencia clínica
Higiene Bucal C~
normal en los dientes permanentes. Obliteración
Incomp leta de las cavida des pu lpares,
particularmente de los dientes temporales,
f r e cu e ntes ca l cif ic aciones p ul pares.
La diferencia en la dentición temporaria, entre la
dentinogénesis imperfecta y la displasia dentina!
tipo 11, es la constricción cervical de los primeros
molares que se presenta en la dentinogénesis
imperfecta y la longitud de la raíz, que es más
corta en la dentinogénesis, y normal en la dlsplasia
dentina! tipo 11. 7
Características radiográficas
-+ Tipo 1: ralees extremadamente cortas,
cámaras pulpares oblite radas y conductos
radicu lares antes de la erupción, frecue ntes
radiolucideces periaplcales alrededor de las
raíces defectuosas.
-+ Tipo /1: Obliteración completa de las cámaras
pulpares y conductos radiculares antes de la
erupción. Calcificaciones pulpares frecuentes,
ausencias de radlolucideces periapicales.
Carro/ y col. propusieron una sub-clasificación
basada en los hallazgos radiog ráficos. Ellos
propusieron cuatro s ub-tipos: 1a, 1b, ·1c y 1d.
_.. EL tipo 1a. existe obliteración completa de la
pulpa y por lo general el desarrollo radicular
no existe o es escaso.
-+ El tipo 1 b . t iene una línea radiol úcida,
horizontal, en forma de media luna, que separa
la dentina coronal de la dentina anormal
radicular.
-+ Los dientes afectados por el tipo 1c. muestran
dos lfneas radiolúcidas, horizontales, en forma
de media luna , con sus concavidades un a
hacia la otra, localizadas en la unión cemento-
esmalte. Las ralees son de la mitad del tamaño
normal.
-+ El tipo 1 d . se caracteri za por tener un
desarrollo radicular normal, el que en algunos
casos puede presentar formaciones bulbosas
en el tercio coronal.
En el canal pul par, se puede observar un "cálculo
pul par" . En este tipo de displasia dentina!, la
cámara pulpar no está obliterada y el órgano
dentario tiene formación radicular normal. Ésta
es la forma más severa de displasia dentina!.
En es tos casos, la pulpa alrededor de los
cál c ulos es no rma l. En otros casos, el
den tícu lo se conti núa con las paredes
dent/narias. 12
Hallazgos baj o el microscopio electrónico de
barrido
-+ Esmalte de apariencia normal,
y unión
amelodentinaria relativamente li sa.
....,. Numerosos espacios interglobulares en la
dentina periférica. Estos espacios podrfan
ser los responsables de la atricción y la
debilidad de la dentina.
-+ Número reducido de túbulos dentlnales a
nivel radicular y coronal.
-+ En la pared de la cámara pulpar se encuentran
espacios grandes no mineralizados, espacios
similares se han encontrado en la dentina
circumpulpar.
-+ Glóbulos mineralizados en las paredes de la
pulpa radicular. El progresivo crecimiento de
estos glóbulos puede explicar la obliteración
de la cámara pulpar.
ClinJca~al Dia (3'5)
~9 Higiene
Bucal
-+ Reabsorciones en el tercio medio de la pulpa
Se ha demostrado que los defectos primarios de
dentina tienen cuatro características importantes:
radicular. Este tipo de reabsorción pueda
guardar relación con el proceso de reabsorción
de las ra lees en la denti ción primaria.
.,... Un carácter monogénlco de heredabilidad .
-+ Cemento cervical con una apariencia normal.7
"""r Varios grados de desorganización de la
dentina tubular.
Debido a la similitud del fenotipo de la
dentición primaria entre la displasia dentina/
tipo 11 y la dentinogénesis imperfecta, se ha
sugerido que el gen para la dispiasia dentina/
tipo 1/ es alél/co para el gen de la
dentlnogénesls Imperfecta, tipo 11 de Shields,
el cual ha sido localizado en el cromosoma
4q13-q21.
Estos datos proveen información acerca de las
mutaciones de los genes candidatos para ambas
condiciones , permitiendo así estudios sobre las
bases moleculares y bioqufmicas de estas
alteraciones.
Tomando en cuenta estos datos, un gen candidato
para la dentinogénesis imperfecta, Shields tipo 11
puede ser considerado un gen candidata para la
displasia dentina!, tipo 11 , esto indica que las
investigaciones posteriores deben basarse en la
similitud del fenotipo en la dentición primaria y
sus diferentes efectos en la dentición permanente.
-+ Una capa normal de dentina de manto y
*
Dentículos verdaderos.
Las alteraciones dentinarias ocurren
generalmente, dentro de esta serie de defectos
del desarrollo.14
Defectos dentinarios Inducidos:
Sistémicos
La Prematuridad, la parálisis cerebral, procesos
Infecciosos y endocrinos pueden llegar a producir
la aparición de líReas de desarrollo en la dentina ,
éstas generalmente son de poca importancia
clínica.
Déficit nutrlcionales
Complicaciones
La deficiencia de vitamina e (escorbuto}, vitamina
D (raquitismo), vitamina D y la hiparvitaminosis
D (02) pueden llegar a producir alteraciones
dentinarias importantes, por la disminución de la
absorción y circulación de niveles séricos de de
calcio y fósforo (Hipoparatiroidismo, Pseudohipoparatiroidismo y slndrome de Fancom)
-+ Maloclusiones.
Tetracicllnas
-+ Abscesos.
Estos medicamentos pueden llegar a unirse a la
matriz c;¡rgánica y mineral de la dentina, originando
un tejido coloreado, pero solo cuando está
asociado a tratamientos prolongados y dosis
elevadas. <2l
Una actualización en la nomenclatura de las
alteraciones que ocurren durante el desarrollo de
la dentina también podrla desarrollarse .5
Tratamiento
-+ Rehabilitación protésica.s
cj6)Ciínlca~al Dla
Higiene Bucal C~
Defectos de la dentina asociados a trastornos
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dentinarios. En este caso, los defectos dentinarios
no se le denomina dentinogénesis imperfecta .
-+ Hipofosfatasia.
-+ Osteogénesis imperfecta tipos 1, 111 , IV
(Dentinogénesis imperfecta tipo 1).
..... Sfndrome de De Tonl - Debré - Fanconi.
...,.. Osteodlstrofia hereditaria de Albrigth
(Pseudohiporatiroidismo ).
-+
Mucopolisacaridosis 111 (Síndrome de
Sanfillpo ).
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