síndrome de acortamiento de la musculatura isquiosural

CAPITULO 25
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA
MUSCULATURA ISQUIOSURAL
F. Santonja Medina e I. Martínez González-Moro
1.- CONCEPTO Y FRECUENCIA
El síndrome de acortamiento o retracción de la
musculatura isquiosural, es una entidad que se caracteriza por una disminución de la elasticidad de la
musculatura posterior del muslo cuya etiología es
discutida, pero generalmente desconocida, en la que
se objetiva clínicamente una menor flexibilidad, apareciendo en la infancia, presentando diferentes grados de manifestación clínica que posteriormente
ocasionará mayores o menores repercusiones sobre
pelvis (retroversión) y raquis (dorso curvo). Se baraja
también su relación con las lumbalgias crónicas,
espondilólisis y listesis y las hernias discales a nivel
lumbar.
Su frecuencia es mucho más alta de lo que se
sospecha, ya Bado5 encontró en su trabajo de 1.964
sobre aproximadamente 800 niños entre 6 y 18 años,
la existencia en torno al 25% de acortamientos entre
grado I y II. En nuestro estudio en la Universidad de
Murcia (86% > de 17 años) encontramos un 27,1 % de
acortamientos bilaterales y un 3,1 % de unilaterales19.
La denominación genérica que se le suele dar a
esta musculatura es la de isquiotibial2,3,5,6,8,11,12,13,18 y con
menos frecuencia se la nombra como isquiosural6. Para
nosotros la denominación correcta de esta
musculatura sería la segunda por englobar tanto a los
músculos que se insertan en la tibia (semitendinoso y
semimembranoso) como en el peroné (bíceps
femoral).
La etiología del acortamiento de la musculatura
isquiosural está en discusión . Para Bado6, se debe a
un defecto de crecimiento de grado variable, una
«miodisplasia», al igual que sucede para otros grupos
musculares en otras deformaciones, por lo que muy a
menudo presentan un carácter familiar y hereditario.
Bingham7 lo denomina «fibro distrofia muscular» o
«miofibrosis crónica».
Respecto a esta musculatura, podría suceder al
igual que en otras localizaciones, como en la fibrosis
glútea, en las que la pérdida de la capacidad elástica
muscular se deba a una infiltración fibrosa del músculo con modificación de las fibras musculares.
Mientras no se conozca la verdadera etiología, no son
correctas las denominaciones que la prejuzguen, como
en el caso de la «retracción» (disminución del volumen muscular) de Bado, disminución que no lo
hemos observado en nuestra población de adolescentes y adultos jóvenes con un cierto hábito deportivo
más o menos intenso y que presentaban un desarrollo
de la musculatura posterior del muslo aparentemente
normal, por lo que nos parece más acertado el denominarlo por su síntoma fundamental, es decir
«acortamiento o brevedad de los isquiosurales».
246
2.- RECUERDO ANATÓMICO
Los músculos posteriores del muslo, están compuestos por el semitendinoso, semimembranoso y el
bíceps femoral, se denominan como músculos
isquiotibiales12 (Netter18 incluye en esta denominación también a la porción isquiocondflea del aductor
mayor, posiblemente por su origen isquiático pero
olvidando que es un músculo monoarticular que
alcanza hasta el cóndilo femoral). Williams22 los
denomina como músculos de la corva.
El músculo semitendinoso (casi la mitad de su
longitud es tendinosa) y la porción larga del bíceps
femoral, se originan en la tuberosidad isquiática
(impresiones inferior y medial para el primero e
inferior, lateral y ligamento sacrotuberoso para el
segundo)por un tendón conjunto. El semimembranoso
nace mediante una membrana de las impresiones
superior y externa en la tuberosidad isquiática16,21,22.
Las inserciones se producen en: cara ántero-interna
de la tibia y formando parte de la pata de ganso
(semitendinoso), tubérculo pósteromedial de la tibia
(porción directa del semimembranoso) y en la cabeza
del peroné (bíceps femoral)18,21.
Todos estos músculos isquiosurales presentan
una inervación de la división tibial del nervio ciático
al ser músculos preaxiales. Sólo la porción corta del
bíceps femoral, que es postaxial, presenta inervación
por la división peronea común del nervio ciático18.
Estos músculos biarticulares son al mismo tiempo
flexores de la pierna y extensores de la cadera, y
cuando se alcanza el recorrido máximo de una articulación ocasiona la limitación de parte del máximo
recorrido de la otra18. También tienen un componente
rotador de la pierna, retándola externamente el bíceps
femoral e internamente el semitendinoso y
semimembranoso.
Sobre la pelvis son extensores actuando
sinérgicamente con el glúteo mayor fundamentalmente (también el mediano y menor). Es importante
mencionar su acción extensora, indirecta, sobre la
columna por las implicaciones que su retracción o
acortamiento pueden producir sobre el plano sagital
del raquis6.
Por la disposición posterior de este grupo muscular, cuando la pelvis se flexiona sobre el muslo
manteniéndose éste fijo (de pie), los puntos de
inserción de los músculos extensores de la pelvis se
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
alejarán progresivamente según aumente la flexión,
por lo que estos músculos sufren un estiramiento,
fundamentalmente los isquiosurales, por lo que limitan
el movimiento de flexión de la cadera. En efecto, la
flexión activa de la cadera con flexión de la rodilla
suele sobrepasar los 120°, pero al tensar esta
musculatura (extendiendo la rodilla) alcanza tan solo
los 90° de forma activa, obteniéndose pasivamente
algunos grados más12.
3.- EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA
Basados en los conocimientos anatómicos, la
exploración del acortamiento de la musculatura
posterior del muslo se valorará básicamente mediante
la flexión unilateral de la cadera con extensión de la
rodilla y posición neutra de la otra cadera y pelvis.
Existen diferentes test para su valoración, el primero descrito en la literatura, y también de forma más
prolija, es la medición de la distancia que se produce
entre los dedos de las manos y los pies al flexionar el
tronco hacia delante en bipedestación6,8,10,12,15,20. Se realiza
con las rodillas estiradas, invitando a que flexione
el tronco de forma progresiva (sin tirones) hasta
tocar o sobrepasar el suelo. Se mide en centímetros
la distancia que le falta o excede, pudiéndonos ayudar
de un dispositivo que porte una regla y con una
altura de unos 30 cm, sobre el que se sube el
individuo a explorar (Fig. 25.1 a y b).
El inconveniente que presenta este test es que en
él están implicados la flexibilidad de todas las estructuras situadas dorsalmemte, incluida la
musculatura isquiosural. El interés de este test, a
parte de obtener una medición grosera de la flexibilidad, es ver como se comporta el raquis ante la
flexión del tronco hacia delante, por si existiese una
limitación de la flexión de las coxofemorales (consecuentemente de la pelvis y raquis lumbar) y un
incremento de la cifosis6.
Otro test mucho más específico es el test del
poplíteo, que se realiza en decúbito supino invitando
a que flexione la cadera a 90° y pasivamente le
realizamos una extensión de la rodilla sobre el muslo.
Se mide el ángulo complementario o los grados que
faltan para la extensión completa de la rodilla11 a lo
que se considera como 0o 1. Bado6 clasifica sus resultados en tres grados aunque no indica los valores
angulares para definir a cada uno de ellos. Alter2, cifra
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
247
Fig. 25.1 a y b.- Test de flexión del tronco en bipedestación para medir la distancia entre las puntas de los dedos de la mano y el suelo.
En este caso es de (-) 2 cm. Obsérvese la disposición del raquis lumbar.
el límite de normalidad de la prueba cuando se
obtiene la extensión completa de la rodilla.
de una flexión de cadera y rodilla a 90° en decúbito
supino10.
El test de la flexión de la cadera con rodilla
extendida o signo de MAU6, también nos valora el
grado de acortamiento de la musculatura isquiosural.
Este test se realiza en decúbito supino elevando
(flexionando la cadera) lenta y progresivamente el
miembro inferior de un lado con el contralateral
apoyado sobre la camilla (cadera en posición neutra).
Se mide el recorrido articular (en grados) desde la
posición de partida hasta que la tirantez e incluso el
dolor de la porción posterior del muslo nos limiten el
movimiento (Fig. 25.2a).
Nosotros para valorar esta musculatura realizamos sistemáticamente el test de la flexión de cadera
con rodilla extendida (EPR), fijándonos bien que no
se produzca una basculación de la pelvis (retroversión)
como consecuencia de la tracción de la musculatura
posterior, lo cual se evidencia por el hundimiento de
las espinas iliacas ántero-superiores, la disminución
de la excavación lumbar y por la extensión de la
cadera contralateral19. Para la cuantificación nos
ayudamos de un goniómetro que diseñamos para tal
fin, deslizable sobre una barra paralela que adosamos
a la camilla, cuyo brazo es extensible. Este extremo
lo llevamos hasta el maleolo peroneal y el eje de giro
del goniómetro lo hacemos coincidir sobre el eje de
flexión de la cadera (o su prolongación). Flexionamos
ésta de forma progresiva y cuando llegamos al máximo de incursión articular sin compensaciones de la
pelvis, fijamos el brazo del goniómetro midiendo de
una forma bastante exacta el valor angular (Fig. 25.2b
y 29.47). También se puede realizar (en ocasiones lo
En la semiología de la exploración de la irritación
del nervio ciático, a esta maniobra se la denomina
maniobra de Lasegue como se considera en la actualidad8 y que otros autores la nombran como Elevación de la pierna recta, por lo que se las conoce por
sus iniciales EPR10 o SLR (Straight leg rising)3
aunque se busquen signos diferentes. El test del
poplíteo, es básicamente la maniobra de Lasegue
original que consistía en extender la rodilla partiendo
248
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
Fig. 25.2 a) Test de Elevación con la pierna recta (EPR) en un acortamiento de los isquiosurales de grado II (G-II). Se debe impedir la
flexión de la rodilla de ambos miembros y la basculación de la pelvis.
Fig. 25.2 b) Es aconsejable medir con la máxima exactitud este ángulo de flexión, nos podemos ayudar con un goniómetro adosado a la
camilla y con barra telescópica. Este joven presenta 45° de EPR.
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
249
Fig. 25.3 a) Medición del ángulo EPR mediante un goniómetro con brazos largos. Nos debemos asegurar que una rama queda totalmente
horizontal y que la otra sigue el eje longitudinal del fémur. Este chico tiene 65° (G-I).
hacemos) con un simple goniómetro de brazos largos, uno de los cuales sigue el eje de la pierna y el otro
se coloca horizontal, lo cual exige un mayor grado de
entrenamiento (Fig. 25.3 a y b).
En sedestación, invitamos a que realice una flexión
del tronco hacia delante con las rodillas extendidas y
los tobillos a 90° (aconsejable el apoyo de la planta
sobre un plano duro), midiendo la distancia existente
entre la punta de los dedos de la mano y la tangente
de la planta de los pies (Fig. 25.4 y 5). Asimismo,
observamos el comportamiento de la columna, por si
existiese una compensación con un incremento de la
cifosis o una marcada limitación en la flexión de la
pelvis.
Fig. 25.3 b) Detalle de medición del ángulo EPR por un sólo
explorador. Con nuestro codo presionamos sobre la rodilla impidiendo su flexión. Es aconsejable incluir una burbuja de nivel
al goniómetro para la horizontalidad.
La cuantificación del test poplíteo lo realizamos
con un goniómetro de brazos largos, cuyo centro lo
haremos coincidir con el eje de flexión de la rodilla.
El muslo se debe de mantener con una flexión de 90°,
por lo que exige la colaboración del explorado. Cada
mano del explorador fija un extremo del goniómetro
y la que sujeta la pierna es la que realiza su extensión
pasiva hasta que es limitada por la tirantez de los
músculos posteriores (Fig. 25.6). En este instante,
previa comprobación de la ausencia de retroversión
de la pelvis y/o modificación de la posición neutra de
la cadera contralateral, medimos el valor angular.
250
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
Fig. 25.4 Test de distancia dedos manos-pies en sedestación. Se mide la distancia existente entre la vertical de la planta de los pies y la
punta de los dedos de las manos. Obsérvese la compensación del raquis lumbar en cifosis lumbar.
Fig. 25.5 Gran acortamiento de la musculatura isquiosural con (-)40 cm. Existe una limitación de la flexión del tronco no pudiendo alcanzar
la verticalidad.
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
Fig. 25.6 Test poplíteo de 50° en un acortamiento G-IL El muslo
debe estar vertical y el otro miembro apoyado. Se aprecia dos
pequeños defectos frecuentes de este test, la incorrecta verticalidad
del muslo y una ligera elevación de la pierna contralateral.
251
Fig. 25.8 Imposibilidad de flexionar el tronco hacia delante en el
mismo paciente de la fig. 25.5. Este niño está en bipedestación y
realizando una flexión máxima del tronco hacia delante. El
ángulo de inclinación de S1 es tan sólo de 48° y al raquis lumbar
le faltan igualmente 48° (L-V=42°) para alcanzar la horizontal.
Existen otros signos para valorar esta musculatura
como el unir los puntos entre la E.I.A.S. y el vértice
del trocánter mayor en bipedestación y tras la máxima flexión anterior del tronco hacia delante, para
Bado6 lo normal es que la flexión del tronco sea
paralela al suelo y en caso de acortamiento permanecerá oblicua.
También podemos colocar al individuo en decúbito
prono con el tronco sobre una camilla alta para que
los pies no contacten con el suelo, los miembros
inferiores deben estar colgando cuidando que apoye
perfectamente la pelvis sobre la camilla y no se
invierta el raquis lumbar. En caso de acortamiento se
aprecia una flexión de la rodilla que no puede vencer
la fuerza de la gravedad (Fig. 25.7). Esta posición
tiene más interés para la cirugía, al ser la postura
adoptada para la intervención (tras dormir al paciente
no desaparece el acortamiento), y porque tras la
sección del tendón conjunto se produce una caída
automática de las piernas.
Fig. 25.7 En el acortamiento de la musculatura isquiosural existe
una imposibilidad de estirar las piernas. Posición empleada en
cirugía.
252
Fig. 25.9 Rx. lateral del raquis lumbo-sacro y pelvis en sedestación
tónica con la rodilla en flexión (Tónica-I). Presenta lordosis
lumbar de 27°, inclinación de la pelvis (P=51º) y del sacro (27°)
son valores normales.
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
Fig. 25.10 Rx. en sedestación pero con rodillas extendidas
(Tónica-II). Se produce una basculación muy marcada de la
pelvis en retroversión (P=17°), inversión del ángulo S1 (-18°),
disminución del ángulo de lordosis (L4-L5:16°), inclusión de las
vértebras lumbares en la cifosis (T9-L3: -24°) e inversión de la
apertura de los espacios discales lumbares.
Por último, se puede realizar a la inversa, paciente
en decúbito supino con las rodillas extendidas, realizamos una flexión de ambas caderas hasta alcanzar
los 90°. Cuando hay un acortamiento grave es imposible conseguirlo a pesar de la marcada basculación
de la pelvis y rectificación de la columna lumbar, a no
ser que se consiga mediante una notoria cifosis lumbar
(Fig. 29.49).
Sobre la valoración radiográfica del acortamiento de la musculatura isquiosural, no hay nada
escrito en los tratados clásicos de ortopedia o
radiología. Últimamente, se está hablando de algunas
proyecciones que indirectamente nos midan este
acortamiento. Nosotros comenzamos realizando una
proyección lateral del raquis sacro-lumbo-dorsal
Fig. 25.11 Rx. en sedestación asténica. La disposición es muy
similar a la Tónica-II, se aprecia el incremento de la cifosis y el nivel
tan bajo que alcanza. Perfilada la pelvis y el fémur, y remarcadas las
espinas iliacas. El ángulo lumbo-horizontal es de 123°.
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
(placa de 35x43) en máxima flexión del tronco hacia
delante en bipedestación (Fig. 25.8), para estudiar la
flexión del raquis lumbar y la basculacion de la pelvis
hacia delante. Después hemos pasado a realizar su
estudio en sedestación por considerar que podemos
analizar mejor las repercusiones sobre el raquis lumbar
y la pelvis.
Nuestro protocolo es realizar dos proyecciones en
sedestación tónica, con y sin las rodillas extendidas,
con muslos juntos (Fig. 25.10 y 11), con lo cual
comparamos el efecto de la retracción de esta
musculatura sobre el raquis lumbar (existencia o no
de inversión de la curvatura lumbar, inversión de la
apertura de los espacios discales lumbares), el ángulo
lumbo-sacro (disminución e incluso inversión), plataforma de S1 (horizontalización e incluso inversión
de su inclinación) y de la pelvis (marcada basculacion
en retroversión). Al igual que sirven para estudiar el
confluente lumbosacaro por si existiese una deformación vertebral (cuerpos, pedículos, etc.). También
realizamos otra proyección en sedestación asténica
con las rodillas flexionadas para estudiar la disposición habitual del raquis lumbar en esta postura (Fig.
25.11).
Hemos observado que en los casos que presentan
acortamiento grado II (G-II), radiográficamente se
aprecia una rectificación de la lordosis lumbar, restando frecuentemente una curva de radio muy corto
(L3 ó L4 de vértebra craneal) con un mínimo valor
angular (en torno a los 10°), incorporándose el resto
de las vértebras lumbares a la cifosis; los espacios
discales entre L1 a L4 se ven invertidos en una elevada
frecuencia de casos, por el contrario el espacio de L5S1 (promontorio) disminuye su valor angular pero su
inversión es mucho más infrecuente. Llama la atención la disposición verticalizada del sacro que incluso lo puede sobrepasar, por lo que la carilla superior
de S1 se horizontaliza e incluso puede sobrepasar la
horizontal (Fig. 25.10). Respecto al ángulo de inclinación de la pelvis, cuya referencia de normalidad
oscila sobre los 60° en bipedestación, al pasar a
sedestación existe una lógica tendencia a disminuir
su valor, resultando generalmente imposible su medición por la superposición de los muslos; pero llama
la atención la identificación del pubis por encima de
los fémures, en las proyecciones con las rodillas
estiradas, midiéndose valores muy próximos a cero e
incluso negativos (Fig. 25.10). Todos estos datos son
fruto de nuestra observación diaria desde que en el
año 89 iniciamos esta protocolización.
253
4.- REPERCUSIONES
El primero en descubrir la relación del acortamiento de la musculatura isquiosural con la cifosis
fue Lambrinudi en 193413 el cual encuentra que por la
tensión de los isquiosurales la pelvis disminuye su
amplitud de basculacion en flexión, lo que lleva a una
disminución de la flexión del tronco y a que desaparezca la acción «resorte» de esta musculatura lo que
ocasionaría que toda flexión del raquis producirá un
aumento de la presión sobre la parte anterior de los
cuerpos vertebrales facilitando la aparición de
herniaciones intraesponjosas. Bado6 demuestra claramente e insiste sobre la importancia de la limitación
de la flexión de la coxofemoral, la cual limita la de la
pelvis y ésta la de la columna sacrolumbar y lumbar,
por lo que se establecerán movimientos
compensadores (aumento de la movilidad del sector
dorso-lumbar) que al establecerse desde los primeros
años de la vida y mantenerse a lo largo del crecimiento dará lugar a una mayor amplitud de los movimientos compensatorios y a una modificación estructural
del raquis (Ley de Delpech) o dorso curvo. Bado unos
Fig. 25.12.- Paciente afecto de fibrosis glútea por lo que le
resulta imposible cruzarse de piernas.
254
años antes, en 19645 demuestra la relación estadística
con el dorso curvo, asegurando que todo dorso curvo
se debe a una «retracción» de esta musculatura,
aunque no todas las «retracciones» de isquiosurales
se acompañan de una hipercifosis (el 70%). A partir
de él, otros autores también lo relacionan con el dorso
curvo juvenil3,17 e incluso se cifra la limitación del
ángulo poplíteo en menos de 60° 3. Marnay14 indica la
asociación de la retracción de esta musculatura con la
retroversión pélvica.
La relación con la patología lumbosacra
(espondilólisis, espondilolistesis) se sospecha con
argumentos sólidos desde los estudios de Bado6, él cual
encuentra un 14% de asociación con el dorso curvo y,
por lo tanto, con el síndrome de «retracción» de la
musculatura isquiosural. También encontró que un
gran número de enfermos entre los 25 y 35 años, a los
que se les extirpó una hernia discal, siempre presentaron un síndrome de brevedad de los isquiosurales.
Presentando también relación con las lumbociáticas
antes o después de la operación por hernia discal.
Wirhed23 también menciona que el acortamiento
de esta musculatura limita la flexión de las
coxofemorales lo que se compensa con la columna
lumbar, produciendo con frecuencia problemas dorsales.
El aumento de la tensión en esta musculatura
incide de forma negativa sobre los problemas fémoropatelares, porque antagonizan la función del
cuadríceps y originan una mayor sobrecarga sobre
esta articulación11.
5.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe de realizar fundamentalmente con las
alteraciones de la musculatura agonista, es decir con
aquellos músculos pelvitrocantéreos extensores de la
cadera, como son fundamentalmente los glúteos.
Estos músculos son extensores de la cadera e indirectamente de la columna, pero al ser monoarticulares
no les influenciará la posición de la rodilla.
El principal síndrome con el que lo debemos
diferenciar es con la fibrosis glútea, que se caracteriza por una limitación de la flexión de la cadera,
independiente de la posición de la rodilla y de la
rotación, la cual dependerá del músculo (rotación
interna en el glúteo mayor) o del fascículo afecto,
acompañándose de una dificultad en la aducción de
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
las caderas cuando están afectadas las fibras superficiales o de la abducción en las fibras profundas16.
Al igual que sucede con el acortamiento de la
musculatura isquiosural, los portadores de fibrosis
glútea no podrán llegar con las manos al suelo sin
doblar las rodillas, quedando limitada la flexión de la
pelvis y de la columna sacro-lumbar, compensando
por lo tanto a expensas del raquis torácico o
tóracolumbar16, con mecanismo y efectos similares al
acortamiento isquiosural.
Además estos pacientes presentan una impotencia para sentarse o agacharse sin separar las rodillas,
notando una depresión musculocutánea por detrás
del relieve del trocánter mayor (Fig. 29.51 y 52). Otra
maniobra que podemos realizar es la flexión de
ambas caderas con el paciente en decúbito supino,
observando la basculación de la pelvis por la limitación de la flexión de la coxofemoral que se deberá a
la fibrosis glútea cuando se obtenga con la flexión de
las rodillas y a la musculatura isquiosural cuando se
produzca solo con las rodillas extendidas (Fig.
29.49)16.
Es fácil advertir la dificultad que tienen para
sentarse correctamente en los casos más acusados,
colocándose con los miembros inferiores en
hiperabducción. En los casos menos acusados, cuando están en sedestación le invitamos a que cruce una
pierna sobre la otra apreciándose una manifiesta
dificultad y limitación de este movimiento (Fig.
25.12) En la exploración destaca la limitación de la
flexión de la cadera tanto de forma activa como
pasiva (Fig. 25.13a,b y c), una imposibilidad para
aducir los miembros inferiores y una limitación de la
rotación externa fundamentalmente y en ocasiones
de la interna.
El estudio radiográfico de la pelvis nos puede
ayudar en el diagnóstico diferencial. Mesa16 describe
en el 100% de los pacientes afectos de fibrosis glútea,
imágenes densas o de esclerosis en diferentes puntos
de la pelvis. La imagen más característica presenta
una forma de «S» que está situada en la vecindad de
las articulaciones sacroiliacas y dice que se puede
corresponder con el contorno de la cortical externa de
la porción posterior del hueso iliaco, como consecuencia de la tracción crónica de las fibras musculares fibrosadas sobre el periostio, lo que ocasionaría su
osificación (Fig. 25.14). Respecto al extremo proximal
del fémur aprecia un incremento del ángulo cérvicocefálico (coxa valga) y una disminución del ángulo
de antetorsión femoral16 (Fig. 25.14).
S
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
Fig. 25.13 a) Limitación de la flexión de la cadera en un paciente
afecto de fibrosis glútea. Máxima flexión pasiva con 115°. Se
observa una leve depresión en la región glútea.
255
Fig. 25.13 b) Flexión activa que apenas alcanza los 100° en el
mismo paciente.
Fig. 25.13 c) En el acortamiento de la musculatura isquiosural, aunque sea muy importante como el de este joven (Fig. 25.5 y 8), no existe
limitación de la flexión de la cadera. Importante para la diferenciación con la fibrosis glútea.
256
VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR
cadera con rodilla extendida8. En nuestro estudio19
hemos bajado ligeramente el límite de normalidad,
estableciéndolo a partir de una flexión de la cadera de
80°.
Respecto a los métodos de valoración clínica,
apreciamos que el test de flexión progresiva de la
cadera, no es totalmente exacto por la basculación
pélvica en retroversión consecuente a la tracción de
la musculatura posterior, la cual es difícil de evitar si
buscamos el máximo estiramiento de los isquiosurales.
Para conseguirlo, precisaríamos de un dispositivo
que fije la pelvis en su posición de decúbito, lo que
nos parece que dificultaría su realización, sobre todo
en caso de evaluación de grandes poblaciones en
Salud Escolar y en los Centros de Medicina del
Deporte, donde el material es más bien escaso y la
demanda de reconocimientos muy alta. Hemos observado que cuando existe una inversión de la curvatura lumbar es fácil que, si no estamos muy atentos a
la pelvis y al muslo contralateral, nos pueda pasar
desapercibido un acortamiento importante de esta
musculatura por los mecanismos ya comentados.
Fig. 25.14 Detalle de una Rx. A-P de pelvis en un paciente afecto
de fibrosis glútea con típica imagen con "S" itálica.
También es posible encontrar alteraciones similares en el raquis lumbar y en la pelvis, a las observadas
en la retracción de la musculatura isquiosural, pero
que se evidencian en el estudio lateral del raquis
lumbosacro en sedestación con flexión de las rodillas
y muslos primero en abducción y después en
aducción16.
6.- COMENTARIOS
En el estudio de esta musculatura surgen una serie
de dudas, como son: límite de normalidad de la
flexión de la cadera con la rodilla en extensión;
protocolización de los test clínicos para la valoración
y sospecha de esta patología; establecimiento de los
límites en los grados de acortamiento y número de
grados; y por último, los sistemas complementarios
de cuantificación de su gravedad, así como de sus
repercusiones.
Hay pocos datos reflejados en la literatura sobre el
límite normal de flexión pasiva de la cadera, aunque
genéricamente se suele admitir los 90° de flexión de
Existe una falta de definición de los valores límites que establezcan los grados de gravedad de esta
patología. Nosotros hemos establecido para nuestro
estudio dos grados de gravedad: grado I (G-I), que es
el que presenta una flexión de la cadera entre los 65o75º que lo hemos encontrado entre el 16 al 19%, y
Grado II (G-II) cuando la flexión es inferior o igual a
60º, que nos representó entre el 4,7% al 6,2% (lado
derecho e izquierdo respectivamente). Respecto al
sexo los acortamientos se presentan con una proporción de 3,3/1 a favor del sexo masculino y todos los
casos de acortamientos graves los encontramos en el
sexo masculino19.
En el Test de la «distancia dedos-mano planta de
los pies» establecimos como límite de normalidad
entre -5 y +5 cm. Aunque consideramos que no es un
buen sistema para valorar a la musculatura isquiosural
por el mayor número de palancas afectas y por la
proporcionalidad entre los diferentes segmentos.
Estudiamos la existencia de la correlación estadística
entre éste test y el de flexión de cadera, encontrando
que el aumento en la amplitud de la flexión de la
cadera ocasiona valores de esta distancia más positivos, con una correlación r= 0,74 (53%)19, por lo que
no es un método ideal para medir el acortamiento de
esta musculatura (Fig. 29.50a y b).
Cuando estamos ante una retracción de esta
musculatura, si es leve o grado I, le indicaremos que
efectúe ejercicios de flexibilización de la musculatura
antes y después de su actividad deportiva, informan-
SÍNDROME DE ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL
dole al profesor de Educación Física del acortamiento que presenta, en lo que debe incidir y como debe
proteger el raquis lumbar para evitar su empeoramiento (nunca trabajar esta musculatura con ejercicios pasivos asistidos, en los que incidamos nuestro
esfuerzo sobre el raquis, incrementando la flexión de
la región lumbar). De entre los métodos de
estiramiento, recomendamos el de la Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva (FNP)2,23 o método de
contracción-relajación-estiramiento. Este método
consiste en una contracción intensa de los
isquiosurales, pero con tal oposición que no pueda
existir movimiento, lo que mantenemos durante unos
seis segundos (tensión muscular estática); después
debe relajarse durante 2-4 segundos y repetir el
estiramiento pasivo al máximo, manteniendo esta
posición durante 10 segundos; cada repetición precisa de 20 segundos para su correcta realización. Con
este método se obtendrán los mejores resultados23.
En el caso de retracciones graves (G-II) se recomendará que el tratamiento y seguimiento sea llevado por un rehabilitador y fisioterapeuta. Este último,
le enseñará los ejercicios de estiramiento de una
forma progresiva y siempre incidiendo sobre la flexión
de las coxofemorales pero nunca sobre el raquis
lumbar. Desde nuestro punto de vista, si después de
tres meses de tratamiento continuo y oportuno, no se
produce una mejoría se debe valorar la realización de
la sección de esta musculatura.
7.- RESUMEN
El síndrome de acortamiento o brevedad de la
musculatura isquiosural es de una gran frecuencia,
con especial afección por el sexo masculino, presentándose en él los casos graves.
Siempre deberemos incluir su detección en el
protocolo de exploración para los reconocimientos
escolares y deportivos, así como cuando consulten
por un problema del aparato locomotor, para descartar su acortamiento y evitar sus repercusiones sobre
otros segmentos.
La valoración se puede realizar mediante el test de
elevación de la cadera con la rodilla extendida (EPR)
y/o mediante el del poplíteo. En ambos deberemos de
cuidar que no se produzca la retroversión de la pelvis,
rectificación del raquis lumbar ni extensión de la
cadera contralateral.
Debemos huir de las estimaciones subjetivas e
intentar cuantificar nuestros resultados para una me-
257
jor estimación así como para el control de su evolución, por lo que siempre se debe de realizar con
goniómetros.
Es interesante el estudio radiográfico de las repercusiones de este acortamiento sobre el raquis lumbar,
dorso-lumbar, charnela lumbo-sacra y pelvis.
Una vez sospechado tras los reconocimientos
escolares o deportivos, los casos graves se deberán
remitir al especialista en rehabilitación para su tratamiento oportuno y si no mejorase deberá ser valorado
para cirugía.
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