Medical Benefits At a Glance You may not have all these benefits. Your benefits are determined by your collective bargaining agreement and your enrollment choices. If you have questions about your coverage or your specific benefits, contact your health fund at (855) 405-FUND. Gold Plus Blue Cross Blue Shield WHAT'S COVERED (effective 1/1/2017) WHAT YOU PAY—Network WHAT YOU PAY—Non-network $0 copay Not covered $20 50% Doctor on Demand (telemedicine) $15 Not covered Specialist (all care received during visit) $40 50% Mental Health/Substance Abuse $20 50% Chiropractic Services (12 visits per year) $20 Not covered Diabetes Education $0 Not covered Urgent Care Center $40 50% ER for Emergency $150 $150 ER for Routine Care 50% Not covered Ground Ambulance (2 trips per year) $150 $150 Inpatient Hospitalization $250 per day ($750 max per admission) 50% Skilled Nursing Facility (30 days per year) $250 per day ($750 max per admission; less any copay if immediately transferred) 50% Office Visits Preventive Care Primary Care Provider (includes all care received during visit) Emergency, Urgent Care, and Inpatient Services Outpatient Services Outpatient Surgery Physical and Occupational Therapy 60 visits per year, combined Speech Therapy 30 visits per year Infusion Medication and Chemotherapy $150 ambulatory surgical center $250 hospital $20 office or non-hospital facility $40 hospital outpatient $20 office or non-hospital facility $40 hospital outpatient $0 home 50% $20 office or infusion center 20% hospital outpatient (max of $200 per visit) Kidney Dialysis Radiation Therapy $0 home or dialysis center 20% hospital outpatient (max of $200 per visit) 20% More benefits on back Medical Gold Plus (continued) WHAT'S COVERED WHAT YOU PAY—Network WHAT YOU PAY—Non-network Lab and Imaging Services Laboratory Services and Radiology $20 office or non-hospital lab No extra copays when part of an office visit $80 hospital outpatient Diagnostic Imaging (CT, MRI, PET) 50% $150 office or non-hospital facility $250 hospital outpatient Other Care and Expenses Home Health Care Visit (30 visits per year) $10 50% Hospice Care $0 50% $0 Not covered 25% Not covered Podiatric Orthotics $500 max every 24 months Durable Medical Equipment Prescription Drug True Choice network excludes CVS and certain other chains and independents (non-preferred brand name drugs are not covered) Generic Preferred Brand Name Drugs On the formulary Specialty or Biosimilar Drugs $10 copay per prescription $30 copay per prescription Not covered 25% coinsurance ($50 max per prescription) Other Medical Deductible $0 Network Out-of-Pocket Spending Limit Once your cost sharing for network covered expenses reaches these limits, the Plan pays 100% for most of your covered network expenses for the rest of the year (see your SPD for expenses that don’t count). Medical $5,000 individual; $10,000 family Pharmacy $1,600 individual; $3,200 family (855) 405-FUND www.uhh.org This document is an easy-to-read summary and does not include all benefits. If you want more details about your benefits or want to find out which treatments/services require prior authorization, please refer to your Summary Plan Description (SPD) or call UNITE HERE HEALTH. Beneficios Médicos A simple vista Puede que usted no tenga todos estos beneficios. Sus beneficios son determinados por su acuerdo de negociación colectivo y sus elecciones de inscripción. Si tiene preguntas acerca de su cobertura o sus beneficios específicos, contacte a su fondo de salud al (855) 405-FUND. Gold Plus Blue Cross Blue Shield QUÉ TIENE COBERTURA (efectivo 1/1/2017) LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red $0 copago No tiene cobertura $20 50% Doctor on Demand (telemedicina) $15 No tiene cobertura Especialista (todos los cuidados recibidos durante la visita) $40 50% Salud Mental/Abuso de Sustancias $20 50% Servicios Quiroprácticos (12 visitas al año) $20 No tiene cobertura Educación Sobre la Diabetes $0 No tiene cobertura Visitas a la Clínica Cuidado Preventivo Médico de Atención Primaria (incluye todos los cuidados recibidos durante la visita) Emergencias, Centro de Urgencias y Servicios de Hospitalización Centro de Urgencias $40 50% Sala de Emergencias (ER) para Emergencias $150 $150 Sala de Emergencias (ER) para Atención Rutinaria 50% No tiene cobertura Ambulancia Terrestre (2 viajes al año) $150 $150 Hospitalización del Paciente $250 al día ($750 máximo por admisión) 50% Instalaciones de Enfermería Especializada (30 días al año) $250 al día ($750 máx por admisión; menos cualquier copago si es transferido inmediatamente) 50% Servicios Ambulatorios Cirugía Ambulatoria Terapia Física y Ocupacional 60 visitas al año, combinadas Terapia del Habla 30 visitas al año $150 centro quirúrgico ambulatorio $250 hospital $20 en clínica o Instalaciones no hospitalarias $40 paciente ambulatorio de hospital $20 en clínica o Instalaciones no hospitalarias $40 paciente ambulatorio de hospital $0 en el hogar Medicamento por Infusión y Quimioterapia 50% $20 en clínica o centro de infusión 20% paciente ambulatorio de hospital (máximo de $200 por visita) $0 en el hogar o centro de diálisis Diálisis del Riñón 20% paciente ambulatorio de hospital (máximo de $200 por visita) Radioterapia 20% Más beneficios en el reverso Médico Gold Plus (continuación) QUÉ TIENE COBERTURA LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red Servicios de Laboratorio e Imágenes $20 en clínica o laboratorio que no sea en el hospital Servicios de Laboratorio y Radiología No hay copagos adicionales cuando son parte de una visita a la clínica Diagnóstico por Imágenes (CT, MRI, PET) $80 paciente ambulatorio de hospital 50% $150 en clínica o instalaciones no hospitalarias $250 paciente ambulatorio de hospital Otro Tipo de Atención y Gastos Visita al Hogar para Cuidado de la Salud (30 visitas al año) $10 50% Cuidados Paliativos (Hospicio) $0 50% $0 No tiene cobertura 25% No tiene cobertura Ortopedia de Podiatría $500 máximo cada 24 meses Equipo Médico de uso a Largo Plazo Medicamentos con Receta La red True Choice excluye a CVS y algunas otras cadenas y farmacias independientes (los medicamentos de marca no preferidos no tienen cobertura) Genéricos Medicamentos de Marca Preferidos En el formulario Medicamentos Especializados y Biosimilares $10 copago por prescripción $30 copago por prescripción No tiene cobertura 25% coseguro ($50 máximo por prescripción ) Otros Deducible Médico $0 Límite de Gastos del Bolsillo Dentro de la Red Una vez el costo compartido de gastos con cobertura llega a estos límites, el plan paga el 100% de la mayoría de sus gastos con cobertura dentro de la red durante el resto del año (consulte su SPD para gastos que no cuentan). Médico $5,000 individual; $10,000 familia Farmacia $1,600 individual; $3,200 familia (855) 405-FUND www.uhh.org Este documento es un resumen fácil de leer y no incluye todos los beneficios. Si desea más detalles acerca de sus beneficios o si desea averiguar qué tratamientos/servicios requieren autorización previa, por favor consulte su Descripción Resumida del Plan (SPD) o llame a UNITE HERE HEALTH.