PARALISIS DEL TERCER PAR CRANEANO-1
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PARALISIS DEL TERCER PAR CRANEANO PAULA ALEJANDRA SERRANO URQUIJO SEMESTRE XI – 2010 UNIVERSIDAD EL BOSQUE DEFINICION PARESIA PARALISIS Pérdida TOTAL de la fuerza muscular Pérdida PARCIAL de la fuerza muscular Disminución de fuerza de un músculo, lo que produce un déficit del movimiento. La parálisis de un músculo oculomotor Disminución del movimiento del globo ocular en la dirección en la que actúa el músculo paralizado. CLINICA GENERAL DE LAS PARALISIS DIPLOPIA DESVIACION OCULAR ANATOMIA DEL TERCER PAR CRANEANO ANATOMIA DEL TERCER PAR CRANEANO ANATOMIA DEL TERCER PAR CRANEANO FUNCIONES DEL TERCER PAR CRANEANO FUNCIONES DEL TERCER PAR CRANEANO ETIOLOGIA DE LA PARALISIS DEL TERCER PAR • Infarto de la microvasculatura (20%): ▫ HTA, arteriosclerosis y diabetes mellitus, • Desmielinización. • Inflamación: sarcoidosis, vasculitis. • Tumor (10 – 15%): glioma, metastático, carcinomatosis meníngea o linfoma. • Aneurismas. • Hematoma sub o epidural. • Trauma (10 – 15%). CLINICA DE LA PARALISIS DEL TERCER PAR Ptosis palpebral Arreflexia pupilar y parálisis de acomodación Desviación del ojo hacia afuera y abajo EVOLUCION DE LA PARALISIS DEL TERCER PAR Recuperación completa o Parcial. • Diabética • Traumatismos • Inflamaciones. El período de recuperación suele ser de 1-2 meses8. Regeneración aberrante. Traumatismo o compresión. Aneurisma o tumor. No lesión isquémica. Axones regenerados inervan músculos equivocados. Elevación del párpado al intentar la aducción o la depresión. Aumento de desviación por contractura del antagonista. TRATAMIENTO DE LA PARALISIS DEL TERCER PAR CONSERVADOR Fase Aguda. Durante los primeros 6 meses – 1 año. Oclusión para la diplopia. Inyección de toxina botulínica en el recto lateral. QUIRURGICO Previo a la cirugía un control evolutivo de mínimo 6 meses sin cambios a la exploración motora. Objetivo: ortotropia en posición primaria de la mirada. Retroceso de l recto lateral y resección del recto medio: disminuye el efecto de la contractura del recto lateral y el recto medio actúa como cuerda de sujeción inelástica. Parálisis de la acomodación se debe tratar con corrección óptica para la visión próxima. CASO CLINICO Paciente femenina de 28 años quien ingresa con cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en cefalea hemicraneana derecha, pulsátil de intensidad 7/10, la cual progresivamente se generaliza hasta convertirse en global, a la cual se asocia a visión borrosa, dolor ocular derecho, nauseas, emesis en una ocasión y fotofobia. Además refiere que desde hace cuatro días presenta ptosis palpebral progresiva y diplopía. El día de la consulta refiere haber sentido sensación de halanazo “como si algo se me rompiera”, a lo cual se asocio cefalea de una intensidad diferente a la anteriormente presentada. ANTECEDENTES: CASO CLINICO • PATOLOGICOS: Dermatitis crónica, gastritis, refiere cuadro de migraña desde los 20 años. • FARMACOLOGICOS: niega. • QUIRURGICOS: niega. • TOXICO – ALERGICOS: 3cigarrillos al día por 12 años. • FAMILIARES: HTA (madre), Bronquitis crónica (padre), ACV? (abuela paterna), prolactinoma (hermano). • TRANSFUSIONES: niega. • HOSPITALIZACIONES: niega. EXAMEN FISICO • Paciente quien ingresa por sus propios medios, encontrandose los siguientes signos vitales: TA 169/96 FC: 70x´ FR: 18 x´. Paciente alerta, orientada en las tres esferas, lenguaje fluido y coherente, euprosexica, funciones mentales superiores conservadas. EXAMEN NEUROLOGICO • I y II par craneano sin alteraciones • III par craneano derecho: ptosis palpebral derecha, midriasis ipsilateral, diplopía al elevar el parpado, reflejo fotomotor directo y de acomodación ausente, reflejo consensual presente, desviación del ojo hacia afuera y abajo, sin movimientos oculares y disminución de la sensibilidad de la zona periorbitaria. Ojo derecho Ojo izquierdo EXAMEN NEUROLOGICO • III par izquierdo: reflejo fotomotor directo y de acomodación presente, reflejo consensual ausente, movimientos oculares conservados. EXAMEN NEUROLOGICO • Examen de pares IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, sin alteraciones. • Fuerza en miembros inferiores y superiores 4/5, reflejos ++/++++ en las cuatro extremidades, no dismetría, no adiadococinescia, no ataxia, sensibilidad superficial y profunda conservada, no signos meníngeos. Resto de examen físico dentro de límites normales. EVOLUCION • Se inicia tratamiento analgésico y antiemético con dipirona tramadol, acetaminofen y metoclopramida y deambulación asistida • Se solicita TAC de cr cráneo neo simple donde no se aprecian lesiones intra o extraaxiales. • Valorada por el servicio de neurología quienes consideran paciente quien cursa con cefalea con signos de alarma dados por presencia de déficit neurológico focal (parálisis del tercer par craneano); debe descartarse aneurisma de arteria comunicante posterior, por lo cual solicitan angiografía cerebral, y continúan con manejo sintomático del dolor, observación y solicitan valoración por neurocirugía. REPORTE DE PANANGIOGRAFIA CEREBRAL • 1. Se identifica aneurisma sacular de 12 x 6 mms localizado en la Arteria Comunicante Posterior derecha lesión única de cuello de 3 mms. • 2. No se identifican zonas de vasoespasmo. • 3. No se obseran lesiones hipervascularizadas ni desplazamientos de línea media. • 4. Adecuada configuración del polígono. • 5. No hay lesiones vasculares oclusivas. • 6. Territorio vascular de fosa posterior normal.
