DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR LA SOLICITUD DE PRIVILEGIOS (Estos documentos deben estar vigentes y serán sometidos en un periodo de 30 días a partir de la entrega y firma de su solicitud) Nombre del Solicitante: Fecha: Solicitud de Privilegios (Completada en todos los incisos) Póliza de Impericia Médica (Endoso a nombre de Manatí Medical Center) Información Demográfica Licencia de Narcóticos Federal (DEA) Privilegios Específicos según Especialidad Licencia de Narcóticos Estatal (ASSMCA) Privileges Certification (firmada por el solicitante) Certificado de Salud - original Una (1) foto 2 x 2 Certificación de Registro de Profesionales Diploma de Escuela de Medicina Certificación del Colegio de Médicos Cirujano Diploma de Internado Diploma de Residencia Récord de procedimientos en Residencia (si aplica) “Good Standing” – Verificación de Licencia www.orcps.salud.pr.gov (Original, endosado a Manatí Medical Center) CPR, ACLS, PALS, ATLS, NALS, BTLS Diploma de Fellowship (sub-especialidad) Licencia de PR de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de PR Certificación de Especialidad de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica Certificación de Sub-Especialidad de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica Certificado de Antecedentes Penales - original Certificados de Boards (si aplica) Varicela Evidencia de Educaciones Continuas Identificación con foto (Licencia de Conducir o Pasaporte) Currículum Vitae Evaluación Médica Evidencia de Vacunación: Influenza Hepatitis B Applicant’s Acknowledgment Acknowledgment Medicare & Champus (“Notice to Physicians”) Evaluación de Salud Mental Physician Attestation Certificación del National Provider Identification (NPI) Compromiso Para Evitar Abuso y Fraude Tres (3) cartas de recomendación: Compromiso Notificación Riesgo Médico-Legal (1) Médico de su misma especialidad (1) Jefe de su Residencia (1) Médico que lo recomiende Firma auditor: Declaración de Confidencialidad de Información Institucional Cuota de Facultad Médica $150.00 (cheque, efectivo o money order a nombre de: Facultad Médica MMC) Otros: