sustitución ureteral

SUSTITUCIÓN URETERAL
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Preparación intestinal: No se realiza
ningún tipo de preparación mecánica
intestinal. Únicamente:
-Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la cirugía.
-Ayuno de 8 horas previas a la in�
tervención.
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE ®) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gra�
dual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambula�
ción precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Previene
la infección urinaria y de la herida
quirúrgica al ser una cirugía contaminada.
-Tobramicina (TOBRADISTIN ®) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL®)
500 mg iv que se repiten a las 6
horas. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (RO�
CEFALIN®) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
•Decúbito supino con ligera hiper-ex�
tensión justo por encima del hueso
iliaco (laparotomía media).
•Decúbito lateral con la mesa flexiona�
da a nivel de la 12ª costilla. El hom�
bro y el tórax deben estar en ángulo
recto sobre la mesa. La cadera debe
permitirse que caiga hacia atrás en el
162
máximo grado razonable, colocando
un rodillo por debajo de ella (para
abordajes unilaterales) (Fig. 1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Sustitución colónica: (para casos bi�
laterales o sustituciones sólo del lado
izquierdo)
-Laparotomía media infra y su�
praumbilical (preferiblemente
para casos bilaterales).
-Incisión cutánea con bisturí de
hoja sobre la línea media. Se di�
seca el plano subcutáneo hasta
alcanzar la fascia de los rectos.
Apertura con bisturí de hoja de
la misma, para proseguir su aper�
tura con tijera de Mayo. Separa�
ción de las fibras musculares del
recto abdominal y apertura con
tijera de la grasa preperitoneal y
peritoneo, para acceder a la ca�
vidad abdominal.
-Movilización del colon descen�
dente, flexura esplénica y sigma
mediante incisión con bisturí
eléctrico o tijera de Mayo de la
línea de Toldt. Aislamiento de un
segmento de colon descendente
de aproximadamente 20-25 cm,
seguido de una anastomosis tér�
mino-terminal colónica (Fig. 2).
-La vejiga debe ser movilizada,
de acuerdo con la técnica de
psoas-hitch, al músculo psoas del
lado derecho. (Veáse cap. Traumatismo ureteral).
-Ambos uréteres se implantan
con una técnica de antirreflujo al
segmento colónico aislado, que
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUSTITUCIÓN URETERAL
Figura 1
Figura 2
163
obliga a la apertura del mismo
en su extremo más proximal y en
su zona media (Fig. 3). Ambas
anastomosis son cateterizadas
(catéteres mono J) y exterioriza�
dos a través de la pared vesical.
-Se suturan las ventanas abiertas
en el segmento colónico median�
te sutura continua en dos capas
de glicómero de monofilamento (BYO�
SIN®) de 3/0. El segmento coló�
nico se anastomosa a la vejiga
psoica creada, mediante suturas
interrumpidas de 4/0 de poligluconato (MAXON®). El segmento
se fija retroperitonealmente ad�
quiriendo una configuración en
forma de S. Previo al cierre se
coloca una cistostomía de 18F y
una sonda vesical. Se coloca un
drenaje de Jackson-Pratt en lecho
(Fig. 4).
•Sustitución ileal:
-Se inicia la incisión con hoja de
bisturí sobre el ángulo de la 12ª
costilla prolongándola en direc�
ción semioblicua hacia la línea
media. Una vez alcanzada la lí�
nea media, ésta debe llegar has�
ta el pubis (Fig. 1).
-Apertura del subcutáneo con
bisturí eléctrico e incisión de la
parte anterior del músculo dor�
sal ancho sobre la superficie de
la 12ª costilla. La apertura de ca�
vidad se prosigue en dirección
posterior, con sección del mús�
culo serrato menor posterior e
inferior y los músculos intercos�
tales. Se seccionan también el
músculo oblicuo externo, inter�
no y transverso abdominal. Se
accede a la cavidad peritoneal
y se secciona el recto anterior
164
del abdomen para rechazarlo de
forma medial. Se continúa con la
incisión por la línea media, hasta
alcanzar el pubis.
-La técnica para ambos lados es
similar; en el lado derecho el
colon ascendente y el ciego se
movilizan hacia dentro y hacia la
izquierda y en el lado izquierdo
el colon descendente y el sigma,
en ambos lados mediante inci�
sión de la línea blanca de Toldt.
Se crea una ventana en el me�
senterio del colon descendente
en el lado izquierdo y en el lado
derecho en el ciego, para pasar
el segmento ileal a través de él.
Esta maniobra permite retrope�
ritonizar el asa y alcanzar con fa�
cilidad la vejiga.
-Se selecciona un segmento de
25-35 cm de ileon con al menos
dos arcos vasculares mesentéri�
cos. Se aísla de forma similar a
como se describe en el conducto
ileal de Bricker. La longitud debe
ser mayor de la necesaria, ya que
lo que exceda podrá ser elimina�
do en el momento de la anasto�
mosis con la vejiga (Fig. 5).
-Se restablece la continuidad del
ileon mediante una anastomo�
sis estándar termino-terminal
en dos capas con glicómero de monofilamento (BYOSIN®) de 3-0 por
delante del segmento aislado o
mediante suturas automáticas
(GIA y TA) en forma de anasto�
mosis latero-lateral de forma si�
milar al conducto ileal. Se cierra
cualquier abertura mesénterica
para evitar hernias internas con
ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 ó
3/0. Se lava el segmento para eli�
minar el moco residual (Fig. 6).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUSTITUCIÓN URETERAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
165
-Se coloca el segmento en posi�
ción retroperitoneal y en direc�
ción isoperistáltica tras pasarlo a
través de la ventana mesentéri�
ca creada anteriormente (Fig. 7).
El uréter enfermo es resecado o
ligado según la patología.
-El extremo proximal del ileon se
sutura a la pelvis renal. La pel�
vis renal y el neouréter deben
tener el mismo calibre para su
anastomosis. Para ello se pue�
den espatular tanto el ileon (en
su borde antimesentérico) como
la pelvis.
-Si la pelvis renal es pequeña, se
anastomosa el ileon a la pelvis,
infundíbulo del cáliz inferior y
cáliz inferior. Para ello se abre la
pelvis en su cara lateral inferior y
se introduce una pinza de Randall
en el cáliz inferior. La incisión se
prolonga desde la pelvis al in�
fundíbulo y cáliz inferior sobre
la pinza introducida que actúa
como guía (Fig. 8). Los vasos san�
grantes del parénquima se su�
turan con puntos sueltos de 4/0
de ác. poliglicólico (DEXON®). Los
puntos sangrantes próximos a la
vía urinaria se controlaran con la
sutura de la anastomosis.
-La anastomosis se realiza con
sutura continua de poliglactin 910
(VICRYL®) de 2/0. La sutura se
inicia en el extremo espatulado
del ileon y el extremo más infe�
rior de la pelvis renal o del cáliz
inferior incluyendo parte de pa�
rénquima, si éste ha sido abier�
to. Mediante una sutura continua
se completa la cara posterior de
la anastomosis (Fig. 9).
-Antes de terminar la cara ante�
rior de la anastomosis se coloca
una nefrostomía y se intuba el
166
uréter (endoprotésis ureteral)
con la porción recta y tubular de
un drenaje de Jackson-Pratt o un
tubo siliconado de 22 ó 24F, que
posteriormente se exterioriza a
través de la pared vesical.
-Se abre la vejiga por su cara an�
terior y superior para tener acce�
so a la cara posterior. Se extirpa
un segmento completo de pared
vesical en la poción posterior.
Con unas pinzas se introduce
el asa ileal en la vejiga. Cual�
quier exceso de asa ileal debe
ser resecado en este momento
(Fig. 10). Una alternativa para
conseguir una sutura sin tensión,
si el asa ileal es corta, consiste
en hacer una vejiga psoica (Véa�
se cáp. Traumatismo ureteral).
-La anastomosis a vejiga se rea�
liza en dos planos; el plano se�
romuscular del ileon a la pared
posterior de la vejiga con puntos
discontinuos de poliglactin (VI�
CRYL®) de 2/0 y el plano mucoso
de ambas estructuras con pun�
tos discontinuos de 4/0 de ác.
poliglicólico (DEXON®) (Fig. 11A).
Para asegurar aún más la anasto�
mosis, se pueden dar algunos
puntos de refuerzo desde la se�
rosa vesical al plano seromuscu�
lar del asa intestinal, por detrás
de la anastomosis.
-Se cierra la pared vesical, en
dos capas; la mucosa con ác.
poliglicólico (DEXON®) de 4/0 y
la capa seromuscular con ác.
poliglicólico (DEXON®) de 2/0. Se
coloca un drenaje suprapúbico
(sonda de Foley) y una sonda
uretral (Fig. 11B).
-Se colocan dos drenajes de Jackson-Pratt próximo a cada una de
las anastomosis.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUSTITUCIÓN URETERAL
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Figura 10
Figura 11
167
-En el caso que se precisara sus�
tituir ambos uréteres, se debe
aislar un segmento ileal más lar�
go, que pueda ser llevado desde la pelvis renal izquierda a la
derecha y luego a la vejiga for�
mando una Y (Fig. 12A).
•Sustitución segmentaria (para seg�
mentos lesionados más cortos)
-El segmento intestinal que se
utiliza es de menor longitud.
Ello permite evitar en la mayo�
ría de los casos la necesidad de
movilizar el colon (Fig.12B). Con
la realización de una pequeña
ventana en el mesenterio coló�
nico para retroperitonizar el asa
aislada suele ser suficiente.
-La anastomosis proximal se rea�
liza a la pelvis renal o al uréter
proximal espatulado de forma
similar a lo descrito.
-Se realiza una conización del seg�
mento ileal sobre un catéter de
12F de forma similar a la deriva�
ción Indiana. Con unas pinzas de
Babcock en el borde antimesenté�
rico se coge el asa ileal sobrante.
Para su conificación y excisión
del tejido sobrante se utiliza ins�
trumentos de sutura automática
gastrointestinal (TA 55).
-El extremo más distal del asa
ileal se anastomosa a vejiga o al
uréter espatulado como previa�
mente ha sido descrito.
-La derivación urinaria se realiza
de forma similar a la descrita an�
teriormente.
168
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
•Lavados repetidos por los catéteres
con suero salino para evitar la obs�
trucción por moco. El tutor ureteral se
retira a los 10-12 días. El catéter supra�
púbico y uretral se mantienen 2 sema�
nas, retirándose tras la realización de
una cistografía previa.
•La nefrostomía se retirará a partir de
los 21 días postoperatorios siempre
y cuando no exista fuga anastomótica
por pielografía descendente, previo
cierre durante 48 horas. La evaluación
funcional se realiza mediante urografía
intravenosa.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
•Fístula urinaria: Debe mantenerse la
nefrostomía hasta que cese (evaluación
mediante pielografía descendente)
•Obstrucción del segmento: Suele de�
berse a edema, producción de moco
en exceso o a una angulación del asa.
La permanencia de la nefrostomía
suele resolverlos.
•Necrosis isquémica del asa: Requiere
reoperación inmediata.
•Desequilibrio electrolítico: Es raro si la
función renal es normal, porque el seg�
mento utilizado tiene poca longitud.
BIBLIOGRAFÍA
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Treatment for Traumatic Ureteral Injury. In
Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, MacAninch
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Publishing Ltd, 2005: 399-401.
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FF. Textbook of Operative Urology. WB
Saunders 1996: 360-364.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUSTITUCIÓN URETERAL
Figura 12 A y B
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