ciudad de baytown solicitud por correo de acta de nacimiento y de

CIUDAD DE BAYTOWN
SOLICITUD POR CORREO DE
ACTA DE NACIMIENTO Y DE DEFUNCIÓN
Teléfono: 281-420-6504, Ext: 8139; Fax: 281-420-5891
www.baytown.org
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA
Certificate No.
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SI SE ENVÍA POR CORREO, ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE. INCLUYA UNA FOTOCOPIA DE SU IDENTIFICACIÓN VÁLIDA CON
FOTO Y DECLARACIÓN JURADA CUANDO ENVÍA LA SOLICITUD. El cheque o giro postal debe ser pagadero a: City of Baytown
Certificados de Nacimiento
Tipo
Costo X
Certificado de Defunción
No. de copias = Total
Tipo
Costo X
Copia certificada 5x7
$23
Copia certificada (1 copia)
$21
Copia certificada, forma larga
$23
Copias adicionales
$4
No. de copias =
Total
Si desea envío con entrega expeditada,
incluya el sobre prepago
Total
Total
INFORMACIÓN DEL ACTA DE NACIMIENTO O DEFUNCIÓN
Apellido
Nombre completo de la
persona en el acta
Nombre
Segundo Nombre
Fecha de
Nacimiento/Defunción
Mes
Día
Ciudad o Pueblo
Condado
Estado
Nombre completo del
Progenitor 1
Nombre
Segundo Nombre
Nombre/Apellido de soltera
Nombre completo del
Progenitor 2
Nombre
Segundo Nombre
Nombre/Apellido de soltera
Lugar de Nacimiento/Defunción
Año
Sexo
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Dirección postal completa
Correo electrónico
Teléfono
Nombre del solicitante
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Motivo para obtener el acta:
Relación con la persona mencionada antes
Autorizo el envío por correo a la dirección que aparece abajo. He verificado que la dirección de abajo recibirá mi pedido.
Nombre de la persona que recibe las copias, si no es el solicitante
Dirección para enviar las copias, si no es la del solicitante
Ciudad
Estado
Código postal
ADVERTENCIA: FALSIFICAR INFORMACIÓN EN ESTE DOCUMENTO ES UN DELITO MAYOR. LA PENA POR REALIZAR CON PLENO
CONOCIMIENTO UNA DECLARACIÓN FALSA EN ESTA FORMA O FIRMAR UNA FORMA QUE CONTIENE UNA DECLARACIÓN FALSA VA DE
DOS A DIEZ AÑOS DE CÁRCEL Y UNA MULTA DE HASTA $10,000. (CAPÍTULO 195, SEC. 195.003 DEL CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD)
Su firma
Fecha de solicitud
LAS SOLICITUDES SIN LA FIRMA DEL SOLICITANTE NO SERÁN PROCESADAS.
ENVÍE POR CORREO ESTA SOLICITUD, EL PAGO, LA DECLARACIÓN JURADA Y UNA FOTOCOPIA DE SU IDENTIFICACIÓN VÁLIDA CON FOTO A:
City of Baytown
City Clerk's Office, Vital Statistics
P.O. Box 424
Baytown, TX 77522-0424
(LAS SOLICITUDES SIN IDENTIFICACIÓN CON FOTO Y LA DECLARACIÓN JURADA ADJUNTA NO SERÁN PROCESADAS)
Rev. 09/2015
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Se deja esta página en blanco para asegurarse de que la declaración jurada certificada (VS-142.3(A))
no quede impresa en el reverso de la solicitud (VS-142.3).
CONSTANCIA DE IDENTIFICACIÓN NOTARIADA
PARTE I. INGRESE EL NOMBRE, LA FECHA Y EL LUGAR DE NACIMIENTO O DEFUNCIÓN, Y LOS NOMBRES DE LOS
PROGENITORES COMO FIGURA LA INFORMACIÓN EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO O DEFUNCIÓN
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA EN EL ACTA
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA EN EL ACTA
LUGAR DE NACIMIENTO/DEFUNCIÓN (Ciudad o Condado)
LUGAR DE NACIMIENTO/DEFUNCIÓN (Ciudad o Condado)
NOMBRE COMPLETO DEL PROGENITOR 1
NOMBRE COMPLETO DEL PROGENITOR 2
PARTE II. INGRESE LA RELACIÓN CON LA PERSONA EN EL ACTA Y EL TIPO DE IDENTIFICACIÓN UTILIZADA
NOMBRE Y RELACIÓN CON LA PERSONA DEL ACTA
TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN ACEPTADA AL SER NOTARIADA
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO PERSONAL
PARTE III. ESTA SECCIÓN DEBE SER FIRMADA ANTE UN NOTARIO PÚBLICO.
ESTADO DE
CONDADO DE
Compareció ante mí
(Nombre)
que en la actualidad reside en
(Domicilio)
(Ciudad)
(Estado)
cuya relación con la persona nombrada en la Parte I es
y quien afirma y declara bajo juramento que el
(Relación)
contenido de esta declaración jurada es verdadero y correcto.
Firma
Jurado y suscrito ante mí este día
de
de
.
Firma del notario público
El cargo vence
Nombre mecanografiado o en letra de molde
(Sello)
Dirección
Ciudad, Estado y Código Postal
ADVERTENCIA: FALSIFICAR INFORMACIÓN EN ESTE DOCUMENTO ES UN DELITO MAYOR. LA PENA POR REALIZAR CON PLENO CONOCIMIENTO
UNA DECLARACIÓN FALSA EN ESTA FORMA O FIRMAR UNA FORMA QUE CONTIENE UNA DECLARACIÓN FALSA VA DE DOS A DIEZ AÑOS DE
CÁRCEL Y UNA MULTA DE HASTA $10,000. (CAPÍTULO 195, SEC. 195.003 DEL CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD)
ENVÍE POR CORREO ESTA DECLARACIÓN JURADA, LA SOLICITUD, EL PAGO Y UNA FOTOCOPIA DE SU IDENTIFICACIÓN VÁLIDA CON FOTO A:
City of Baytown
City Clerk's Office, Vital Statistics
P.O. Box 424
Baytown, TX 77522-0424
(LAS SOLICITUDES SIN LA DECLARACIÓN JURADA Y LA IDENTIFICACIÓN CON FOTO NO SERÁN PROCESADAS)
Rev. 09/2015
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